■ 于尚平 侯冠宇 王 艷 魏玉蓮 朱慶捷

2016年，國務(wù)院在《“健康中國2030規(guī)劃綱要”》[1]中強(qiáng)調(diào)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高公平性，滿足人們的健康是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵。而醫(yī)療人才資源是衛(wèi)生資源的重要組成部分，其分布是否合理、是否公平與平衡直接影響居民健康、醫(yī)療服務(wù)水平以及衛(wèi)生資源利用情況。護(hù)理人力資源作為衛(wèi)生資源的重要組成部分，其分配公平性不僅影響護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量，也會對護(hù)理系統(tǒng)發(fā)展及效率造成影響[2]。但護(hù)理人才存在缺口現(xiàn)象仍未改善，護(hù)士供需缺口的擴(kuò)大已成為全球性問題，第三屆全球衛(wèi)生人力資源論壇報告預(yù)測，到2035年，護(hù)理人員缺口將達(dá)到1 290萬[3]。根據(jù)我國國家衛(wèi)生健康委員會最新數(shù)據(jù)，截至2021年底，我國醫(yī)護(hù)比為1∶1．17，相比較發(fā)達(dá)國家的1∶4，我國醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)仍存在著百萬計的護(hù)士缺口。2021年全國注冊護(hù)士數(shù)為501．80萬人，2020年全國注冊護(hù)士人數(shù)為470．87萬人，同比增長6．58%，2019年全國注冊護(hù)士人數(shù)為444．50，同比增長5．91%，2018年全國注冊護(hù)士人數(shù)為409．86，同比增長8．45%[4]，以上數(shù)據(jù)說明新冠肺炎疫情影響下全國護(hù)士人數(shù)增長緩慢。雖然我國不斷重視注冊護(hù)士的開發(fā)與培養(yǎng)、管理與建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，但護(hù)理人員短缺、流動性大等現(xiàn)象依然普遍存在[4]。同時有研究表明，我國護(hù)理人才分布存在地域差異、省份差異的情況[5]。護(hù)理專業(yè)人才儲備力量不足、分布不均等問題仍然十分嚴(yán)峻[6]。合理的護(hù)理人才分配是保證護(hù)理質(zhì)量，改善患者健康的基礎(chǔ)[7]。目前關(guān)于護(hù)理專業(yè)人才的研究多集中在護(hù)理資源配置的公平性現(xiàn)狀，較少有研究利用路徑分析不平衡狀態(tài)的原因及對護(hù)理專業(yè)人才供給水平進(jìn)行組態(tài)分析。本研究基于模糊集定性比較分析方法（fsQCA）研究我國護(hù)理專業(yè)人才供給水平，探尋影響其供給水平的路徑，為提升全國護(hù)理人才供給、促進(jìn)各省份間供給平衡提供經(jīng)驗依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與指標(biāo)構(gòu)建

本文使用的數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局官方網(wǎng)站[8]、《中國統(tǒng)計年鑒》[9]以及《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[4]。具體的指標(biāo)選取和構(gòu)建如下：

1．1．1 結(jié)果變量選取與構(gòu)建。選取我國31個省級行政區(qū)（不含港澳臺地區(qū)）注冊登記護(hù)士數(shù)量為代理變量，從不同地區(qū)的面積與人口數(shù)量兩方面分別測算，對我國區(qū)域?qū)用娴淖o(hù)士人才供給體系進(jìn)行評估。

1．1．2 條件變量的選取與構(gòu)建。影響醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平的因素有很多，如地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人均消費、人口聚集度、城鎮(zhèn)化率以及政府重視和財政投入程度等因素。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、人均消費高的地區(qū)醫(yī)療供給水平也會提升；人口聚集多、城鎮(zhèn)化率高的地區(qū)醫(yī)療資源越豐富，政府資金支持和財政投入力度也會在一定程度上影響醫(yī)療資源的供給水平。本文借鑒已有研究和現(xiàn)實經(jīng)驗，從政府、社會和個人3個層面選取相關(guān)變量作為條件變量[16]。其中，政府財政醫(yī)療支出、人均醫(yī)療支出作為政府重視和投入程力度的代理變量；人口聚集度和城鎮(zhèn)化率代表地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r；人均工資收入、人均醫(yī)療保健支出代表個人層面的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療健康重視程度。具體的指標(biāo)數(shù)據(jù)見表1。

表1 結(jié)果變量和條件變量的選取情況

1.2 研究方法

fsQCA關(guān)注于微觀案例的因果關(guān)系，以往研究著眼于總體的平均發(fā)展趨勢，難以解決多重因果復(fù)雜性的微觀問題[11]。本文在組態(tài)視角基礎(chǔ)上分析教育政策在家庭微觀層面的施行效果的多元機(jī)制，采用模糊集定性比較分析方法展開實證檢驗。在實踐層面，fsQCA操作具有“二重性”，無論是定性分析方法抑或定量分析方法，它都能與之結(jié)合，探索因果關(guān)系的“黑匣子”[12]。

1.3 校準(zhǔn)

在fsQCA中，校準(zhǔn)是給案例賦予集合隸屬的步驟，校準(zhǔn)后的集合隸屬于數(shù)字0～1。將條件與結(jié)果完全隸屬、交叉點和完全不隸屬的3個校準(zhǔn)點分別設(shè)定為樣本數(shù)據(jù)的85%分位數(shù)、50%分位數(shù)和10%分位數(shù)[13]，將案例校準(zhǔn)為取值在0～1的模糊集合，校準(zhǔn)結(jié)果見表2。

表2 結(jié)果變量和條件變量的校準(zhǔn)

2 結(jié)果

基于fsQCA對上述條件變量和結(jié)果變量原始數(shù)據(jù)進(jìn)行賦值、測度、校準(zhǔn)后，生成如真值計算結(jié)果，據(jù)此可知組態(tài)視角下，條件變量和結(jié)果變量的所有邏輯組合關(guān)系[14]。

2.1 必要條件分析

本文從一致性、覆蓋率兩方面，對條件變量與結(jié)果變量間是否構(gòu)成充分或必要條件進(jìn)行檢測。值得注意的是，fsQCA的一致率指標(biāo)是說明通過這一路徑且實現(xiàn)最終目標(biāo)的樣本數(shù)比例的大小，表示“給定條件的組合導(dǎo)致特定結(jié)果”為“真”的可信程度。覆蓋率指標(biāo)是通過這一路徑的樣本數(shù)占總樣本數(shù)的比例，表示具有給定結(jié)果的案例中具有這一條件組合的案例占比。當(dāng)一致性指標(biāo)大于0．9時，認(rèn)為其為結(jié)果變量的必要條件。為保證結(jié)果的穩(wěn)健性，還對單個變量缺失情況下的影響進(jìn)行檢測[15]。對于注冊護(hù)士聚集度（Y1）而言，除高人口聚集度（X4）一致性結(jié)果為0．9外，其余指標(biāo)均低于構(gòu)成必要條件的臨界值0．9，這說明高人均GDP是其核心條件。而其他變量對于結(jié)果的產(chǎn)生具有一定的解釋力，但無法有效解釋基于地理面積測算的護(hù)理人才供給水平的發(fā)生條件。根據(jù)同樣的步驟，本研究基于人口分布數(shù)量測算注冊護(hù)士聚集度（Y2）進(jìn)行單變量必要條件分析，發(fā)現(xiàn)所有指標(biāo)均低于構(gòu)成必要條件的臨界值0．9，說明諸多條件變量對于結(jié)果的產(chǎn)生具有一定的解釋力，但無法有效解釋基于人口分布數(shù)量測算的護(hù)理人才供給水平的發(fā)生條件。本研究為保證結(jié)果的穩(wěn)健性，還對單個變量缺失情況下的影響進(jìn)行檢測。護(hù)理人才供給水平是諸多復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果。詳見表3。

表3 我國護(hù)理人才供給水平必要條件分析結(jié)果

2.2 條件組態(tài)分析

運用Quinen-McCluskey算法進(jìn)行模糊集分析。對于前因組合的前期案例分步檢查，選擇默認(rèn)個案數(shù)量為1，一致性閾值為0．8，刪除真值表中不符合頻率的閾值行，根據(jù)所選的一致性閾值將結(jié)果編碼為0或1，即可根據(jù)頻率將集合分類為相關(guān)組合，其他組合則不相關(guān)。在QCA中選擇標(biāo)準(zhǔn)分析可以得到3種解，分別為簡約解、中間解、復(fù)雜解。本文使用 fsQCA3．0“標(biāo)準(zhǔn)分析”程序?qū)φ嬷当磉M(jìn)行條件組合分析，獲得如下結(jié)果。

護(hù)理人才供給高水平性共有6種組態(tài)，分別代表有效提升護(hù)理人才供給水平的6種路徑。每一種組態(tài)的一致性指標(biāo)都高達(dá)0．9以上（＞0．8）解釋力較強(qiáng)。其中根據(jù)地理面積測算護(hù)士聚集度的總體一致性達(dá)0．98，表明在所有滿足這3個解的條件組態(tài)案例中，98．0%的案例呈現(xiàn)出較高的供給水平?？偢采w率為74．0%，表明這3個條件的組態(tài)可以解釋74．0%的高供給水平的案例。根據(jù)人口數(shù)量測算護(hù)士聚集度的總體一致性達(dá)94．0%，表明在所有滿足這3個解的條件組態(tài)案例中，94．0%的案例呈現(xiàn)出較高的供給水平?？傮w覆蓋率為50．0%，表明這3個條件的組態(tài)可以解釋50．0%的高供給水平的案例。

鑒于fsQCA分析法還能夠解釋因果非對稱的問題，因此對護(hù)理人才低供給水平的組態(tài)也進(jìn)行分析。護(hù)理人才供給水平有6種組態(tài)，每一組組態(tài)的一致性指標(biāo)都高達(dá)90．0%以上。其中根據(jù)地理面積測算護(hù)士聚集度的總體一致性達(dá)0．9（＞0．8），表明在所有滿足這5個解的條件組態(tài)案例中，99．60%的案例呈現(xiàn)出較低的供給水平?？偢采w率為79．9%，表明在所有滿足這5個解的條件組態(tài)案例中，79．9%的案例呈現(xiàn)出較低的供給水平。根據(jù)人口數(shù)量測算護(hù)士聚集度的總體一致性達(dá)0．9（＞0．8），表明在所有滿足這1個解的條件組態(tài)案例中，90．3%的案例呈現(xiàn)出較低的供給水平?？傮w覆蓋率為39．1%，表明這1個條件的組態(tài)可以解釋39．1%的低供給水平的案例。

2．2．1 護(hù)理人才供給高水平組態(tài)。根據(jù)地理面積測算，形成護(hù)理人才高水平供給的路徑有H1、H2、H3共3種組態(tài)，人均GDP、人口聚集度作為必要條件均出現(xiàn)在每個組態(tài)中。

條件組態(tài)H1表示經(jīng)濟(jì)實力雄厚、人口密集、地方財政支持、居民醫(yī)療保障充足、城鎮(zhèn)率高、居民收入較高的地區(qū)無論居民保健消費支出高低與否都可實現(xiàn)護(hù)理人才高水平供給。條件組態(tài)H2表示經(jīng)濟(jì)實力雄厚、人口密集的地區(qū)即便城鎮(zhèn)化率與人均工資收入不高，只要地方財政給予一定支持，居民醫(yī)療保障充足，就可以實現(xiàn)護(hù)理人才高水平供給。條件組態(tài)H3表示經(jīng)濟(jì)實力雄厚、人口密集的地區(qū)，只要居民注重醫(yī)療保健消費、城鎮(zhèn)化率高、提高居民人均工資收入，即使無地方財政支持、居民保健消費支出疲軟都可以實現(xiàn)護(hù)理人才高水平供給。

根據(jù)人口數(shù)量測算，形成護(hù)理人才高水平供給的路徑有H4、H5、H6共3種組態(tài)。條件組態(tài)H4表示，地方財政支持、居民醫(yī)療保障充足、居民重視醫(yī)療保健消費地區(qū)，即使其他條件缺失，也能實現(xiàn)護(hù)理人才供給高水平。條件組態(tài)H5表示，地方財政支持、居民醫(yī)療保障充足、居民重視醫(yī)療保健消費地區(qū)，如果經(jīng)濟(jì)實力雄厚、人口密集度高，無論是否擁有高城鎮(zhèn)率、高人均工資水平，依然能實現(xiàn)護(hù)理人才供給高水平。條件組態(tài)H6表示，地方財政支持、居民醫(yī)療保障充足、居民重視醫(yī)療保健消費、經(jīng)濟(jì)實力雄厚、人口密集、城鎮(zhèn)化率高、人均工資水平高的地區(qū)可以實現(xiàn)護(hù)理人才供給高水平。詳見表4。

表4 我國護(hù)理人才供給高水平組態(tài)路徑分析

2．2．2 我國護(hù)理人才供給低水平組態(tài)路徑分析。根據(jù)地理面積測算，產(chǎn)生護(hù)理人才供給低水平的路徑有L1、L2、L3、L4、L5共5條組態(tài)。條件組態(tài)L1表示，缺少地方財政支持、居民醫(yī)療保障匱乏、人均工資收入低的地區(qū)尤其是人口稀疏地區(qū)，會導(dǎo)致護(hù)理人才供給低水平。條件組態(tài)L2表示，城鎮(zhèn)化率低、人均工資水平低的地區(qū)尤其是人口稀疏地區(qū)，即使擁有地方財政支持、居民醫(yī)療保障充足，也會導(dǎo)致護(hù)理人才供給低水平。條件組態(tài)L3表示，缺少地方財政支持、居民醫(yī)療保障匱乏尤其是人口稀疏地區(qū)，即使經(jīng)濟(jì)條件較好、城鎮(zhèn)化率較高、居民注重醫(yī)療保健消費，也會導(dǎo)致護(hù)理人才供給低水平。條件組態(tài)L4表示，城鎮(zhèn)化率低、居民醫(yī)療保障匱乏、人均工資收入低、居民不注重醫(yī)療保健消費尤其是人口稀疏地區(qū)，無論有無地方財政支持都會導(dǎo)致護(hù)理人才供給低水平。條件組態(tài)L5表示，城鎮(zhèn)化率低、人均工資收入低、居民不注重醫(yī)療保健消費尤其是人口稀疏地區(qū)，即使擁有地方財政支持，也會導(dǎo)致護(hù)理人才供給低水平。

根據(jù)人口數(shù)量測算，產(chǎn)生護(hù)理人才供給低水平的路徑有L6一條組態(tài)。條件組態(tài)L6表示，經(jīng)濟(jì)實力低下、城鎮(zhèn)化率低、居民不注重醫(yī)療保健消費地區(qū)，即使擁有地方財政支持、居民醫(yī)療保健充足，也會無法避免護(hù)理人才供給低水平。詳見表5。

表5 我國護(hù)理人才供給低水平組態(tài)路徑分析

3 討論

3.1 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與人口分布密度直接影響護(hù)理人才供給水平

研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與人口密集度是護(hù)理人才供給高水平形成的核心必要條件。人口密集度高說明相對于全國平均水平，該地區(qū)的人口分布較為密集。隨著人口的增加，城市規(guī)模也隨之?dāng)U張，人口大量流入城鎮(zhèn)，對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求也會隨之增加，尤其是對醫(yī)療人才的需求與日俱增[16]。而且我國衛(wèi)生系統(tǒng)在衛(wèi)生資源配置過程中，實行以每千人口衛(wèi)生資源擁有量指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)對各地進(jìn)行衡量和分配，因此其地理與空間分布情況往往被忽略，導(dǎo)致衛(wèi)生資源大多集中在人口密集和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的直轄市與東中部地區(qū)[17]。而地域廣闊、人口稀疏的西北部地區(qū)則極度匱乏，造成全國衛(wèi)生資源分配不均的情況。對于護(hù)理人才供給水平低且人口稀疏的西藏、甘肅、吉林、青海、黑龍江、山西等地提高人口密集度這項舉措顯得尤為迫切。為提高護(hù)理人才供給水平，可以留住更多的本地居民在家鄉(xiāng)就業(yè)生活，以提高人口聚集度，同時也可以在農(nóng)村現(xiàn)代化發(fā)展過程中吸引更多的居民從人口密集城鎮(zhèn)流向人口稀疏的農(nóng)村地區(qū)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高說明相對于全國平均水平，該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)實力雄厚。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，會加速外來人口流入本地，隨之城鎮(zhèn)化水平的提升，醫(yī)療資源逐漸向城市轉(zhuǎn)移，尤其是醫(yī)療人才的聚集。值得注意的是，隨著基本公共衛(wèi)生籌資水平的提高，地方財政在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域投入也迅速增長，給地方財政帶來了一定的壓力。因此不僅需要對財政支出進(jìn)行測度，還要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，采取因地制宜的激勵措施，進(jìn)而實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化目標(biāo)。

3.2 各要素協(xié)同促成護(hù)理人才供給高水平的實現(xiàn)

社會、政府、個人三方協(xié)同發(fā)展是實現(xiàn)護(hù)理人才供給高水平的原因。護(hù)理人才供給高水平組態(tài)H1、H2和H3包含的7個省份供給水平高于其他省份。究其原因，雄厚的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、豐富的人力資源為護(hù)理人才供給水平提供了堅實的基礎(chǔ)。地處經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的7個省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展使得政府有強(qiáng)有力的財政投入到衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，以完善醫(yī)療保障體系。經(jīng)濟(jì)實力雄厚可以提高居民收入、促進(jìn)消費從而促進(jìn)醫(yī)療水平的提升。當(dāng)三方力量均為較高水平時，各因素之間相互促進(jìn)，進(jìn)一步推動護(hù)理人才供給高水平發(fā)展。反觀護(hù)理人才供給低水平地區(qū)，各項原因也處于非常低的水平，比如人口稀疏的西藏、甘肅、吉林、黑龍江、青海等地，其政府支持、醫(yī)療保障水平、人均工資水平均處于全國落后水平。人口稀疏導(dǎo)致財政支持不足，而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入同比例缺失，進(jìn)而無法滿足醫(yī)療保障體系。因此，為提升護(hù)理人才供給水平，政府應(yīng)對護(hù)理人才結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化配置，發(fā)揮導(dǎo)向作用，建立健全護(hù)理人才供給低水平地區(qū)人才定向培養(yǎng)機(jī)制，制定人才吸引政策，引導(dǎo)護(hù)理人才向供給低水平地區(qū)流動，促進(jìn)區(qū)域間護(hù)理人才的可持續(xù)發(fā)展。優(yōu)化資源配置，尤其是加大對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的資金投入、完善醫(yī)療保障體系、提升人均工資水平。協(xié)調(diào)各方面資源力量，行政部門統(tǒng)籌規(guī)劃，結(jié)合各地實際情況，制定整體和區(qū)域護(hù)理人才發(fā)展的長期短期規(guī)劃，通過優(yōu)惠福利待遇、多渠道教育與培訓(xùn)機(jī)制，促進(jìn)護(hù)理人才供給高水平發(fā)展。用人單位要建立健全護(hù)理人才可持續(xù)增長機(jī)制與保障機(jī)制，吸引并留住護(hù)理人才。

需要指出的是，本研究未開展實地調(diào)研，僅從路徑分析角度分析影響護(hù)理人才供給水平的因素。未來研究可以從多維度、全方位分析影響各地區(qū)、各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及各科室護(hù)理人才供給水平及其影響因素。