■ 張世翔 王欣國(guó) 黃天翔

自2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》后，國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局先后出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》等文件，引領(lǐng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。新冠病毒感染疫情以來(lái)，“看病難”問(wèn)題進(jìn)一步加劇，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院得到了快速發(fā)展且受到人們廣泛關(guān)注。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在醫(yī)療體系中發(fā)揮的作用日漸凸顯，可以有效解決傳統(tǒng)就診流程帶來(lái)的不便、優(yōu)化醫(yī)療資源的分配，對(duì)分級(jí)診療也起到了推動(dòng)作用。本文以上海市為例，分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)分級(jí)診療的推動(dòng)作用，并對(duì)目前的不足之處提出改進(jìn)建議和提升策略。

1 國(guó)內(nèi)外研究與應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)研究與應(yīng)用現(xiàn)狀

2020年我國(guó)已逐步形成了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，基本建立了符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度。截至2022年6月，全國(guó)已經(jīng)審批設(shè)置1 700余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，初步形成了線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)，且越來(lái)越多的公立醫(yī)院、民營(yíng)企業(yè)加入到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的大軍中[1]。當(dāng)下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的定位是實(shí)體醫(yī)院的輔助平臺(tái)，提供預(yù)約掛號(hào)、分診導(dǎo)診、在線復(fù)診、雙向轉(zhuǎn)診、慢病管理、康復(fù)管理等服務(wù)，業(yè)務(wù)范圍貫穿“診前-診中-診后”。

廣東省的公立三甲醫(yī)院與民營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)公司聯(lián)合建立廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，提供“醫(yī)聯(lián)體”和基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的“藥診店”兩種醫(yī)療服務(wù)模式。后者于2014年10月正式上線，將零售藥店接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的接診終端，在零售藥店提供專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，形成全科與?？品诸惙旨?jí)協(xié)作機(jī)制[2]。南京市自2006年起開始探索分級(jí)診療實(shí)踐，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療，形成了“五元共進(jìn)”（即管理運(yùn)行活力化、特色服務(wù)品牌化、簽約服務(wù)網(wǎng)格化、醫(yī)防融合深度化、健康服務(wù)智慧化）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)力明顯提升[3]。

魏東海等[2]通過(guò)文獻(xiàn)研究、數(shù)據(jù)分析、案例研究，認(rèn)為有效推動(dòng)分級(jí)診療需要醫(yī)療資源、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療制度三者結(jié)合，提出了建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上線下結(jié)合的整合型分級(jí)診療模式。朱海燕等[4]以上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浦東新區(qū)川沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院慢性病專家資源緊缺，探討了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療可拓展的方向性以及可實(shí)現(xiàn)性。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了醫(yī)學(xué)倫理的新挑戰(zhàn)，如醫(yī)療安全、數(shù)據(jù)安全、隱私保護(hù)等。研究發(fā)現(xiàn)，不同類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（表1）因涉及行為者不同，表現(xiàn)出差異化[5]，這提示在研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)分級(jí)診療的推動(dòng)作用時(shí)應(yīng)關(guān)注目前不同類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的差別作用。

表1 我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院類別、開設(shè)主體和特點(diǎn)

1.2 國(guó)外研究與應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)外基于互聯(lián)網(wǎng)主要開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。由于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)的普及與應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療得到了迅速發(fā)展。在美國(guó)，76%的醫(yī)院使用某種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)療與患者聯(lián)系。放射學(xué)、精神病學(xué)和心臟病學(xué)的醫(yī)生應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療最為頻繁[6]。遠(yuǎn)程醫(yī)療有效解決了美國(guó)精神科醫(yī)生短缺的問(wèn)題，也為小型農(nóng)村醫(yī)院提供了幫助[7]。在歐洲，西班牙根據(jù)新冠病毒感染疫情期間遠(yuǎn)程醫(yī)療為患者提供專業(yè)的臨床護(hù)理服務(wù)，向歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)提出在新冠病毒感染疫情大流行過(guò)后，繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的建議[8]。

Shimizu等[9]采用Kawakita Jiro方法，通過(guò)文獻(xiàn)綜述和聽取4位醫(yī)學(xué)信息學(xué)專家的意見，提出18個(gè)日本遠(yuǎn)程醫(yī)療傳播的抑制因素。研究結(jié)果直觀顯示了這些因素的結(jié)構(gòu)，為日本促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療傳播提供了參考。Furlepa等[10]通過(guò)文獻(xiàn)研究，總結(jié)美國(guó)與歐洲各國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用現(xiàn)狀，提出遠(yuǎn)程醫(yī)療使用建議；作者認(rèn)為，只有遠(yuǎn)程醫(yī)療才能解決醫(yī)療專業(yè)人員(特別是醫(yī)生)短缺的問(wèn)題。周忠良[11]研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)外各個(gè)國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的應(yīng)用各有特點(diǎn)，其中美國(guó)是應(yīng)用的主要國(guó)家。美國(guó)、英國(guó)、日本、新加坡已經(jīng)形成了包括醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫(kù)、智能分診、醫(yī)養(yǎng)融合及老人監(jiān)測(cè)等特色服務(wù)，同時(shí)建立了健康數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)方面的保障體系。詳見表2。

表2 美國(guó)、英國(guó)、日本與新加坡的智慧醫(yī)療服務(wù)模式對(duì)比

2 上海市分級(jí)診療推進(jìn)情況

上海是全國(guó)率先開展家庭醫(yī)生制度改革的地區(qū)。居民通過(guò)選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”組合，從而達(dá)到優(yōu)化居民就醫(yī)秩序的目的[12]。

隨著對(duì)新冠病毒感染疫情防控策略的逐步調(diào)整，大量感染者涌入醫(yī)院，造成了二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作的情況。截至2022年12月，上海市布局發(fā)熱門診（哨點(diǎn)、診間）點(diǎn)位共2 371個(gè)，其中二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)145家，另有2 226家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共開設(shè)2 594個(gè)發(fā)熱診間[13]。此外，有249家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和53所區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院、17所市級(jí)綜合醫(yī)院分別建立了“三級(jí)對(duì)口”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，暢通了雙向轉(zhuǎn)診，落實(shí)了對(duì)新冠病毒感染者的基層首診和有序轉(zhuǎn)診[14]。

在推行分級(jí)診療制度建設(shè)過(guò)程中，上海市閔行區(qū)家庭醫(yī)生簽約率明顯提高，長(zhǎng)處方及延處方量明顯增加，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)引進(jìn)專家量、雙向轉(zhuǎn)診量和上級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)技術(shù)幫扶明顯增多，為完善分級(jí)診療制度提供實(shí)踐基礎(chǔ)[15]。同時(shí)，閔行區(qū)居民前往基層首診就醫(yī)意愿較高，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不齊全表示不滿[16]。且在2018年，對(duì)虹口區(qū)歐陽(yáng)路街道的居民進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生在分級(jí)診療中已經(jīng)初步發(fā)揮了引導(dǎo)首診與轉(zhuǎn)診的作用[17]。

3 上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展情況

上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院起步較早。2017年，上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心整合全市38所三級(jí)醫(yī)院推出“互聯(lián)網(wǎng)總醫(yī)院”。新冠病毒感染疫情發(fā)生以來(lái)，上海市又新成立了幾十家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，且投入運(yùn)行了長(zhǎng)三角（上海）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。根據(jù)2022年12月16日上海衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，全市現(xiàn)在運(yùn)行的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共有119所[18]。

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建了上海首家互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療健康服務(wù)綜合平臺(tái)，簡(jiǎn)稱“徐匯云醫(yī)院”，于2015年9月正式運(yùn)營(yíng)。該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療系統(tǒng)的互聯(lián)互通，亦向醫(yī)聯(lián)體以外的醫(yī)療或醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)提供健康服務(wù)[19]。上海市兒童醫(yī)院基于價(jià)值鏈建立線上線下服務(wù)協(xié)同、醫(yī)療保障支付協(xié)同、藥品供應(yīng)鏈協(xié)同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新服務(wù)模式，并以此構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院體系，在新冠病毒感染疫情期間發(fā)揮了重大作用[20]。2022年4～5月上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心創(chuàng)新性地推出了跨院復(fù)診服務(wù)、“一老一小”代配藥、志愿者代配藥和大病醫(yī)保在線支付等4項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)便民就醫(yī)服務(wù)，一定程度上解決了患者看病就醫(yī)和配藥問(wèn)題[21]。詳見圖1。

圖1 上海線上線下醫(yī)療服務(wù)體系及發(fā)展方向

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展對(duì)上海市分級(jí)診療的推動(dòng)作用

4.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推動(dòng)分級(jí)診療的成功經(jīng)驗(yàn)

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院及其所在醫(yī)聯(lián)體建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，構(gòu)建了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診模式，實(shí)現(xiàn)了“上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)生-全科醫(yī)生-患者”三方互動(dòng)的互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療體系；對(duì)在線咨詢、復(fù)診配藥、分級(jí)診療等服務(wù)的流程進(jìn)行了改造；實(shí)現(xiàn)了專科醫(yī)生與全科醫(yī)生共同診療。在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)視頻就診的患者能夠?qū)崿F(xiàn)多學(xué)科會(huì)診，使區(qū)域性醫(yī)療中心內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升了整體醫(yī)療服務(wù)水平，提高了就診患者的滿意度[4]。上海“徐匯云醫(yī)院”與徐匯區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互聯(lián)互通，讓患者的醫(yī)療信息在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“流動(dòng)”，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的線上交流，從而使分級(jí)診療運(yùn)行暢通。云醫(yī)院還專門設(shè)有線下云醫(yī)院平臺(tái)服務(wù)中心和醫(yī)療體轉(zhuǎn)診辦公室。對(duì)使用云醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者，線下實(shí)行3個(gè)優(yōu)先，促進(jìn)了醫(yī)療資源的下沉和共享[19]。

4.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推動(dòng)分級(jí)診療存在的問(wèn)題

4．2．1 存在單純地以若干信息系統(tǒng)推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施的誤區(qū)。分級(jí)診療制度的核心是構(gòu)建3個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療服務(wù)體系。信息系統(tǒng)是分級(jí)診療的技術(shù)支持和技術(shù)保障，但分級(jí)診療的解決方案不是僅靠使用若干個(gè)信息系統(tǒng)就能完成的，而是一項(xiàng)“因地制宜”的系統(tǒng)化工程，用信息化輔助分級(jí)診療業(yè)務(wù)的開展，并為醫(yī)療體制改革提供支撐保障[22]。

4．2．2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展推動(dòng)分級(jí)診療面臨醫(yī)療體制和利益分配上的障礙。在醫(yī)療體制改革中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)之一便是實(shí)現(xiàn)部分常見疾病在線上診療、開藥、付費(fèi)和配送藥，減少三級(jí)醫(yī)院的接診壓力，力求解決“看病難”、醫(yī)療資源區(qū)域分配不均勻等問(wèn)題。然而由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療興起，部分二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療功能進(jìn)一步萎縮，導(dǎo)致不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收益上的不平衡再一次加大；醫(yī)生在自己所屬的公立醫(yī)院和第三方商業(yè)醫(yī)療平臺(tái)問(wèn)診時(shí)，收入上存在明顯的差異（由于是否使用醫(yī)保付費(fèi)等因素導(dǎo)致）；大多數(shù)公立醫(yī)院未將網(wǎng)上平臺(tái)問(wèn)診納入醫(yī)生的業(yè)務(wù)考核，因此醫(yī)生對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的積極性普遍不高。

4．2．3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的功能輻射存在明顯的局限性。在人口老齡化加劇的背景下，人們對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提出了更高的要求。目前市民群眾在使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上服務(wù)的過(guò)程中，遇到的一些阻礙和困難，集中表現(xiàn)在：一是對(duì)于絕大多數(shù)病種、科室，尚未開通首診功能，仍以復(fù)診、慢性疾病的配藥等功能為主；二是流程復(fù)雜，各大醫(yī)院的網(wǎng)上程序不統(tǒng)一，老年人線上操作困難，未開通電子醫(yī)保卡者不能在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院享受醫(yī)保就診；三是藥品少且配送難；四是不支持大病醫(yī)保及兒童醫(yī)保的線上支付。

5 提升策略

國(guó)家應(yīng)切實(shí)提高基層醫(yī)療水平，增強(qiáng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的信心；建立健全激勵(lì)約束機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院落實(shí)分級(jí)診療的積極性，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者發(fā)揮更大作用；補(bǔ)全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品種類；繼續(xù)推廣家庭醫(yī)生簽約制度，充分發(fā)揮分級(jí)診療優(yōu)勢(shì)。

5.1 對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開放首診進(jìn)行積極探索并試點(diǎn)實(shí)施

現(xiàn)階段對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理的相關(guān)政策限制了首診，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)聚焦于在線復(fù)診、藥物配送、慢病管理、掛號(hào)預(yù)約等領(lǐng)域。若放開首診限制，將有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)進(jìn)一步壯大，減輕社會(huì)壓力，同時(shí)也能在一定程度上降低醫(yī)療保險(xiǎn)的支出。因此，建議針對(duì)一些常見病、慢性病、多發(fā)病以及滿足互聯(lián)網(wǎng)線上診斷要求的疾病，可以分病種、分場(chǎng)景、適當(dāng)有序地開放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院真正發(fā)揮出其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。

一是可以適當(dāng)提高參與首診的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)。二是可以與相關(guān)企業(yè)合作，通過(guò)可穿戴設(shè)備等新型技術(shù)手段為首診的檢查、檢驗(yàn)提供一定的依據(jù)。三是要推動(dòng)跨院復(fù)診，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院間的信息互通和病歷互認(rèn)。四是推行在特殊時(shí)期進(jìn)行特殊管理，做好應(yīng)急預(yù)案。

5.2 對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容繼續(xù)優(yōu)化并深化，實(shí)現(xiàn)診前、診中、診后的一體化體系貫通

目前，各種新技術(shù)和人工智能迅速發(fā)展，通過(guò)海量醫(yī)療數(shù)據(jù)、病案的積累，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)常見病用AI解決，疑難雜癥再由人工精準(zhǔn)處理，并實(shí)現(xiàn)診前的初步篩選。其次，各種智能可穿戴設(shè)備的發(fā)展，也方便了醫(yī)生在線上診療過(guò)程中實(shí)時(shí)獲取數(shù)據(jù)以及后續(xù)的監(jiān)測(cè)，便于診中、診后的服務(wù)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代更有望實(shí)現(xiàn)全民健康檔案的建立，各家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，有效推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施。

5.3 加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間的協(xié)作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、推動(dòng)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)共贏

首先是要加強(qiáng)醫(yī)院之間的合作。如長(zhǎng)三角互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（由青浦區(qū)人民政府與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院基于青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院共同建設(shè)）與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、浙江嘉善醫(yī)院、江蘇吳江醫(yī)院以及青浦區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)接，各大醫(yī)院平臺(tái)之間的合作能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互通，綜合形成完備的患者個(gè)人健康檔案[23]。其次，要加強(qiáng)醫(yī)院與第三方平臺(tái)的合作。再者，要加強(qiáng)醫(yī)院與藥房的合作，在藥物儲(chǔ)備、儲(chǔ)量信息共享、線下自助取藥模式等方面做出更多的探索。要為藥品的物流運(yùn)輸“開源”，分級(jí)配送，盡力保障孕產(chǎn)婦和放化療、血透腎衰等急慢性病患者的優(yōu)先用藥需求。

5.4 讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院真正成為人民群眾個(gè)人健康管理的得力工具

盡快將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展成為個(gè)人健康管理工具，可以結(jié)合AI、可穿戴設(shè)備等工具詳細(xì)記錄居民在各大醫(yī)院的就診病歷、既往病史，進(jìn)行區(qū)域內(nèi)的信息共享，對(duì)于推進(jìn)分級(jí)診療制度有很大的幫助。接入可穿戴設(shè)備測(cè)量得到的血壓、體溫、心率等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)將能形成個(gè)人較為全面的健康檔案。同時(shí)為患者提供線上進(jìn)行健康咨詢服務(wù)，主要由AI與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行負(fù)責(zé)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生可以根據(jù)AI的建議和自己的經(jīng)驗(yàn)判斷是否需要患者來(lái)院線下就診或復(fù)診。同時(shí)醫(yī)生要花更多精力去關(guān)心患者的近況，傾聽患者的陳述，保證線上咨詢的人文關(guān)懷性。

5.5 依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，更好地承擔(dān)慢病管理的職責(zé)

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，如何應(yīng)對(duì)老年人基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)慢性病管理越來(lái)越成為社會(huì)關(guān)注的重要話題。慢性病管理具有就診周期長(zhǎng)、次數(shù)多等特點(diǎn)，給門診醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，新冠病毒疫情發(fā)生以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承擔(dān)慢性病管理的職責(zé)成為人們關(guān)注的重要解決方案。在分級(jí)診療體系下，各級(jí)醫(yī)院信息平臺(tái)之間的互聯(lián)互通將會(huì)得到增強(qiáng)，結(jié)合跨地區(qū)、跨省市相互兼容的平臺(tái)程序，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療資源的有效共享。新冠病毒感染疫情期間，以社區(qū)為基礎(chǔ)的便民藥品配送體系已積累了一些運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，今后加以完善可以用于對(duì)慢性病患者的醫(yī)療配送體系，從而實(shí)現(xiàn)從復(fù)診到配藥的全套慢性病管理互聯(lián)網(wǎng)解決方案。

5.6 采取激勵(lì)措施，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的收費(fèi)根據(jù)醫(yī)生條件進(jìn)行分級(jí)定價(jià)

目前，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療參照線下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上海為例，二級(jí)醫(yī)院門診掛號(hào)費(fèi)為18元、三級(jí)醫(yī)院為25元[24]。醫(yī)生們完成線下高負(fù)荷工作量后，開展線上問(wèn)診服務(wù)，耗費(fèi)時(shí)間和精力，但只收取最低標(biāo)準(zhǔn)的診療費(fèi)，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。要盡快推動(dòng)醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上出診的工作量計(jì)算和績(jī)效考核與其在線下出診實(shí)現(xiàn)同工同酬。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)可根據(jù)醫(yī)生的職稱和接診內(nèi)容、服務(wù)品質(zhì)實(shí)現(xiàn)分級(jí)定價(jià)。

5.7 加速推進(jìn)特殊人群互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保試點(diǎn)工作

對(duì)于大病醫(yī)保、兒童醫(yī)保的線上支付難問(wèn)題，可按照政策指引先行制定落地標(biāo)準(zhǔn)，再針對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行攻破，進(jìn)行小范圍試行。推廣“親屬碼”，解決老年人、兒童等人群無(wú)法獨(dú)立使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的困境。探索建立一套以家庭認(rèn)證為主要手段的電子醫(yī)保憑證，補(bǔ)齊互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)存的技術(shù)短板。

5.8 豐富互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院舉辦模式，推動(dòng)分級(jí)診療深化發(fā)展

建議國(guó)家財(cái)政繼續(xù)加大投入，同時(shí)發(fā)展公立醫(yī)院舉辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和社會(huì)力量舉辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院兩種模式。逐步轉(zhuǎn)變各家醫(yī)院各自運(yùn)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式，以患者需求帶動(dòng)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療資源共用共享，成立區(qū)域性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院體系。

在新冠病毒感染疫情期間，上?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的規(guī)模得到了迅速發(fā)展，線上配送藥品，線上咨詢、復(fù)診等服務(wù)給患者帶來(lái)了便利的就醫(yī)服務(wù)，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。今后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需逐步解決首診的開放、服務(wù)功能的優(yōu)化深化、持續(xù)開展健康管理（特別是慢病管理服務(wù)）、各互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間的協(xié)作、拓展醫(yī)保線上支付、培養(yǎng)兼通醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和新型信息技術(shù)應(yīng)用兩方面的人才缺乏等問(wèn)題。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)改革醫(yī)保報(bào)銷制度，充分發(fā)揮醫(yī)保調(diào)控作用，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)施中發(fā)揮更大作用。