駱雪,周文雅,秦爾奇

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610075; 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,四川 成都 611730

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)是指由各種功能性或器質(zhì)性原因引起的以骨盆及周圍組織周期性或非周期性疼痛為主要癥狀,且持續(xù)時(shí)間超過3～6個(gè)月的一組疾病或綜合征[1]。相關(guān)研究表明,在全球范圍內(nèi)CPP發(fā)病率約為5%～26%[2],而在婦科門診中約有10%的患者以CPP為就醫(yī)的主要原因[3],在美國(guó)因CPP行腹腔鏡檢查者占40%,行子宮切除的占12%[4]。由此可見,CPP已經(jīng)成為全球婦科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一,故將近20年中西醫(yī)治療CPP的文獻(xiàn)進(jìn)行整理,綜述如下。

1 概述

1.1 西醫(yī)病因CPP作為一組證候群,所涉及的疾病范圍十分廣泛,英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院將其病因分為婦科因素及婦科外因素。其中,婦科外因素可能與泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和心理社會(huì)疾病有關(guān)[5-7],而婦科因素所占的比例約為20%～30%[8],常見的婦科疾病包括子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔瘀血綜合征、盆腔炎、盆腹部手術(shù)史等[9],除此之外,吸煙、焦慮、重度抑郁和性侵史也會(huì)促使CPP的發(fā)生[10]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)無(wú)該病名的記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),常歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“熱入血室”“癥瘕”及“不孕癥”等范疇。從共性來(lái)看,總屬于痛癥范圍,中醫(yī)認(rèn)為疼痛有虛實(shí)兩端,或由瘀血、濕熱等阻滯筋脈所致“不通則痛”,或由久病氣血虧損導(dǎo)致“不榮則痛”,其中實(shí)證又因濕、熱、瘀所致,而血瘀為其核心。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11],CPP常見的中醫(yī)證型有氣滯血瘀兼郁熱證、氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證,而在眾多證型中以血瘀證最為常見,正如《血證論》云:“血家腹痛多是瘀血”。而“久病必虛”,“虛”和“瘀”又可相互促進(jìn)、互為因果[12],又使得該病呈現(xiàn)出纏綿難愈的特點(diǎn)。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療西醫(yī)治療CPP常用的方法是口服鎮(zhèn)痛藥物,根據(jù)CPP的不同病因又可分別采用激素類和抗生素類藥物等。口服抗生素對(duì)于急性期病原體的清除療效確切[13],特別是對(duì)于急性盆腔炎導(dǎo)致的CPP,抗生素常為首選藥物,通?？筛鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜類抗生素,然而約55%的CPP患者沒有明確的病原體[14],這種情況下使用抗生素通常無(wú)效。對(duì)于一些有確切病因如子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等的CPP患者,口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素等效果顯著,但由于長(zhǎng)期使用激素會(huì)造成肥胖、多毛等,導(dǎo)致50%～75%的患者難以堅(jiān)持[15]。對(duì)一些病因不明的CPP,早期使用鎮(zhèn)痛藥物如非甾體抗炎藥、阿片類藥物等可達(dá)到短期內(nèi)迅速緩解疼痛的目的,但鎮(zhèn)痛藥無(wú)法從根本上解決患者疼痛的病因,長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生依賴,且停藥后容易復(fù)發(fā),只能暫時(shí)緩解患者的疼痛。有研究證實(shí),一些精神類藥物如三環(huán)素和戊三聚硫酸鈉可通過減少炎癥細(xì)胞因子的釋放[16]、抑制肥大細(xì)胞釋放組胺[17]、抑制脊髓痛覺傳導(dǎo)通路,從而起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用[18]。此外,三環(huán)類抗抑郁藥還可改善患者抑郁癥狀、緩解慢性疼痛和提高生活質(zhì)量[19],其中對(duì)于睡眠質(zhì)量的改善效果最為顯著[20]。由此可見,口服藥物對(duì)于各類型CPP均有一定的療效,但是對(duì)于疼痛緩解期癥狀的改善、損傷組織的修復(fù)以及降低復(fù)發(fā)率收效甚微,這也是臨床醫(yī)師面臨的難題。

2.2 手術(shù)治療藥物治療失敗的患者,通常采用侵入性治療,包括手術(shù)介入治療及穿刺診療等,但由于操作的有創(chuàng)性,一般不作為首選方式。對(duì)于各種原因?qū)е碌呐枨徽尺B,可選擇粘連分離術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)可能會(huì)加重原有粘連或誘發(fā)新的粘連,而腹腔鏡因其具有切口小、出血少等特點(diǎn),已經(jīng)成為婦科手術(shù)的主要方式,廣泛運(yùn)用于盆腔粘連松解[21],但術(shù)后再發(fā)粘連仍然是難以避免的并發(fā)癥之一[22]。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥患者,手術(shù)是較為有效的治療方法,可根據(jù)患者自身情況及意愿選擇異位病灶切除/消融術(shù)、神經(jīng)消融、神經(jīng)切除、子宮切除及卵巢切除術(shù)等[23-24]。神經(jīng)切除術(shù)是近年的新技術(shù),通過切除盆腔神經(jīng),阻斷痛覺的傳導(dǎo),從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[25]。常用方式包括骶前神經(jīng)切除(presacral neurectomy,PSN)和子宮骶韌帶神經(jīng)切除(uterine nerve ablation,UNA)[26]。周小丹等[27]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)基礎(chǔ)上增加腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術(shù),能夠有效緩解慢性疼痛。然而,有研究稱PSN及UNA對(duì)于子宮以外盆腔結(jié)構(gòu)的疼痛效果不佳[28],常作為其他手術(shù)方式的補(bǔ)救手術(shù)[29]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展,卵巢和髂內(nèi)靜脈栓塞治療也成為CPP的治療方式之一[30],研究證實(shí),栓塞治療目前尚不足以引起月經(jīng)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等不良反應(yīng),且不會(huì)降低患者的生育率[31]。

2.3 物理療法目前,物理療法治療CPP被推薦為一線治療方法[32],常用的物理療法除了盆底肌訓(xùn)練,還包括生物反饋治療和電肌肉刺激、手法按摩等。盆底康復(fù)是通過不同頻率和強(qiáng)度的電脈沖刺激盆底的肌肉和神經(jīng),以修復(fù)受損的盆底肌肉和神經(jīng),改善盆底功能。一方面可以激活內(nèi)源性嗎啡多肽能神經(jīng)元,促進(jìn)其分泌進(jìn)而緩解疼痛[33];另一方面可以興奮粗纖維,從而抑制疼痛的傳導(dǎo),進(jìn)而治療CPP[34]。磁治療作為一種新型治療方法,可通過提高疼痛閾值進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,在CPP的治療中療效確切[35]。手法按摩,即治療師找到對(duì)應(yīng)的疼痛點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn),進(jìn)行點(diǎn)狀按揉牽拉,從而降低神經(jīng)肌肉的興奮性,松解痙攣的盆底肌,促進(jìn)局部血液循環(huán),又可通過按壓觸痛點(diǎn),提高痛覺閾值[36],從而達(dá)到減輕患者臨床癥狀的目的。而在CPP中有一種由盆底肌肉和筋脈病變所導(dǎo)致的CPP稱為盆底肌筋膜痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPPS)[37]。有研究證實(shí)[38],在電刺激生物反饋治療基礎(chǔ)上加用手法按摩,通過點(diǎn)按、彈撥患者疼痛部位,由深至淺對(duì)盆底肌的扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)按壓,能更大程度地降低患者視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)。因此,物理療法作為一種新的療效確切且普遍適應(yīng)的治療方式,逐步廣泛應(yīng)用于CPP的治療中。

3 中醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法《素問·經(jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛?！迸R床中又根據(jù)“虛則補(bǔ)之,實(shí)則泄之”的原則,對(duì)患者進(jìn)行辨證論治,審證求因,隨證加減,均可取得顯著療效。國(guó)醫(yī)大師許潤(rùn)三認(rèn)為,慢性盆腔疼痛的病機(jī)為瘀血阻滯沖任胞脈,故在溫經(jīng)活血化瘀的治療基礎(chǔ)上,隨癥加減,常選用桂枝茯苓丸、七厘散、理中湯等[39]。徐海冰等[40]認(rèn)為,該病的病機(jī)特點(diǎn)為濕熱瘀阻,主張采用四妙散為主方以清利濕熱、化瘀止痛。魏紹斌教授在瘀血內(nèi)阻的基礎(chǔ)上提出,氣虛濕熱瘀結(jié)是該病常見的特色共性病機(jī),也是病情纏綿、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵所在,從而提出“益氣清濕化瘀法”,常選用理沖湯、玉屏風(fēng)散合失笑散加減,在臨床中取得良好的療效[41]。厲健教授認(rèn)為,現(xiàn)代女性因貪食冷飲導(dǎo)致寒從中生,或寒邪外襲,故CPP以寒凝血瘀型多見,常以散寒化瘀、補(bǔ)陽(yáng)止痛為治法,主方選用少腹逐瘀湯[42]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[43],該方的組成藥物具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛等作用。由此可見,中藥湯劑可以根據(jù)患者個(gè)體之間的差異,制定個(gè)體化的治療方案,不僅可以促進(jìn)炎癥的吸收,緩解患者的疼痛,提高患者的生活質(zhì)量,又可提高患者自身的免疫力,從而降低疾病的復(fù)發(fā)率。

3.2 中醫(yī)外治法中醫(yī)外治也是臨床中常用的輔助治療方式之一。目前,常用的外治法包括針灸、中藥灌腸、中藥外敷、穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位注射等。

3.2.1 針灸療法針灸分為針刺和灸法兩類。針灸作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)有效的治療手段,具有改善患者的臨床癥狀、減少不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)[44]。針灸治療CPP,選穴位于前10位分別為中極、關(guān)元、三陰交、秩邊、腎俞、水道、氣海、次髎、陰陵泉、足三里等。常用穴位所在經(jīng)絡(luò)為任脈、脾經(jīng)、膀胱經(jīng),且肝經(jīng)、胃經(jīng)也有所涉及。近年來(lái),針灸廣泛運(yùn)用于各種疼痛性疾病的治療,取得了一定的療效[45]。劉穎華等[46]將144例CPP患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊口服,治療組在此基礎(chǔ)上加用針刺治療(選穴:關(guān)元、水道、歸來(lái)、腎俞、次髎,其中水道、歸來(lái)、腎俞、次髎行電針療法),結(jié)果顯示,兩種方式均可緩解患者下腹部、腰骶部的疼痛,但針刺聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊療效更加顯著,局部體征(特別是宮底韌帶觸痛)改善更加明顯。胡蝶燕等[47]采用針刺配合溫針灸治療的CPP,結(jié)果顯示,單純使用針刺配合溫針灸的有效率為95.24%,明顯高于對(duì)照組的80.95%。這也進(jìn)一步證實(shí)針刺配合溫針灸治療盆腔炎后遺盆腔痛的效果更為顯著[48]。趙氏雷火灸作為一種獨(dú)特的治法,通過燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱力和紅外線輻射作用,使得藥物分子滲透到腧穴內(nèi),再通過腧穴的傳導(dǎo)作用,直達(dá)病灶,從而起到止痛作用[49]。杜巧琳等[50]采用趙氏雷火灸治療CPP,結(jié)果顯示,治療2周后疼痛評(píng)分明顯低于治療1周后。目前,關(guān)于針灸鎮(zhèn)痛的機(jī)制尚缺乏統(tǒng)一的說(shuō)法,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛等多方面有關(guān)[51-52]。由于針灸治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),臨床選穴配穴、行針手法、留針時(shí)間等大多都是依靠醫(yī)者自身經(jīng)驗(yàn),故難以形成系統(tǒng)化的診療方案,雖然臨床效果確切,但仍需制定相應(yīng)的診療規(guī)范。

3.2.2 中藥灌腸療法中藥灌腸療法是使用具有解毒、化瘀、理氣等功效的藥液或滲入散劑注入直腸深部,利用腸道吸收藥物以治療疾病的一種方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,直腸為子宮的鄰近器官,并且直腸靜脈具有叢壁菲薄,缺乏外鞘,中小靜脈沒有瓣膜和靜脈叢多等特點(diǎn),盆腔臟器的靜脈系統(tǒng)像一個(gè)水網(wǎng)相連的沼澤[53],藥物經(jīng)直腸吸收后直接進(jìn)入盆腔靜脈叢,局部藥物濃度更高,治療作用更強(qiáng),生物利用度更高[54]。同時(shí),經(jīng)過直腸給藥避免了藥物對(duì)于胃腸道的刺激,同時(shí)也避免了肝臟的首過效應(yīng),減輕了藥物對(duì)于肝臟及胃腸道的不良反應(yīng)。CPP的病位多在深層,口服藥物難以到達(dá)深部組織,起效緩慢,而中藥灌腸療法又正好能夠解決這一問題。研究發(fā)現(xiàn),抗菌藥物聯(lián)合中藥灌腸治療炎癥控制時(shí)間快、治愈率高[55],能夠降低CPP患者D-二聚體、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等炎性指標(biāo),達(dá)到緩解疼痛的目的[56]。與單純使用抗生素相比,中藥灌腸的復(fù)發(fā)率(14%)明顯低于使用抗生素(32%)[57]。由此可見,中藥灌腸在治療CPP中具有療效好、復(fù)發(fā)率低、接受度高等優(yōu)勢(shì)。

3.2.3 中藥外敷療法中藥外敷是將藥物直接外敷于體表,使有效成分經(jīng)由皮膚、黏膜滲入,直達(dá)病所。中藥外敷能夠使藥物通過皮膚毛孔進(jìn)入到腠理當(dāng)中,以實(shí)現(xiàn)通經(jīng)貫絡(luò)的效果[58]。熊夏思[59]通過使用自制藤藥聯(lián)合康婦消炎栓治療80例CPP,有效率為93.75%,明顯高于單純使用康婦消炎栓者。張菊玲等[60]將自制暖宮止痛散制成藥餅,非經(jīng)期睡前趁熱敷于CPP患者腰部及骶部,治療組有效率為96%。研究表明[61-62],中藥外敷用于疼痛相關(guān)性疾病均具有明顯的效果。外敷均采用熱敷,通過藥物的熱力作用可以加快血液循環(huán),進(jìn)而促進(jìn)炎癥的吸收;另一方面又可促進(jìn)瘀血的吸收,減輕疼痛。

3.2.4 穴位貼敷療法穴位貼敷是指以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ),將中藥研制后,貼敷于相應(yīng)穴位,通過經(jīng)絡(luò)腧穴的傳導(dǎo),從而調(diào)和氣血陰陽(yáng)。穴位貼敷具有雙重治療作用,一方面是對(duì)穴位的直接刺激作用;另一方面包括藥物經(jīng)皮膚吸收后產(chǎn)生相應(yīng)的藥理效應(yīng)[63]。朱小貞等[64]將溫宮方敷于寒凝血瘀型CPP患者雙側(cè)子宮、氣海、雙側(cè)天樞、關(guān)元等穴位,結(jié)果顯示,穴位貼敷可明顯提高治愈率,改善患者心理及身體癥狀,并且無(wú)明顯不良反應(yīng)。穴位貼敷作為一種具有鮮明特色的中醫(yī)外治方法,操作簡(jiǎn)單、可接受度高,且無(wú)明顯不良反應(yīng),故在臨床可作為CPP患者重要的輔助治療方式。

3.2.5 耳穴壓豆療法耳穴壓豆通常選用王不留行籽固定于膠布上,粘貼于耳部各腧穴,從而產(chǎn)生持續(xù)性刺激作用。中醫(yī)古籍中就有“耳乃宗脈之所聚也”的記載,即人體全身的各條經(jīng)脈和絡(luò)脈皆可以上行并結(jié)于耳竅,耳穴壓豆可以幫助調(diào)節(jié)全身相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)而達(dá)到治療全身各種疾病的目的[65]。同時(shí),耳穴壓豆也具有良好的鎮(zhèn)痛作用[66]。鈕健等[67]將王不留行籽壓于CPP患者耳部壓痛部位,結(jié)果顯示,耳穴壓豆可以緩解患者的疼痛,并且可降低血液中炎癥因子水平。但是由于其帶來(lái)的耳部的疼痛等不適感,在臨床中患者的接受度較低,導(dǎo)致使用率也有所降低。

3.2.6 穴位注射療法穴位注射是根據(jù)穴位主治功能和藥物的藥理作用,采用小劑量中藥或西藥注入腧穴以治療疾病的方法,是一種針刺、穴位和藥物相結(jié)合的治療方法。李潔等[68]采用穴位注射治療CPP,有效率達(dá)97%。

3.3 其他療法由于CPP的病程長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高[69],且病程遷延,單一的治療方式很難達(dá)到理想效果[70]。呂劍萍[71]研究發(fā)現(xiàn),慢性應(yīng)激和災(zāi)難性生活事件與CPP有關(guān),社會(huì)因素所致的慢性疼痛占CPP病因的5%～25%,并且疼痛的持續(xù)存在往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒焦慮、認(rèn)知障礙、行為異常等社會(huì)問題[69]。而心理療法可減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,從而提高患者的依從性[72]。認(rèn)知行為療法是一種不同于傳統(tǒng)藥物、手術(shù)、物理等治療方法的新型方法[73],通過與患者的充分溝通循序漸進(jìn)地糾正患者對(duì)自我、周圍環(huán)境以及未來(lái)的錯(cuò)誤認(rèn)知,并形成新的、正確地認(rèn)知[74]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,在CPP的治療中,在重視身體因素的同時(shí),更應(yīng)該重視心理因素對(duì)于疾病發(fā)生、發(fā)展及疾病康復(fù)的影響。作為一種普遍適應(yīng),并且沒有絕對(duì)禁忌證的治療方法,心理治療的地位在日后的診療中更應(yīng)該得到重視。

4 結(jié)語(yǔ)

CPP作為一種婦科臨床常見而又復(fù)雜的疾病,失治、誤治都會(huì)加重病情,影響女性的身心健康。目前,中醫(yī)和西醫(yī)治療CPP的方法多種多樣,每種方式都具有其優(yōu)缺點(diǎn)。西醫(yī)主要治療方式有藥物治療、手術(shù)治療及物理治療等。藥物治療易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)等副作用;手術(shù)治療術(shù)后易復(fù)發(fā);而物理治療作為一種外治法,其具有療效確切、接受度高、簡(jiǎn)便安全等優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥遵循“整體觀念”以及“辨證論治”的基本原則,治療方式包括中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)外治法,具有療效明顯、不良反應(yīng)少、可有效降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢(shì)。然而,各種治療方式均存在一定不足:西醫(yī)療法短期內(nèi)療效確切,但不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率高,而中醫(yī)療法雖然在一定程度上可降低患者的復(fù)發(fā)率,但起效慢,患者難以堅(jiān)持。故今后,要注重將中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái),探索更加安全有效的中西醫(yī)綜合治療方式,為患者制定個(gè)體化治療方案。