張均泉，田家亮，唐瑋，鄒毅，葉茂

（1.中國貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院 骨科，貴州 安順 561000；2.貴州省人民醫(yī)院 骨科，貴州 貴陽 550000；3.中國貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院 超聲科，貴州 安順 561000）

60 歲以上人群肩袖損傷發(fā)病率約為30%，肩袖損傷是肩部疼痛、肩功能障礙的主要原因[1]。肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)無力、活動范圍受限及疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量。既往研究[2]認(rèn)為，肩胛下肌損傷發(fā)生率較低，臨床主要采用開放手術(shù)治療，但Lafosse Ⅰ型（即肩胛下肌肌腱1/3 部分損傷）肩胛下肌損傷診斷困難。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的診斷率不斷提高，有證據(jù)表明[3]，高達(dá)50%的肩袖損傷患者并發(fā)肩胛下肌損傷。

目前國內(nèi)外研究[4-5]均已證實關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肩袖損傷可取得滿意效果。但目前研究[6-7]多側(cè)重報道關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)岡上肌、岡下肌的治療效果，而對關(guān)節(jié)鏡下治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的報道較為缺乏。法國肩關(guān)節(jié)學(xué)家Lafosse 將肩胛下肌損傷分為Ⅰ～Ⅴ型。有研究[2]顯示，手術(shù)治療Lafosse Ⅱ～Ⅴ型肩胛下肌損傷可達(dá)到令人滿意的效果。有學(xué)者[1]認(rèn)為，Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷若得不到及時有效治療，肩袖撕裂面積會擴大，加重肩關(guān)節(jié)疼痛，最終需要手術(shù)修復(fù)。但也有學(xué)者[8]認(rèn)為，Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷屬肌腱磨損，僅需術(shù)中清理而無需修復(fù)重建。目前，對Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的治療仍存在爭議，尚缺乏明確指南、共識。鑒于此，筆者通過前瞻性研究比較關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)與肩胛下肌清理術(shù)治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的療效，以便為臨床選擇合適術(shù)式治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月中國貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院收治的52 例Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組26 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =26）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肩部損傷診療學(xué)》[9]的Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)與肩胛下肌清理術(shù)治療；③單肩損傷；④年齡> 18 歲；⑤無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤、血栓形成傾向或出血傾向者；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙者；③伴有外周神經(jīng)疾病、精神性疾病、嚴(yán)重感染、醫(yī)患溝通障礙者；④近3 個月內(nèi)使用過抗凝藥物者、哺乳者、妊娠者；⑤頸椎病或臂叢神經(jīng)損傷者；⑥伴有肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)骨折、肩部手術(shù)史、肩疼痛不明顯者；⑦既往有吸毒史、藥物濫用史及長期服用鎮(zhèn)痛藥者；⑧影像學(xué)提示伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受頸叢神經(jīng)阻滯加臂叢神經(jīng)阻滯，均全身麻醉。患者健側(cè)側(cè)臥位腋下墊墊，常規(guī)后入路30°置入關(guān)節(jié)鏡行盂肱關(guān)節(jié)檢查，前上入路使用刨刀、等離子刀清理喙突周圍軟組織，評估岡上肌肌腱、肩胛下肌肌腱及肱二頭肌長頭肌腱損傷情況。岡上肌肌腱撕裂采用Patte 分級，肩胛下肌肌腱損傷采用Lafosse 分級，記錄肱二頭肌長頭肌腱有無撕裂、半脫位、脫位等情況，若喙突與肱骨之間的距離< 4 mm，則暴露喙突關(guān)節(jié)側(cè)并行喙突成形術(shù)。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌清理術(shù)對照組給予關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌清理術(shù)。使用刨刀、等離子刀清理磨損或撕裂的肩胛下肌肌腱內(nèi)側(cè)緣，清理增生性滑膜和瘢痕組織，不修補肩胛下肌肌腱。對肩關(guān)節(jié)上盂唇的前后部（superior labrum anterior and posterior,SLAP）Ⅰ、Ⅱ型損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱無縱裂、磨損及脫位，則不處理長頭腱；對SLAPⅢ型及以上損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱縱裂、磨損、不穩(wěn)定、脫位，則行長頭腱切斷，并使用錨釘固定于結(jié)節(jié)間溝（70 歲以上與非體力勞動者僅行長頭腱切斷而不固定，用錨釘修復(fù)岡上?。?。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)研究組給予關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)。首先修復(fù)肩胛下肌，使用刨刀、等離子刀清理磨損肩胛下肌肌腱內(nèi)側(cè)緣，去除小結(jié)節(jié)足印區(qū)內(nèi)側(cè)少量軟骨，磨頭輕微打磨，置入1 枚4.5 mm 帶線錨釘（美國施樂輝公司），縫合鉤過線，打結(jié)固定。對SLAPⅠ、Ⅱ型損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱無縱裂、磨損及脫位，則不處理長頭腱；對SLAPⅢ型及以上損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱縱裂、磨損、不穩(wěn)定、脫位，則行長頭腱切斷，并使用錨釘固定于結(jié)節(jié)間溝（70 歲以上與非體力勞動者，僅行長頭腱切斷而不固定，用錨釘修復(fù)岡上?。?。

術(shù)后所有患者使用肩關(guān)節(jié)外展支具懸吊固定4～6 周，術(shù)后6 周內(nèi)患肩以被動活動為主，6 周后逐漸開始主動活動，12 周后開始肌力訓(xùn)練。所有患者自手術(shù)治療起隨訪12 個月，術(shù)后前3 個月，每月以電話或門診形式隨訪1 次，之后每3 個月以電話或門診形式隨訪1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肩關(guān)節(jié)活動情況分別于術(shù)前、術(shù)后12個月記錄患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈活動情況。內(nèi)旋：囑患者將患側(cè)手置于背后，掌心向后，大拇指盡可能向上移動棘突，并由下肢到達(dá)最近端的棘突，記錄最大移動角度；外旋：雙臂自然下垂于身體兩側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，掌心朝上，囑患者以上臂為軸外旋手臂，記錄手臂與矢狀面之間的最大角度；前屈活動：患者處于直立位，肘關(guān)節(jié)伸直，掌心向內(nèi)，被檢查的上臂在矢狀面上主動抬高，記錄軀干與最大抬高手臂間的角度。

1.3.2 疼痛分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12 個月采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[10]評估患者主觀疼痛感受情況，總分為10 分，評分越高表示患者疼痛越劇烈。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)功能分別于術(shù)前、術(shù)后12 個月采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）[11]、簡明肩關(guān)節(jié)功能測試（SST）[12]評分、美國肩肘外科學(xué)會肩關(guān)節(jié)評分（ASES）[13]評價患者肩關(guān)節(jié)功能。UCLA 評分包括5 個項目，總分35 分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越佳；SST包括12個條目，總分12分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好；ASES 評分包括2 個大項目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4 肩胛下肌損傷恢復(fù)情況分別于術(shù)前、術(shù)后12 個月行l(wèi)ift-off 試驗（患側(cè)將手背置于下背部手心向后，囑患者將手抬離背部，必要時給予阻力，不能完成動作為陽性）、Napoleno 試驗（患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關(guān)節(jié)禁止貼近身體，檢查者手向前拉，患者抗阻力做壓腹部動作，兩側(cè)對比，力量弱者為陽性）、Bear Hug test 試驗（患側(cè)手掌搭于對側(cè)肩上，手指伸直，手掌朝下，檢查者抓住患者腕部抬高施加外旋力量，患者用內(nèi)旋力量對抗，若患者力量減弱、手不能維持在肩上，記為陽性），統(tǒng)計陽性例數(shù)。

1.3.5 安全性隨訪12 個月，統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)感染、再次撕裂、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷、肌肉萎縮等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，理論頻數(shù)<5 則校正χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動情況的比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 個月肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動情況的差值比較[n =26，（。），±s]

表2 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動情況的差值比較[n =26，（。），±s]

組別對照組研究組t 值P 值內(nèi)旋16.14±2.05 17.03±2.16 1.524 0.134外旋14.01±1.78 14.79±1.62 1.652 0.105前屈50.36±4.19 52.11±4.38 1.472 0.147

2.2 兩組不同時間點VAS評分的比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月的VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=16.314，P=0.000）；②研究組與對照組的VAS評分無差異（F=0.854，P=0.428）；③研究組與對照組的VAS 評分變化趨勢無差異（F=0.698，P=0.499）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分的比較 （n =26，分，±s）

表3 兩組不同時間點VAS評分的比較 （n =26，分，±s）

注：①與本組術(shù)前比較，P <0.05；②與本組術(shù)后3個月比較，P <0.05；③與本組術(shù)后6個月比較，P <0.05。

組別對照組研究組術(shù)前4.84±0.57 4.92±0.55術(shù)后3個月3.08±0.51①3.01±0.53①術(shù)后6個月1.84±0.32①②1.71±0.29①②術(shù)后12個月1.01±0.19①②③0.96±0.17①②③

2.3 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分的比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 個月UCLA 評分、SST評分、ASES 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分的差值比較（n =26，分，±s）

表4 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分的差值比較（n =26，分，±s）

組別對照組研究組t 值P 值UCLA 9.82±1.17 10.46±1.24 1.914 0.061 SST 6.51±0.73 6.92±0.84 1.879 0.066 ASES 46.23±5.04 48.14±4.67 1.417 0.163

2.4 兩組手術(shù)前后肩胛下肌損傷比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 個月lift-off 試驗、Napoleno 試驗、Bear Hug test 試驗陽性率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.69%，研究組為3.85%，兩組比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況 [n =26，例（%）]

3 討論

肩胛下肌損傷是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，隨著人口老齡化，以及醫(yī)生和患者對病情了解的深入，越來越多的肩胛下肌損傷患者接受了正確的診斷和治療。Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷長時間反復(fù)牽引摩擦，引起肌腱水腫、非細(xì)菌性炎癥及斷裂，使得前肩部持續(xù)性疼痛，活動范圍受到限制，導(dǎo)致功能異常，從而很大程度上降低患者的生活質(zhì)量。目前關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)已成為肩胛下肌損傷的主要手術(shù)治療方式之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點[14]。江小成等[15]研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌松解術(shù)治療單純肩胛下肌損傷可明顯緩解肩部疼痛、提高肩關(guān)節(jié)活動范圍、改善肩關(guān)節(jié)功能，同時對患者肩關(guān)節(jié)肌肉力量無明顯影響。肩胛下肌損傷的關(guān)節(jié)鏡治療結(jié)合有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解肩關(guān)節(jié)活動范圍受限，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡治療在肩胛下肌損傷患者治療中的作用毋庸置疑，但關(guān)于Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療選擇肩胛下肌修補術(shù)還是肩胛下肌清理術(shù)治療尚存在爭議[7-8]。關(guān)節(jié)鏡下何種術(shù)式更適用于Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷患者值得探討。

本研究結(jié)果顯示，對照組和研究組術(shù)前、術(shù)后12 個月肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈的差值無差異，提示關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)與肩胛下肌清理術(shù)治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷均可有效增加患者肩關(guān)節(jié)活動度。對照組和研究組術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月VAS 評分的比較結(jié)果顯示，不同時間點的VAS 評分有差別，研究組與對照組的VAS 評分無差別，研究組與對照組的VAS 評分變化趨勢無差別，說明關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)與肩胛下肌清理術(shù)治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷均可明顯減輕患者疼痛的嚴(yán)重程度。對照組和研究組術(shù)前、術(shù)后12 個月UCLA 評分、SST 評分、ASES 評分的差值及l(fā)ift-off 試驗、Napoleno 試驗、Bear Hug test試驗陽性率比較無差異，提示關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌清理術(shù)與肩胛下肌修補術(shù)治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷均可改善患者肩關(guān)節(jié)功能，兩種術(shù)式療效相當(dāng)。LORBACH 等[16]研究指出，Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷時岡上肌腱上部受力較大，岡上肌腱修復(fù)術(shù)后行Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷局部清理治療，隨訪12 個月，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛嚴(yán)重程度。肖瑜輝等[17]研究指出，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)修復(fù)肩胛下肌腱LafosseⅠ、Ⅱ損傷可明顯增加患者肩關(guān)節(jié)活動度，改善肩關(guān)節(jié)功能，降低疼痛程度，可獲取滿意的臨床療效。關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)與肩胛下肌清理術(shù)治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的療效相當(dāng)，均為治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱損傷的有效方法，筆者推測可能與以下原因有關(guān)：肩袖主要由岡上肌、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌組成，肩胛下肌是肩袖中最為強大的組成部分，可影響肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，具有維持盂肱關(guān)節(jié)前方動態(tài)、靜態(tài)穩(wěn)定性的作用，此外肩胛下肌也是肩關(guān)節(jié)水平力偶中前方力偶的最主要影響因素，關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)與肩胛下肌清理術(shù)均使用刨刀、等離子刀清理磨損或撕裂的肩胛下肌肌腱上內(nèi)側(cè)緣，對SLAPⅢ型及以上損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱縱裂、磨損、不穩(wěn)定、脫位，則行長頭腱切斷，并使用錨釘固定于結(jié)節(jié)間溝，均有助于肩袖恢復(fù)完整性，可固定整個肩胛下肌，有利于減輕肩部懸索橋失衡，保護(hù)岡上肌腱，進(jìn)而提高肩關(guān)節(jié)的張力，改善內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，但是其具體作用機制仍需后期明確的臨床和影像學(xué)證據(jù)進(jìn)一步驗證。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修補術(shù)與肩胛下肌清理術(shù)均為治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的有效方法，兩種術(shù)式均可明顯增加患者肩關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，且安全性良好。本研究不足之處在于納入樣本量有限，隨訪時間較短，后期可開展多中心、大樣本量研究，并延長隨訪時間進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。