徐元元，許健，施衛(wèi)平，周大春

（南通市婦幼保健院 1.超聲科，2.婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226018）

子癇前期（Preeclampsia,PE）是女性妊娠期間常見的一種并發(fā)癥，發(fā)病率約為8%～10%[1]。約10%的圍生期孕產(chǎn)婦死亡因PE 所致[2]。相關(guān)資料[3]指出，在胎盤早剝發(fā)生原因中PE 占60%左右。胎盤早剝具有起病急、進展快、病情危重等特征，屬于嚴重妊娠并發(fā)癥，危及母嬰生命安全。PE 可引起孕產(chǎn)婦子宮胎盤灌注不足，缺血、缺氧，增加胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險[4]。目前臨床主要根據(jù)孕婦主訴、臨床癥狀、影像學(xué)檢查等診斷胎盤早剝的發(fā)生，但癥狀隱匿孕婦難以及時發(fā)現(xiàn)，臨床尚缺乏高效的指標輔助早期預(yù)測PE 孕婦胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險，早期準確預(yù)測胎盤早剝高危孕婦對制訂適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)、防止?jié)撛诘牟涣冀Y(jié)果至關(guān)重要。

國內(nèi)外研究[5-6]指出，胎盤灌注不足可導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧，血流灌注減少是妊娠異常的重要原因。三維能量多普勒超聲檢查無角度依賴性，對低速血流敏感，可定量評估胎盤內(nèi)的血流灌注情況，是目前評估胎盤血流灌注的重要手段[7]。近期已有關(guān)于超聲測定PE 孕婦子宮動脈血流阻力指標與胎盤早剝的關(guān)系報道[8]，但目前尚缺乏PE 孕婦胎盤血流灌注指標與胎盤早剝發(fā)生的關(guān)系驗證及對其預(yù)警效能的報道，胎盤血流灌注情況與PE 孕婦胎盤病理變化的關(guān)系也鮮有報道。本研究應(yīng)用三維能量多普勒超聲觀察PE 孕婦胎盤血流灌注情況，探討PE 孕婦胎盤血流灌注指標預(yù)測胎盤早剝的價值及血流灌注指標與胎盤病理評分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年8月南通市婦幼保健院收治的121 例PE 孕婦，其中輕度PE 84 例，重度PE 37 例。納入標準：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[9]的PE 診斷標準；②前壁或前側(cè)壁胎盤孕婦；③既往身體健康且單胎頭位妊娠者；④自然受孕者。排除標準：①合并甲亢、惡性腫瘤者；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病；③伴有外周神經(jīng)疾病、精神性疾病者；④重要臟器功能障礙、醫(yī)患溝通障礙者；⑤生殖器官畸形；⑥胎兒發(fā)育異常、胎盤臍帶插入口位置異常或前置胎盤者；⑦伴有超聲檢查禁忌證者；⑧伴有高滲性昏迷、酮癥酸中毒者；⑨自然失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集所有孕婦基本資料及治療前生化指標，包括年齡、孕周、產(chǎn)次、自然流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、陰道出血史、羊水異常情況，治療前收縮壓、舒張壓、血糖、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血肌酐、尿素氮、纖維蛋白原（FIB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白細胞（WBC）計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT），胎盤血流灌注指標包括血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）及血管化血流指數(shù)（VFI）。

1.2.2 PE分組參照《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[9]，將收縮壓≥ 140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg，且伴有尿蛋白≥ 0.3 g/24 h 或隨機尿蛋白≥（+）的孕婦納入輕度PE 組；將PE 孕婦出現(xiàn)以下任一不良情況者納入重度PE 組：①血壓持續(xù)性升高；②尿蛋白≥ 2.0 g/24 h；③伴有腦神經(jīng)損傷癥狀；④肝酶異常；⑤腎功能異常；⑥低蛋白血癥伴腹水或胸水；⑦血液系統(tǒng)異常；⑧心力衰竭；⑨胎兒生長受限。本研究輕度PE 組84 例，重度PE 組37 例。

1.2.3 胎盤血流灌注指標檢測使用彩色多普勒超聲儀（型號：Voluson E10，美國GE 公司），配備4～8 MHz 三維容積探頭。胎兒處于安靜狀態(tài)下，采用能量多普勒血管顯像模式、三維成像模式，儀器參數(shù)[脈沖重復(fù)頻率（PRF）0.9，掃描角度85°，輸出功率為92%，壁濾波low 1，平衡165 保持不變，啟用寬景成像模式以胎盤臍帶插入口為中心，獲得胎盤最大容積圖像，應(yīng)用虛擬器官計算機輔助技術(shù)軟件球體模式，以胎盤臍帶插入口作為中心點，在胎盤中心及邊緣區(qū)4 個象限選取5 個感興趣區(qū)（取樣點位于胎盤絨毛膜板與基底膜之間），自動測量5 個感興趣區(qū)的VI、FI、VFI，取平均值，圖像采集及測量均由同一操作者完成。

1.2.4 胎盤早剝診斷所有孕婦自入院起隨訪至胎兒娩出。參照《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1 版）》[10]判斷胎盤早剝發(fā)生情況：將胎盤增厚，胎盤下部、胎盤與子宮之間等超聲影像圖片可見液性暗區(qū)，孕婦主訴特發(fā)性腹痛，伴有程度不一的陰道流血（出血特征為陳舊性不凝血）、子宮壓痛、子宮收縮、腰部酸痛感，胎心監(jiān)護基線變異等記為胎盤早剝發(fā)生。

1.2.5 胎盤早剝病情判斷參照《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1 版）》[10]評估胎盤早剝病情嚴重程度：0 級，胎盤后有小凝塊，孕婦無明顯臨床癥狀；Ⅰ級，陰道出血，伴有子宮壓痛、子宮收縮，孕婦未發(fā)生休克、未發(fā)生胎兒窘迫；Ⅱ級，出現(xiàn)陰道出血，孕婦未發(fā)生休克，有胎兒窘迫發(fā)生；Ⅲ級，出現(xiàn)外出血，子宮有明顯收縮，觸診呈板狀，伴有持續(xù)性腹痛，孕婦出現(xiàn)失血性休克，胎兒死亡。本研究0級胎盤早剝4例，Ⅰ級胎盤早剝10例，Ⅱ級胎盤早剝6例。

1.2.6 胎盤病理評價所有孕婦分娩結(jié)束后，無菌條件下取分娩胎盤母體面中央胎盤，剪成約1 cm×1 cm×1 cm 的組織塊，無菌生理鹽水洗滌，于-80℃冰箱冷凍保存。常規(guī)蘇木精-伊紅染色后，使用掃描電鏡（型號：SU3800，日本日立科學(xué)儀器有限公司）觀察合體滋養(yǎng)細胞結(jié)節(jié)增多、絨毛血管數(shù)目改變、基底膜增厚、絨毛間隙水腫、基質(zhì)纖維素樣壞死等項目，每個項目分為4個等級，分別對應(yīng)記為0～3 分，胎盤病理情況為各項評分之和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較用LSD- t法；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic 逐步回歸模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線；相關(guān)性分析采用Pearson 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度PE組與重度PE組胎盤VI、FI、VFI比較

輕度PE 組與重度PE 組VI、FI、VFI 的比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），重度PE 組VI、FI、VFI 低于輕度PE 組。見表1。

表1 輕度PE組與重度PE組VI、FI、VFI比較（±s）

表1 輕度PE組與重度PE組VI、FI、VFI比較（±s）

組別輕度PE組重度PE組t 值P 值n 84 37 VI 15.36±2.14 9.87±1.42 14.266 0.000 FI 39.74±4.28 23.99±3.05 20.216 0.000 VFI 9.08±1.35 6.72±1.16 9.233 0.000

2.2 胎盤早剝發(fā)生情況

121 例PE 孕婦中，共有20 例（16.53%，20/121）發(fā)生胎盤早剝，納入胎盤早剝組；其余101 例（83.47%，101/121）未出現(xiàn)胎盤早剝，納入非胎盤早剝組。

2.3 胎盤早剝組與非胎盤早剝組基本資料比較

胎盤早剝組與非胎盤早剝組年齡、孕周、自然流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、陰道出血史、羊水異常、收縮壓、舒張壓、血糖、HDLC、LDLC、TG、TC、血肌酐、尿素氮、FIB、ALT、AST、WBC 計數(shù)、紅細胞壓積水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而產(chǎn)次≥3 次、血紅蛋白、VI、FI、VFI、、PT、TT 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,胎盤早剝組血紅蛋白、VI、FI、VFI 低于非胎盤早剝組（P<0.05），胎盤早剝組產(chǎn)次≥ 3 次占比高于非胎盤早剝組，PT、TT 長于非胎盤早剝組（P<0.05）。見表2。

表2 胎盤早剝組及非胎盤早剝組孕婦基本資料比較

2.4 影響PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的多因素Logistic逐步回歸分析

以PE 孕婦是否發(fā)生胎盤早剝?yōu)橐蜃兞浚ㄊ?= 1，否 = 0），以血紅蛋白、產(chǎn)次≥ 3 次、VI、FI、VFI、PT、TT 為自變量（賦值為原始數(shù)值）進行多因素Logistic 逐步回歸分析（α入= 0.05，α出= 0.10），結(jié)果顯示，血紅蛋白9.516）]、產(chǎn)次 ≥ 3 次4.276（95% CI：1.759，10.392）]是影響PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響PE孕婦發(fā)生胎盤早剝的多因素Logistic逐步回歸分析參數(shù)

2.5 胎盤VI、FI、VFI早期預(yù)測PE孕婦發(fā)生胎盤早剝的價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，VI、FI、VFI 及三者聯(lián)合預(yù)測PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的敏感性分別為70.00%（95% CI：0.457，0.872）、75.00%（95% CI：0.506，0.904）、80.00%（95% CI：0.557，0.934）、70.00%（95% CI：0.457，0.872），特異性分別為75.25%（95% CI：0.655，0.831）、76.24%（95% CI：0.665，0.839）、79.21%（95% CI：0.698，0.864）、90.01%（95% CI：0.821，0.949），AUC 分別為0.734（95% CI：0.639，0.828）、0.711（95% CI：0.599，0.822）、0.756（95% CI：0.651，0.860）、0.886（95% CI：0.817，0.956）。見表4 和圖1。

表4 胎盤Ⅵ、FI、VFI早期預(yù)測PE孕婦發(fā)生胎盤早剝的效能分析

圖1 VI、FI、VFI早期預(yù)測PE孕婦發(fā)生胎盤早剝的ROC曲線

2.6 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較

0 級胎盤早剝組、Ⅰ級胎盤早剝組、Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組和Ⅰ級胎盤早剝組（P<0.05），Ⅰ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組（P<0.05）。見表5。

表5 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較情況（±s）

表5 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較情況（±s）

注：①與0級胎盤早剝組比較，P <0.05；②與I級胎盤早剝組比較，P <0.05。

組別0級胎盤早剝組Ⅰ級胎盤早剝組Ⅱ級胎盤早剝組F 值P 值n4 1 0 6 VI 12.87±2.05 9.49±1.34①7.50±1.12①②16.819 0.000 FI 32.02±5.24 25.24±4.85①19.18±3.06①②9.972 0.001 VFI 9.04±1.13 7.58±1.08①4.73±0.81①②24.581 0.000

2.7 PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI、VFI 的相關(guān)性分析

101 例PE 孕婦胎盤病理評分為（9.23±1.47）分。Pearson 相關(guān)性分析顯示，PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI 及VFI 呈負相關(guān)（r=-0.612、-0.609 和-0.638，均P<0.05）。

3 討論

母體子宮底蛻膜出血形成血腫，導(dǎo)致胎盤與母體血管網(wǎng)絡(luò)分離，發(fā)生胎盤早剝[11]。胎盤是胎兒氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)交換的主要來源，胎盤早剝可中斷胎盤基本生理功能，造成胎兒缺氧、營養(yǎng)不良等，孕產(chǎn)婦出血，嚴重者可導(dǎo)致死亡[12]。相關(guān)研究指出[13]，胎盤灌注不足可造成氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)多種毒性因子分泌，損傷母體系統(tǒng)血管內(nèi)皮功能，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。三維能量多普勒超聲可敏感反映組織器官內(nèi)血流灌注情況，定量評估胎盤血管床血流灌注狀況，了解PE 孕婦胎盤血流灌注與胎盤早剝及胎盤病理改變的關(guān)系，可為臨床早期預(yù)測胎盤早剝的發(fā)生提供特異性指標。

本研究顯示，重度PE 孕婦VI、FI、VFI 水平均低于輕度PE 組，說明PE 孕婦胎盤血流灌注情況可能與其病情有關(guān)。121 例PE 孕婦中，共有20 例（16.53%，20/121）發(fā)生胎盤早剝，提示PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險較高。既往王姊文等[8]將136 例PE 孕婦作為研究對象，顯示有21 例發(fā)生胎盤早剝（15.44%，21/136），與本研究中PE 孕婦胎盤早剝發(fā)生率接近。多因素Logistic 逐步回歸分析顯示，血紅蛋白、產(chǎn)次≥3 次、VI、FI、VFI 是影響PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險因素，提示并印證PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI 情況與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)。三維能量多普勒超聲可顯示微小血管，立體反映實質(zhì)器官血管分布、密度等血流灌注信息，可直觀了解單位體積內(nèi)胎盤VI、FI、VFI，定量描述PE 孕婦胎盤血流灌注狀況。VI 反映了胎盤測量區(qū)域內(nèi)單位容積內(nèi)的血管數(shù)量，F(xiàn)I 表示胎盤測量區(qū)域內(nèi)血流信號的平均強度值，VFI 是將胎盤測量區(qū)域內(nèi)血管數(shù)目及血流信號強度相互結(jié)合的加權(quán)彩色值，VI、FI、VFI 過低表示PE 孕婦胎盤血流灌注降低，胎兒血液供給量減少，可導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，胎盤生理功能受損，嚴重影響胎盤的物質(zhì)交換，胎盤內(nèi)血管腔隙狹窄，血管變性，最終導(dǎo)致血管壞死；此外PE 孕婦胎盤血流灌注降低，胎盤絨毛血管發(fā)育欠佳，絨毛血管分支減少，胎盤床滋養(yǎng)細胞擴張障礙，抑制胎盤血管網(wǎng)絡(luò)形成，導(dǎo)致底蛻膜螺旋小動脈痙攣，可誘導(dǎo)遠處毛細血管變性、壞死，導(dǎo)致血管破裂出血，血液進入底蛻膜、胎盤間出現(xiàn)胎盤后血腫，增大母體血管與胎盤撕裂風(fēng)險。TANNER 等[14]研究顯示，胎盤缺血缺氧可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域絨毛梗死、胎盤缺氧相關(guān)損傷，致使胎盤絨毛間隙血流異常，胎盤發(fā)育不良。

本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，VI、FI、VFI 及三者聯(lián)合預(yù)測PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的敏感性分別為70.00%、75.00%、80.00%和70.00%，特異性分別為75.25%、76.24%、79.21% 和90.01%，AUC 分別為0.734、0.711、0.756 和0.886，提示VI、FI、VFI 及三者聯(lián)合預(yù)測PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的效能良好。Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級、I 級胎盤早剝組，Ⅰ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組，提示胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI 可能與其病情有關(guān)，筆者認為胎盤VI、FI、VFI 越低者，血流灌注障礙越明顯，胎盤生理功能受損越嚴重，缺氧、氧化應(yīng)激損傷可導(dǎo)致胎盤內(nèi)血管壞死、胎盤后血腫，隨著出血量及血腫持續(xù)時間延長，可壓迫母面鄰近組織，導(dǎo)致鄰近絨毛梗死，促進胎盤早剝病情進展。Pearson 相關(guān)性分析顯示PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI、VFI 呈負相關(guān)。PIETRO 等[15]研究指出，PE孕婦胎盤血流灌注越少，胎盤病理變化越大，絨毛發(fā)育不全，滋養(yǎng)細胞碎片較多。正常胎盤合體滋養(yǎng)細胞表面含有大量微絨毛，絨毛整齊排列，絨毛直徑小[16-17]。本研究PE 孕婦胎盤合體滋養(yǎng)細胞結(jié)節(jié)增多，胎盤絨毛發(fā)育不良，絨毛血管擴張不良，間質(zhì)細胞增生，蛻膜小動脈病變、滋養(yǎng)細胞侵入能力減小，出現(xiàn)纖維素樣壞死，胎盤血管網(wǎng)形成不良，血流灌注不良。

綜上所述，PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI 與胎盤早剝及其病情有關(guān)，VI、FI、VFI 及三者聯(lián)合預(yù)測PE 孕婦發(fā)生胎盤早剝的效能良好，PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI變化與胎盤病理改變有關(guān)。目前PE 孕婦胎盤病理學(xué)研究仍較少，后期仍需更多研究進一步探討PE 孕婦胎盤病理學(xué)改變狀況，才能起到對產(chǎn)科疾病診療的指導(dǎo)作用。