鄔叔兵,周雯,蔣光輝,陶文強,陳海龍

1.南昌市第一醫(yī)院,江西 南昌 330008; 2.南昌大學第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006

膿毒癥是臨床常見危重癥,會導致多臟器功能障礙,其中胃腸道是最易受損的器官之一,急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)發(fā)生率高達95.7%[1-3]。AGI發(fā)生時,容易導致胃腸道缺血、缺氧,黏膜水腫、潰瘍形成,大量炎癥介質滲出并隨血流侵入各組織器官,上述病理過程是促發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的主要環(huán)節(jié)[4]?，F(xiàn)有研究表明,AGI是影響危重癥患者預后的獨立危險因素[5-6],有效治療AGI是減少膿毒癥患者病死率的關鍵因素之一,治療關鍵在于有效控制胃腸道的炎癥反應及滲出。運用中醫(yī)理論與西醫(yī)科學診療方法相結合是臨床治療膿毒癥、減少患者MODS的發(fā)生、提高患者預后的有效途徑之一[7]。近年來,臨床多采用大黃鼻飼促進胃腸道功能恢復,主要作用機制包括降低促炎因子水平、改善腸道屏障功能等[8],其作用發(fā)揮依賴于胃腸道蠕動功能,由于炎癥反應及水腫大部分患者存在蠕動功能障礙,導致藥物作用效果時間延長及效果偏差[9-10]。

芒硝屬硫酸鹽類礦物質,經(jīng)加工精制而成的結晶體,主要含水硫酸鈉。有研究發(fā)現(xiàn),芒硝外敷可以吸收腹腔積液,改善局部微循環(huán),減輕胃腸道水腫,刺激其蠕動[11]?；诖?本研究擬給予大黃鼻飼聯(lián)合芒硝外敷,觀察其在膿毒癥AGI患者中的臨床療效,以探索膿毒癥AGI治療的新模式,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2022年12月在南昌市第一醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)住院的95例膿毒癥AGI患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組32例、觀察A組30例和觀察B組33例。3組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南昌市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(KY2023023)

表1 3組急性胃腸損傷患者一般資料比較

1.2 病例納入標準(1)符合膿毒癥3.0診斷標準[12];(2)符合AGI診斷標準[13];(3)年齡≥18歲;(4)患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準(1)對大黃、芒硝過敏的患者;(2)妊娠或哺乳期女性;(3)有基礎胃腸道疾病或手術史的患者,短期內不能行腸內營養(yǎng)的患者;(4)惡性腫瘤患者;(5)非膿毒癥并發(fā)胃腸功能障礙的患者。

1.4 治療方法對照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療,包括病因治療、抗感染、液體復蘇、抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、對癥支持等。觀察A組在對照組治療基礎上聯(lián)合大黃鼻飼,參照《中華人民共和國藥典》推薦的大黃劑量3～15 g·d-1,給予每天10 g大黃鼻飼,用法如下:取大黃粉5 g浸泡于50 mL溫開水中15 min,定時攪拌均勻,取濾液鼻飼入胃管中,每 12 h 鼻飼1次。觀察B組在觀察A組治療的基礎上聯(lián)合芒硝外敷,具體用法:采用芒硝500 g,碾碎裝入雙層紗布袋內,平敷于肚臍處,待紗布袋潮濕后及時更換,每日更換2～3次。若患者超過3 d未排便,給予開塞露灌腸通便。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般情況比較3組患者腸鳴音恢復時間、首次排便時間、ICU住院時間及28 d病死率。

1.5.2 胃腸功能恢復情況參照歐洲危重病醫(yī)學會關于AGI的定義和處理指南評估患者進入ICU 24 h內及經(jīng)治療7 d后的AGI分級情況:Ⅰ級:有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風險情況;Ⅱ級:有胃腸功能不全癥狀,胃腸道的消化吸收不能滿足人體生理需求;Ⅲ級:胃腸功能衰竭,盡管采取治療措施,全身情況不能得到改善;Ⅳ級:胃腸功能衰竭已經(jīng)影響其他臟器的功能,并可成為直接危及生命的因素,出現(xiàn)MODS。

1.5.3 臨床指標比較3組患者治療前后腹內壓、急性生理學及慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、前白蛋白水平變化情況。腹內壓一般采用膀胱測壓法來評估,方法如下:患者平臥,排空膀胱,經(jīng)導尿管連接一根引流管,經(jīng)尿管注大約50～100 mL無菌鹽水入膀胱內,以恥骨聯(lián)合處為調零平面,測得水柱高度,即為腹內壓測量值。APACHEⅡ評分是臨床上最常用、最具權威的重癥患者病情評價系統(tǒng),主要由年齡評分、慢性健康狀況評分、急性生理學評分組成,三項之和評估患者病情及病死率,最低值為0分,最高值為71分,評分越高,病情越重,病死率越高。

2 結果

2.1 3組急性胃腸損傷患者治療前后AGI分級比較治療后觀察A組和觀察B組AGI 分級I級例數(shù)多于本組治療前及對照組治療前,且治療后觀察B組I級例數(shù)多于觀察A組(P<0.05),見表2。

表2 3組急性胃腸損傷患者治療前后AGI分級比較 例

2.2 3組急性胃腸損傷患者治療前后臨床指標比較3組患者治療后腹內壓、APACHEⅡ評分低于本組治療前,前白蛋白水平高于本組治療前,且治療后各組間比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組急性胃腸損傷患者治療前后臨床指標比較

2.3 3組急性胃腸損傷患者胃腸功能恢復指標比較觀察A組和觀察B組腸鳴音恢復時間及首次排便時間短于對照組,觀察B組短于觀察A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),3組患者ICU住院時間、28 d病死率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 3組急性胃腸損傷患者胃腸功能恢復指標比較

3 討論

膿毒癥是由于各種感染引起機體反應失調而致器官功能障礙的綜合征[14]。患者由于機體的炎癥反應系統(tǒng)被激活,并釋放多種炎癥因子,導致毛細血管滲漏、血管舒縮功能障礙、液體滲出等使全身血流重新分布,血液會優(yōu)先供給腦、心、肺等重要器官,致使胃腸道血流減少,而使組織缺血缺氧,能量不足,血栓形成,分泌減少,甚至會造成腸道黏膜破裂,腸道屏障功能受損[15]。因此,膿毒癥AGI已成為ICU中最常見的并發(fā)癥之一,也是加重和誘發(fā)MODS的重要因素[16-17]。盡管西醫(yī)采取抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、抗感染、改善微循環(huán)等干預措施,但療效欠佳,胃腸功能恢復差且全身情況難以改善。AGI常伴有腸黏膜通透性增加,不僅可引起腸道菌群失調,使腸內細菌及內毒素移位[18-19],而且可導致大量炎癥因子入血,加重膿毒癥,最終誘發(fā)多臟器功能不全和休克,已成為直接危及生命的因素之一[20]。

大黃、芒硝為我國傳統(tǒng)中藥,在外治法的運用中具有效果顯著、不良反應少等優(yōu)點[21]。以往大多數(shù)臨床研究中針對膿毒血癥AGI的中醫(yī)治療時僅應用大黃或芒硝中的一種進行治療,只有個別小樣本量聯(lián)合對照研究,對結論的真實性和可靠性存在一定局限性[22-23]。本研究通過探究大黃、芒硝聯(lián)合應用治療膿毒癥AGI的療效,制定中醫(yī)聯(lián)合治療方案,以期為此類患者的中醫(yī)藥治療提供更客觀依據(jù)。孟祥睿等[24]研究表明,大黃、芒硝等中藥灌腸對膿毒癥胃腸功能具有保護作用,胃腸功能障礙評分明顯改善,與本研究結果一致。原因可能為大黃通過抑制花生四烯酸的代謝,從而抑制炎性物質的合成,還能通過促進胃黏膜前列腺素的增加,有效降低胃液酸度,促進胃黏膜以及腸胃功能恢復正常[11],但是對于臨床上AGI分級高的患者鼻飼、灌腸并不能縮短住院時間和病死率的下降[25]。芒硝具有瀉下攻積、導滯通便、逐瘀通經(jīng)的功效[26]。有研究表明[27],芒硝敷臍治療危重病胃腸功能障礙患者可抑制炎癥反應、促進腸道水腫的清除,減輕腸麻痹,增加胃腸血流。故臨床上普遍使用芒硝外敷治療膿毒血癥引起的胃腸功能紊亂。本研究結果顯示,觀察B組腹內壓較對照組及觀察A組明顯降低,說明大黃、芒硝聯(lián)合使用可減輕腹脹程度,促進腸道蠕動,為加快早期腸內營養(yǎng)提供有利條件[28]。

APACHEⅡ評分在臨床上常用于病情嚴重度及預后的評估,在ICU被廣泛用于膿毒癥患者的病情評估,可以很好地預測患者預后[29]。本研究結果顯示,觀察B組APACHEⅡ評分低于本組治療前及對照組治療后,表明大黃鼻飼聯(lián)合芒硝外敷用于膿毒癥AGI患者療效確切,能促進胃腸功能恢復,降低MODS的發(fā)生率,與溫國棟研究結果一致[30]。前白蛋白是一種急性負時相反應蛋白[31],在機體應激反應、壞死物質清除、組織修補等過程中扮演著重要角色,并且在疾病的診斷、危險分層、預后評估等方面具有重要作用,其數(shù)值越低,提示病情越重[32-33]。前白蛋白由肝臟合成,且半衰期較短,僅1.9 d,因此可作為病情初期的靈敏指標[34]。在本研究中,3組患者入ICU 24 h內前白蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而治療后觀察B組與對照組、觀察A組比較前白蛋白升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明大黃聯(lián)合芒硝在一定程度上更能夠在早期使膿毒癥患者病情得到改善。

胃腸功能改善的指標首次排便及腸鳴音恢復時間[35- 36],本研究顯示,3組患者中,觀察B組的首次排便時間中位數(shù)是25 h,較對照組、觀察A組明顯縮短,原因可能與芒硝能改善胃腸黏膜微循環(huán),及時清除胃腸道內炎性物質,刺激胃腸蠕動,促進胃腸道功能恢復有關,與楊翠華等研究結果一致[37]。

綜上,大黃聯(lián)合芒硝治療膿毒癥患者AGI,可降低患者腹內壓,減輕腹脹程度,促進腸道蠕動,從而加快胃腸功能恢復,并可改善患者腸內營養(yǎng)狀況。但是,膿毒癥可導致多器官功能障礙,需要集束化治療綜合分析,并且此研究樣本量偏少,這也是本研究尚存在的局限性,今后,需進一步多中心、大樣本、隨機對照研究來驗證其療效。