張雪,李越,劉勝貴,王功國

日照市中醫(yī)醫(yī)院,山東 日照 276800

股骨頸骨折是髖部骨折中最常見的骨折,所占比例約為51.97%[1-2]。在股骨頸骨折的治療中,對(duì)于年齡大于65歲老年患者,多采用半髖或者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),臨床預(yù)后相對(duì)滿意,但對(duì)于青壯年及較小移位的中老年患者,采取關(guān)節(jié)置換術(shù)不是最優(yōu)選擇,目前主要采取切開或者閉合復(fù)位內(nèi)固定。Meta分析及相關(guān)文獻(xiàn)顯示,在青壯年中,股骨頸骨折再手術(shù)率約為18%,股骨頭壞死率約為10%～30%,骨不連發(fā)生率約為4%～46%[3-5]。如何在手術(shù)治療的同時(shí),更好地促進(jìn)骨折愈合、降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生、改善生活質(zhì)量成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。中藥在股骨頸骨折的治療中有很大優(yōu)勢,但也存在患者依從性較差、難以長期服用等問題。筆者采用補(bǔ)腎壯骨膏方治療肝腎虧虛型股骨頸骨折,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2020年5月在日照市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療的46例肝腎虧虛型股骨頸骨折患者(AO分型為31-B)為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組各23例。兩組患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、損傷機(jī)制等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組股骨頸骨折患者一般資料比較 例

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)具有明確外傷史,經(jīng)X線及CT檢查確診為股骨頸骨折;(2)符合《厲人股骨頸骨折診治指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]股骨頸骨折肝腎虧虛證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:筋骨未堅(jiān),髖部隱痛,腰膝酸痛、肢體萎軟可伴有頭暈、畏寒等,次癥:神疲乏力,少氣懶言,舌淡,苔薄,脈細(xì);(4)簽署知情同意書,能夠按時(shí)隨訪。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)存在精神疾病史、風(fēng)濕性疾病史、類風(fēng)濕疾病史;(2)病理性、陳舊性骨折;(3)嚴(yán)重心肺功能障礙者。

1.4 治療方法兩組患者入院后排除手術(shù)禁忌證,在腰麻或全麻下行股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后,給予適度牽引下外展外旋,并逐步內(nèi)收內(nèi)旋,復(fù)位股骨頸骨折,對(duì)于難復(fù)性骨折,采用克氏針撬撥,透視后復(fù)位良好(陽性支撐、外翻、側(cè)位160～180°),以股骨小轉(zhuǎn)子為參考點(diǎn),以120～130°采用倒三角平行穿入三枚空心加壓螺釘固定,再次透視位置良好后完成手術(shù)操作。術(shù)后取平臥位,麻醉過后即刻進(jìn)行股四頭肌等張收縮、功能鍛煉,應(yīng)用抗凝血藥物預(yù)防血栓。依據(jù)中醫(yī)骨折三期辨證,術(shù)后1～2周給予以桃紅四物湯為代表活血化瘀方劑,3～4周給予舒筋接骨湯為代表的和營止痛、接骨續(xù)筋方劑。

1.4.1 對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月后給予仙靈骨葆膠囊(貴州同濟(jì)堂制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào):國藥準(zhǔn)字Z20035337),口服,每次3粒,每日2次,4周為1個(gè)療程,共服用2個(gè)療程。

1.4.2 治療組術(shù)后1個(gè)月后給予補(bǔ)腎壯骨膏方,具體藥物組成:熟地黃120 g,炒山藥120 g,酒茱萸120 g,茯苓90 g,澤瀉60 g,牡丹皮60 g,黨參120 g,炒白術(shù)90 g,炙甘草60 g,炒白芍120 g,川芎120 g,炙黃芪120 g,肉桂60 g,鹿角膠60 g,枸杞子90 g,杜仲120 g,菟絲子120 g,狗脊120 g,續(xù)斷120 g,骨碎補(bǔ)120 g,柴胡90 g,桂枝90 g,谷芽120 g,附子90 g,雞血藤90 g,煅自然銅50 g,獨(dú)活120 g,羌活120 g,煅龍骨90 g,煅牡蠣90 g,冰糖300 g,蜂蜜454 g,黃酒470 mL,阿膠200 g(糖尿病患者,去冰糖、蜂蜜,加木糖醇125 g)。以上藥物經(jīng)浸泡、煎煮、濃縮、收膏等程序制成膏劑,由日照市中醫(yī)醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備,符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。每次20 g,每日2次,溫水沖服。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 骨折愈合時(shí)間記錄兩組患者骨折愈合時(shí)間。

1.5.2 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分,總分為100分,其中疼痛程度為44分、功能改善為47分、畸形為4分、活動(dòng)范圍為5分,90～100分為優(yōu)良,80～89分為良好,70～79分為尚可,<70分為差。

1.5.3 視覺模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評(píng)分比較兩組患者治療前后疼痛程度評(píng)分變化情況,總分為10分,輕度疼痛為0～<3分,中度疼痛為3～<7分,重度疼痛為7～10分。

1.5.4 生活質(zhì)量評(píng)分依據(jù)健康調(diào)查簡表生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分,主要對(duì)軀體健康總測量(hysical Component Summary,PCS)、心理健康總測量(Mental Component Summary,MCS)進(jìn)行評(píng)定,分值越高表明生活質(zhì)量越高。

1.5.5 中醫(yī)證候積分對(duì)兩組患者治療前后筋骨未堅(jiān)、髖部隱痛、腰膝酸疼等主癥及神疲乏力、少氣懶言等次癥按照病情程度分別計(jì)0分、2分、4分、6分。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定療效評(píng)定方法,根據(jù)中醫(yī)證候積分量表,計(jì)算治療前后中醫(yī)證候積分,采用尼莫地平法證候改善指數(shù)評(píng)定臨床療效。治愈:證候改善指數(shù)>95%;顯效:證候改善指數(shù)為70%～<95%;有效:證候改善指數(shù)30%～<70%;無效:證候改善指數(shù)<30%。

證候改善指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

顯效率=(治愈+顯效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組股骨頸骨折患者骨折愈合時(shí)間比較治療組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組股骨頸骨折患者骨折愈合時(shí)間比較 周)

2.2 兩組股骨頸骨折患者術(shù)后Harris評(píng)分比較術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月治療組Harris評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組股骨頸骨折患者術(shù)后Harris評(píng)分比較 M(Q25,Q75)

2.3 兩組股骨頸骨折患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組股骨頸骨折患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 兩組股骨頸骨折患者臨床療效比較治療組顯效率為82.61%,對(duì)照組顯效率為56.52%,兩組患者顯效率比較,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組股骨頸骨折患者臨床療效比較 例

2.5 兩組股骨頸骨折患者術(shù)后VAS評(píng)分比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分低于本組手術(shù)前,且治療組低于對(duì)照組,治療組術(shù)后12個(gè)月評(píng)分低于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05),見表6。

表6 兩組股骨頸骨折患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 分)

2.6 兩組股骨頸骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較治療組在術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,且治療組術(shù)后12個(gè)月PCS評(píng)分高于術(shù)后6個(gè)月,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組股骨頸骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分)

2.7 兩組股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥比較治療組出現(xiàn)2例股骨頭壞死,對(duì)照組出現(xiàn)5例股骨頭壞死,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);安全性方面,治療組有2例患者在服用膏方第13天、第19天時(shí)出現(xiàn)惡心不適,停藥1 d后癥狀消失,繼續(xù)服用未見上述癥狀發(fā)生,未對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生明顯影響,繼續(xù)列入觀察病例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

經(jīng)皮空心加壓螺釘治療股骨頸骨折主要針對(duì)青壯年及較小移位的中老年股骨頸骨折。青壯年股骨頸骨折不同于老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折,其發(fā)病率低,但青壯年是社會(huì)活動(dòng)的主要參與者,參與度及功能要求高。雖然內(nèi)固定術(shù)與保守治療都能在一定程度上實(shí)現(xiàn)保留功能的愿望,但保守治療弊端多且并發(fā)癥嚴(yán)重,多數(shù)都需要行手術(shù)治療,在手術(shù)治療方式的選擇方面切開與閉合各有利弊,但總體傾向于閉合復(fù)位[8-9]。閉合復(fù)位可以減少開放復(fù)位所帶來的較大創(chuàng)傷,同時(shí)保護(hù)了股骨頭殘存的血液供應(yīng)[10]。采用三枚半螺紋松質(zhì)骨空心釘,可產(chǎn)生骨折端加壓,三維立體框架結(jié)構(gòu)增加了角穩(wěn)定性,螺釘中空結(jié)構(gòu)以及克氏針拔出過程有利于減輕骨折所致的骨內(nèi)高壓狀態(tài)[11]。在股骨頸骨折治療的眾多方式中,無論是閉合還是切開復(fù)位,最終目的都是為了保護(hù)股骨頭脆弱的血液供應(yīng),促進(jìn)骨愈合,避免后期股骨頭壞死的發(fā)生。在股骨頭血液供應(yīng)中,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支是其主要供應(yīng)血管[12],骨折后完全斷裂的血管無法再次修補(bǔ),側(cè)支循環(huán)的建立不完善甚至缺失,而對(duì)于骨折斷端造成的血管牽拉、攣縮卻可以給予更好地維護(hù)[13]。結(jié)合中醫(yī)“瘀血不祛,新血不生”的理念,在超聲引導(dǎo)下予以關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積血,起到血腫引流、減輕股骨頭壓力的作用,同時(shí)穿刺抽吸減輕囊內(nèi)壓,對(duì)血管產(chǎn)生保護(hù)作用,避免或者減輕因壓力增加所致的繼發(fā)性血管閉塞,對(duì)股骨頭血運(yùn)可起到一定保護(hù)作用[14]。

補(bǔ)腎壯骨膏方是山東省名中醫(yī)藥專家王功國主任醫(yī)師在傳承前人基礎(chǔ)上不斷臨床實(shí)踐、總結(jié)、探索的經(jīng)驗(yàn)方,基于中醫(yī)整體觀、辨證論治、既病防變的理論基礎(chǔ),以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為基石,以通血脈為橋梁,以安心神為紐帶,起到補(bǔ)腎壯骨、活血通脈、養(yǎng)心安神的作用。《正體類要》曰:“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和?！闭f明骨折的發(fā)生不僅是局部的改變,更是局部作用于整體的外在表現(xiàn),在處理局部損傷的同時(shí)更應(yīng)注重整體、全局,正確理解局部損傷與整體的辨證關(guān)系對(duì)診療至關(guān)重要。王功國主任醫(yī)師認(rèn)為,補(bǔ)腎藥物可以調(diào)整微循環(huán),使血液更好的灌注、營養(yǎng)于組織中,骨組織得血液濡養(yǎng)則能快速愈合,筋肉得血液濡養(yǎng)能強(qiáng)壯,手足得血液濡養(yǎng)能紅潤溫暖。補(bǔ)腎壯骨膏方中以熟地黃、山藥、酒茱萸、杜仲、狗脊、續(xù)斷、菟絲子、骨碎補(bǔ)、枸杞子為君藥,具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨續(xù)折之效;當(dāng)歸、桃仁、紅花、牡丹皮、羌活、獨(dú)活、雞血藤為臣藥,活血化瘀通經(jīng)絡(luò),使瘀血祛,新血生,起到橋梁紐帶作用;《東垣十書·內(nèi)外傷辯》指出“寒則筋攣骨痛”,故加入肉桂、附子、桂枝、黨參、谷芽為佐藥,輔助君藥、臣藥共奏溫經(jīng)通絡(luò)、助陽化氣之效;炙甘草、鹿角膠、阿膠、黃芪、白術(shù)、川芎、柴胡、龍骨、牡蠣為使藥,助君藥益氣滋陰的同時(shí)又能制約補(bǔ)益藥過于滋膩之弊,氣行則血行,引藥到達(dá)傷處,而龍骨、牡蠣的運(yùn)用有助于養(yǎng)心安神達(dá)到身心同治。諸藥相伍,共奏補(bǔ)腎壯骨、活血通脈、養(yǎng)心安神之效。肝腎精氣充足,則能平衡陰陽,筋強(qiáng)骨壯,關(guān)節(jié)清利,從而使患者盡快恢復(fù)到接近健康水平的狀態(tài)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,中藥組方是通過多靶點(diǎn),多組分作用于目標(biāo)基因,通過多種信號(hào)通路發(fā)揮作用[15-16]。菟絲子、骨碎補(bǔ)可通過總黃酮對(duì)成骨細(xì)胞活性產(chǎn)生促進(jìn)作用,并抑制成骨細(xì)胞凋亡,對(duì)骨組織起到保護(hù)作用,在促進(jìn)骨愈合、抗感染、抗骨質(zhì)疏松等方面產(chǎn)生重要影響[17-18]。續(xù)斷可通過皂苷VI提高M(jìn)SCs分化為成骨細(xì)胞的堿性磷酸酶活性與骨鈣素含量,具有促進(jìn)骨折愈合的作用[19]。熟地黃、山藥、酒茱萸、澤瀉、茯苓構(gòu)成六味地黃湯的組合可抑制骨吸收,促進(jìn)骨形成,有效抗骨質(zhì)疏松[20-21]。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍的配伍可促進(jìn)BMSCs的增殖和成骨分化,從而加速骨折愈合,其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)HiPPo-YAP信號(hào)通路、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抗炎、抗疲勞等有關(guān)[22-23]。黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥的組合可調(diào)節(jié)腸道菌群、恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡、保護(hù)胃黏膜、提高機(jī)體免疫力[24],其所含有的木犀草素、山柰酚及β-谷甾醇等活性成分可通過抑制炎癥、調(diào)控細(xì)胞凋亡及降低氧化應(yīng)激等作用,對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生保護(hù)作用[25]。龍骨、牡蠣可通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的含量調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,從而改善睡眠,而睡眠質(zhì)量的提高有助于改善斷端微循環(huán),對(duì)提高骨密度、促進(jìn)骨愈合產(chǎn)生積極的作用[26-27]。

在骨折三期辨證理論基礎(chǔ)之上,針對(duì)股骨頸骨折的特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)心安神應(yīng)貫穿骨折治療的始終,肝腎是氣血生化之源,肝腎足則氣血旺,養(yǎng)心安神之品的靈活運(yùn)用對(duì)調(diào)理患者精氣神產(chǎn)生了很好的療效,達(dá)到身體與心理雙調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示,治療組骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組,推斷杜仲、菟絲子、山藥、續(xù)斷、狗脊、骨碎補(bǔ)、枸杞子、山藥等補(bǔ)肝腎藥物在雙向調(diào)節(jié)骨代謝、調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝、促進(jìn)成骨細(xì)胞、抑制破骨細(xì)胞、提高機(jī)體免疫力等方面起主要治療作用。在疼痛程度、功能改善、關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面,當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、牡丹皮等活血化瘀類中藥通過擴(kuò)張外周血管、降低毛細(xì)血管通透性方面、減輕炎性組織滲出,增加局部病損組織微循環(huán)等方面而發(fā)揮重要作用。養(yǎng)心安神、疏肝理氣藥物的靈活運(yùn)用能夠改善患者愈后、提高臨床療效,提示臨床醫(yī)生在治療身體疾患的同時(shí),不忘進(jìn)行生理、心理的干預(yù)。

綜上所述,補(bǔ)腎壯骨膏方治療肝腎虧虛型股骨頸骨折,可加快骨折愈合速度,減輕患者疼痛程度,促進(jìn)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量。