楊羞花，張慧青

（桂林市婦幼保健院 婦科，廣西 桂林 541001）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種以月經(jīng)紊亂、雄激素過多、長期無排卵與卵巢多囊形態(tài)改變?yōu)橹饕卣鞯拇x紊亂性疾病，在育齡婦女中發(fā)病率約為5%～20%[1]。PCOS 患者常表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、痤瘡、多毛、不孕等，多伴有肥胖、胰島素抵抗，長期可并發(fā)糖尿病、子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病等[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性炎癥與胰島素抵抗、高雄激素血癥、肥胖、排卵障礙等有關(guān)[4]。PCOS 屬于亞臨床炎癥，雖不存在發(fā)熱、局部紅腫熱痛等全身性表現(xiàn)，但可釋放白細(xì)胞介素（Interleukin,IL）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein,CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）等炎癥因子，導(dǎo)致代謝功能紊亂與機(jī)體防御能力減弱[5-6]。外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物是基于血常規(guī)的衍生炎癥指標(biāo)，可客觀反映患者免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的平衡狀態(tài)，其中中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）等已被證實(shí)可用于疾病早期診斷、判斷病情程度、評(píng)估預(yù)后[7]。但目前國內(nèi)外研究關(guān)于外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物水平與PCOS 關(guān)系的報(bào)道較少。本研究采用病例對(duì)照試驗(yàn)，分析PCOS 患者外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物表達(dá)及與性激素水平、胰島素抵抗的相關(guān)性，旨在為臨床診斷、評(píng)估PCOS 病情提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月就診于桂林市婦幼保健院的200 例PCOS 患者為PCOS 組。其中，年齡23～35 歲，平均（27.96±2.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.9～29.2 kg/m2，平均（25.68±2.21）kg/m2；月經(jīng)紊亂時(shí)間7～20 個(gè)月，平均（14.38±2.97）個(gè)月。另選取同期年齡匹配的健康體檢女性為對(duì)照組。年齡24～33 歲，平均（26.86±2.54）歲；BMI 22.1～28.6 kg/m2，平均（25.13±2.34）kg/m2。兩組的年齡、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PCOS 組。符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]與《荷蘭鹿特丹PCOS 會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清總睪酮（T）≥ 0.7 μg/L 或伴有痤瘡、多毛癥等高雄激素臨床表現(xiàn)；月經(jīng)稀發(fā)或延遲；超聲表現(xiàn)為同一切面上直徑2～9 mm 的卵泡個(gè)數(shù)≥12 個(gè)，或卵巢容積≥ 10 mL。具備至少2 項(xiàng)則診斷為PCOS。已婚女性，性生活正常，有生育要求；男方生殖功能正常；自愿簽署知情同意書。②對(duì)照組。血激素水平、基礎(chǔ)體溫雙相、月經(jīng)周期正常；雙側(cè)輸卵管通暢；B 超顯示子宮與雙側(cè)附件均未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3 個(gè)月內(nèi)接受激素類藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥、降糖類藥物治療；產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾病，包括卵巢或腎上腺腫瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫欣綜合征等；有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性疾?。挥醒合到y(tǒng)疾??；重要臟器功能嚴(yán)重不全；有凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 血標(biāo)本采集采集兩組研究對(duì)象月經(jīng)周期第2～4 天（閉經(jīng)者則于B 超未見優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)采集）的3 mL 空腹外周血，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑為6 cm），取上清液。

1.3.2 外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物檢測(cè)將采集的血標(biāo)本在2 h 內(nèi)利用邁瑞Mindray 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀6000（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR、衍生中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值[dNLR，dNLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/（白細(xì)胞計(jì)數(shù)-中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）]、PLR、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（LMR）、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（SII，SII=血小板計(jì)數(shù)×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）。

1.3.3 性激素水平檢測(cè)通過放射免疫法（試劑盒購自深圳市健竹科技有限公司）測(cè)定黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、T 水平，均通過美國雅培i2000 發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)。

1.3.4 胰島素抵抗指標(biāo)檢測(cè)利用美國雅培i6000 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹胰島素水平與血糖水平，計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，胰島素敏感指數(shù)（ISI）=1/（空腹血糖×空腹胰島素）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Pearson 法；繪制ROC 曲線；影響因素的分析采用多因素Logistic 逐步回歸分析模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物指標(biāo)比較

兩組研究對(duì)象的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、dNLR、PLR、LMR、SII 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PCOS 組均高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物指標(biāo)比較 （±s）

組別對(duì)照組PCOS組t 值P 值n 100 200白細(xì)胞計(jì)數(shù)/×109/L 5.13±1.32 7.35±1.65 11.708 0.000淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/×109/L 2.03±0.32 2.75±0.41 5.866 0.000中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/×109/L 3.65±1.32 4.06±1.08 2.873 0.004單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/×109/L 0.39±0.15 0.49±0.22 4.093 0.000血小板計(jì)數(shù)/×109/L 225.62±18.56 274.62±24.65 17.541 0.000組別對(duì)照組PCOS組t 值P 值NLR/%1.11±0.27 1.47±0.40 7.467 0.000 dNLR/%1.00±0.26 1.41±0.30 10.462 0.000 PLR/%112.13±12.07 132.38±12.08 11.857 0.000 LMR/%2.57±0.30 2.82±0.29 5.916 0.000 SII/%169.31±14.90 198.89±18.13 12.602 0.000

2.2 兩組的性激素與胰島素抵抗指標(biāo)比較

兩組研究對(duì)象的LH、FSH、T、HOMA-IR、ISI 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PCOS 組LH、T、HOMA-IR 均高于對(duì)照組，F(xiàn)SH、ISI 均低于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組的性激素水平與胰島素抵抗指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組的性激素水平與胰島素抵抗指標(biāo)比較 （±s）

組別對(duì)照組PCOS組t值P值n 100 200 FSH/（mIU/mL）7.02±1.32 5.15±0.98 13.822 0.000 LH/（mIU/mL）7.82±2.67 12.74±3.35 12.792 0.000 T/（ng/mL）0.35±0.15 0.83±0.12 13.097 0.000 HOMA-IR 2.18±0.39 4.16±0.51 34.141 0.000 ISI-2.02±0.41-3.46±0.49 25.288 0.000

2.3 兩組外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物與性激素、胰島素抵抗的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性顯示，外周血NLR、dNLR、PLR、LMR、SII 與LH（r=0.385、0.425、0.483、0.231 和0.494）、T（r=0.435、0.479、0.539、0.349 和0.501）、HOMA-IR（r=0.452、0.561、0.580、0.361 和0.632）呈正相關(guān)（P<0.05），與FSH（r=-0.340、-0.463、-0.621、-0.378 和-0.533）、ISI（r=-0.512、-0.546、-0.732、-0.462 和-0.638）呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物與性激素、胰島素抵抗的相關(guān)性分析參數(shù)

2.4 外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物對(duì)PCOS 發(fā)生的預(yù)測(cè)效能

將PCOS 是否發(fā)生作為狀態(tài)變量（未發(fā)生 = 0，發(fā)生 = 1）繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，NLR、dNLR、PLR、LMR、SII 及聯(lián)合預(yù)測(cè)PCOS 發(fā)生的敏感性分別為68.9%（95% CI：0.593，0.782）、72.6%（95% CI：0.652，0.796）、75.1%（95% CI：0.683，0.818）、64.2%（95% CI：0.528，0.721）、76.2%（95% CI：0.699，0.842）、82.1%（95% CI：0.782，0.896），特異性分別為76.2%（95% CI：0.693，0.832）、84.3%（95% CI：0.793，0.902）、87.9%（95% CI：0.816，0.921）、75.3%（95% CI：0.673，0.828）、90.2%（95% CI：0.834，0.953）、96.7%（95% CI：0.893，0.986）。見表4和圖1。

圖1 外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物預(yù)測(cè)PCOS發(fā)生的ROC曲線

表4 外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物預(yù)測(cè)PCOS發(fā)生的效能分析

2.5 影響PCOS發(fā)生的危險(xiǎn)因素

將PCOS 是否發(fā)生作為因變量（未發(fā)生 =0，發(fā)生 =1），將NLR、dNLR、PLR、LMR、SII 作為自變量（均為連續(xù)變量），納入多因素Logistic 逐步回歸分析模型（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示，為PCOS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表5。

表5 影響PCOS發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logistic逐步回歸分析參數(shù)

3 討論

大部分PCOS 患者體內(nèi)存在慢性低度炎癥反應(yīng)，且與胰島素抵抗、雄激素分泌過多、動(dòng)脈粥樣硬化、腹型肥胖等因素相關(guān)[10-11]。但由于PCOS屬于一個(gè)涉及代謝、內(nèi)分泌、生殖等多系統(tǒng)的疾病，關(guān)于炎癥與PCOS 的機(jī)制尚未完全闡明。ROSTAMTABAR 等[12]研究顯示，炎癥復(fù)合物介導(dǎo)的IL-18、IL-1β 的產(chǎn)生可能參與PCOS 的發(fā)生、發(fā)展過程中。BANNIGIDA 等[13]研究報(bào)道，PCOS 女性血清炎癥因子升高，存在明顯的炎癥反應(yīng)。同時(shí)HERMAN 等[14]通過檢測(cè)炎癥通路基因證實(shí)，炎癥通路中的遺傳變異可對(duì)葡萄糖穩(wěn)態(tài)、PCOS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。由此可見，探尋PCOS 發(fā)病機(jī)制中的炎癥過程與相應(yīng)介質(zhì)，再進(jìn)一步明確PCOS 病理生理學(xué)機(jī)制，通過控制相關(guān)通路治療中尤為關(guān)鍵。

3.1 PCOS患者外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物水平升高

LIU 等[15]在一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究中報(bào)道，PCOS 組NLR、HOMA-IR 高于健康對(duì)照組，且NLR、HOMA-IR 與BMI 指數(shù)呈正相關(guān)。黃哲人等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者NLR 異常升高，且與血脂代謝異常密切相關(guān)。但KA?U?NA 等[17]卻提出不一樣的結(jié)果，該研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者與健康受試者的NLR、LMR 未見明顯差異。由此可見，目前臨床上關(guān)于外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物水平與PCOS 的關(guān)系尚存在一定爭(zhēng)議，且細(xì)胞炎癥標(biāo)志物的研究多集中于NLR、 LMR 等。 本研究中，PCOS 組NLR、dNLR、PLR、LMR 與SII 較對(duì)照組高，表示PCOS患者免疫、炎癥途徑激活，上述外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物水平升高往往表示PCOS 患者體內(nèi)炎癥、免疫平衡狀態(tài)被打破，從而造成慢性炎癥反應(yīng)與免疫功能紊亂。分析原因在于：①中性粒細(xì)胞可產(chǎn)生細(xì)胞外陷阱（NET），影響高遷移率組蛋白B1/晚期糖基化終末產(chǎn)物受體/白細(xì)胞介素-8（HMGB1/RAGE/IL-8）軸表達(dá)，從而在啟動(dòng)與調(diào)節(jié)炎癥過程中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，中性粒細(xì)胞吞噬能力強(qiáng)，可在病變處分泌基質(zhì)金屬蛋白酶、趨化因子與細(xì)胞因子等物質(zhì)，進(jìn)而造成免疫細(xì)胞浸潤與組織損傷，誘發(fā)慢性炎癥[18-19]。②淋巴細(xì)胞具有分泌抗體、調(diào)節(jié)免疫等功能，可分泌TNF-α、?-干擾素（?-IFN）等諸多細(xì)胞因子，加劇炎癥反應(yīng)。③脂肪組織與白細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子作用于細(xì)胞的糖脂代謝，導(dǎo)致體內(nèi)炎癥反應(yīng)被激活，加重慢性炎癥反應(yīng)。④單核細(xì)胞進(jìn)入組織中可成為巨噬細(xì)胞，而巨噬細(xì)胞在脂肪組織中的累積與肥胖有關(guān)。脂肪組織分泌巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α 與單核細(xì)胞化學(xué)趨化蛋白-1，誘導(dǎo)胰島素抵抗、巨噬細(xì)胞浸潤至脂肪組織。⑤血小板可視為與白細(xì)胞結(jié)合的特異性炎癥標(biāo)志物，血小板活化時(shí)釋放的組織因子與組織的炎癥、損傷有關(guān)，且可刺激中性粒細(xì)胞等其他細(xì)胞，進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥因子大量分泌。而炎癥反應(yīng)、免疫功能受損可直接作用于卵巢，造成排卵異?；蜃璧K卵泡正常發(fā)育；或通過諸多機(jī)制誘導(dǎo)高雄激素血癥、胰島素抵抗或肥胖，進(jìn)而加劇PCOS 的發(fā)生。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，NLR、dNLR、PLR、LMR、SII 及聯(lián)合預(yù)測(cè)PCOS 發(fā)生的AUC 分別為0.752、0.835、0.869、0.709、0.889 和0.961，且NLR、dNLR、PLR、LMR 與SII 均可能是PCOS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，再次證實(shí)外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物水平與PCOS 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，且提示臨床應(yīng)警惕NLR、dNLR、PLR、LMR 與SII 同時(shí)升高的患者，以預(yù)防PCOS 的發(fā)生。

3.2 外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物與PCOS 患者性激素、胰島抵抗相關(guān)

本研究Pearson 相關(guān)性結(jié)果顯示，NLR、dNLR、PLR、LMR、SII 均與LH、T、HOMA-IR 呈正相關(guān)，與FSH、ISI 呈負(fù)相關(guān)，可見PCOS 患者外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物水平與性激素水平、胰島素抵抗存在密切相關(guān)性，可指導(dǎo)臨床合理診治。分析具體原因包括：①高雄激素血癥是PCOS 的特征之一，可加劇腹部脂肪沉積，進(jìn)一步增加雄激素分泌與胰島素抵抗。雄激素與雌激素受體相結(jié)合可激活活性氧自由基（ROS）系統(tǒng)與NF-κB 炎癥通路，進(jìn)而誘導(dǎo)諸多炎癥因子產(chǎn)生，加劇炎癥反應(yīng)。而PCOS 體內(nèi)炎癥因子可通過誘導(dǎo)胰島素抵抗而間接促進(jìn)雄激素合成，引發(fā)性激素紊亂[20]。②隨著PCOS 病情不斷進(jìn)展，單核細(xì)胞進(jìn)入組織中形成巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞，炎性介質(zhì)可改變胰島素受體的親和力與數(shù)量，干擾胰島素受體信號(hào)傳導(dǎo)，影響胰島素受體磷酸化水平。同時(shí)，炎性介質(zhì)存在一定氧化性，可誘發(fā)氧化損傷，減弱外周組織對(duì)胰島素的敏感度，降低胰島素細(xì)胞分泌功能，進(jìn)而造成胰島細(xì)胞分泌缺陷和/或胰島素抵抗與糖耐量異常。而作為代謝紊亂的中心環(huán)節(jié)，胰島素抵抗可直接介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，經(jīng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、抑制淋巴細(xì)胞傳導(dǎo)等方式間接激活炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致外周血NLR、dNLR、PLR 等增加，形成惡性循環(huán)。PERGIALIOTIS 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者PLR與孕酮呈負(fù)相關(guān)（r=-0.177，P=0.024），NLR 與FSH呈負(fù)相關(guān)（r=-0.204，P=0.007），與T 呈正相關(guān)（r=0.234，P=0.003），與本研究結(jié)果相似，再次證實(shí)外周血細(xì)胞炎癥標(biāo)志物與PCOS 患者性激素有關(guān)。

綜上所述，PCOS 患者外周血NLR、dNLR、PLR、LMR、SII 呈高表達(dá)，與性激素水平、胰島素抵抗密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)PCOS 的發(fā)生