■ 俞駿仁 余松軒 黃玲萍 楊中浩 侯冷晨 夏培勇 沈 兵

2021年7月，上海市人民政府印發(fā)《上海市衛(wèi)生健康發(fā)展“十四五”規(guī)劃》，提出了發(fā)展國(guó)際化醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立國(guó)際醫(yī)療部，與國(guó)際商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開(kāi)展合作，大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)國(guó)際接軌和國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)國(guó)際化醫(yī)療服務(wù)的支撐。

2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出，要加快建立可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架以更好地滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。

公立醫(yī)院推行國(guó)際醫(yī)療服務(wù)，是加快城市與國(guó)際接軌[1]，加大本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)際影響力，打造國(guó)家醫(yī)學(xué)中心城市品牌，并向國(guó)際醫(yī)療邁進(jìn)的前沿之路。同時(shí)有助于構(gòu)建多元化的醫(yī)療服務(wù)供給體系[2]，拓展國(guó)際商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不但可以提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，還能通過(guò)資源整合，進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)籌管理，能有效改善醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，彌補(bǔ)基本醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)營(yíng)成本。然而國(guó)際醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)仍處于起步階段，2021年國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立國(guó)際醫(yī)療部的僅有31所[3]。本研究調(diào)研了上海市35所公立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以國(guó)際醫(yī)療中的門(mén)診服務(wù)提供現(xiàn)狀為突破口，了解分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)開(kāi)展情況、商保公司簽約合作情況、醫(yī)療資源投入情況等，并開(kāi)展現(xiàn)狀分析及影響因素研究，為公立醫(yī)院發(fā)展國(guó)際醫(yī)療服務(wù)，提高國(guó)際醫(yī)療服務(wù)影響力和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)合作提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究通過(guò)調(diào)查上海市35所公立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收集各醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)量、簽約的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司數(shù)量、開(kāi)設(shè)的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室數(shù)量、投入的國(guó)際醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員數(shù)以及是否開(kāi)設(shè)獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診區(qū)域。由于2020年國(guó)際醫(yī)療業(yè)務(wù)量受疫情影響較大，因此研究時(shí)段選為2019年及2021年。

1.2 研究方法

1．2．1 描述性分析。經(jīng)認(rèn)真核對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量后，對(duì)2019年及2021年35所公立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)量（人次）、簽約的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司數(shù)量（家）、開(kāi)設(shè)的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室數(shù)量（個(gè)）、投入的國(guó)際醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員數(shù)（人）以及是否開(kāi)設(shè)獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診區(qū)域進(jìn)行描述性分析（是/否），計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式描述，分類資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比形式描述，同時(shí)羅列信息制成平衡面板數(shù)據(jù)。

1．2．2 推斷性分析。以國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)量（人次）作為因變量，各醫(yī)院簽約的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司數(shù)量（家）、開(kāi)設(shè)的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室數(shù)量（個(gè)）、投入的國(guó)際醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員數(shù)（人）以及是否開(kāi)設(shè)獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診區(qū)域（是/否）作為自變量，醫(yī)院的規(guī)模（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院）作為控制變量，利用固定效應(yīng)模型進(jìn)行回歸分析，推斷影響上海市公立三級(jí)醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)量的影響因素。統(tǒng)計(jì)分析軟件為Stata 14．0，顯著性水平取α為0．05。

2 結(jié)果

2.1 上海市35所公立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年及2021年國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)提供情況

35所醫(yī)院中，綜合醫(yī)院14所（40．00%），專科醫(yī)院17所（48．57%），中醫(yī)醫(yī)院4所（11．43%）。2019年國(guó)際醫(yī)療平均門(mén)診服務(wù)量為6 108．63人次，2021年為6 547．40人次；2019年設(shè)置獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為5所，2021年為7所；35所醫(yī)院中平均簽約的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司為10家，開(kāi)設(shè)的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室為7～8個(gè)，投入的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量為15人左右，詳見(jiàn)表1。

表1 2019年和2021年上海市三級(jí)醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)提供情況

由表1可知，2019年與2021年相比，35所醫(yī)院在是否設(shè)立獨(dú)立的診療區(qū)域、國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)人次、簽約的商保公司數(shù)量、提供的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室以及投入的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以在一定程度上消除時(shí)間因素帶來(lái)的影響，為后續(xù)研究形成鋪墊。

2.2 國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)的影響因素分析

構(gòu)建以橫截面（醫(yī)院）和時(shí)間序列（年）維度下的平衡面板數(shù)據(jù)。一般情況下，由于臨床科室設(shè)置較為齊全，綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)量通常比?？漆t(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院高，醫(yī)院的規(guī)模因素（綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院）在本研究中為中間變量且為不可控因素，因此為進(jìn)一步提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，在回歸分析中將醫(yī)院的規(guī)模因素（綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院）作為控制變量進(jìn)行分析。

隨后以國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)量（人次）作為因變量，各醫(yī)院簽約的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司數(shù)量（家）、開(kāi)設(shè)的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室數(shù)量（個(gè)）、投入的國(guó)際醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員數(shù)（人）以及是否開(kāi)設(shè)獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診區(qū)域進(jìn)行描述性分析（是/否）作為自變量，利用固定效應(yīng)模型進(jìn)行回歸分析。經(jīng)Stata分析后，回歸模型F值為19．86，整體顯著，R2為0．83，模型解釋能力較強(qiáng)。各自變量影響因素見(jiàn)表2。

表2 上海市公立三級(jí)醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)的影響分析

由表2回歸分析可得，影響上海市公立三級(jí)醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)的因素為簽約商業(yè)保險(xiǎn)公司的數(shù)量（家）、提供的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室數(shù)量（個(gè)）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否設(shè)立獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療診療區(qū)域（是/否）。具體可以描述為：當(dāng)其他條件不變時(shí)，公立醫(yī)院每增加一個(gè)簽約的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，其國(guó)際醫(yī)療年均門(mén)診服務(wù)量上升198．49人次；每多開(kāi)設(shè)一個(gè)國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室，國(guó)際醫(yī)療年均門(mén)診服務(wù)量上升295．68人次；相對(duì)于不設(shè)獨(dú)立診療區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療區(qū)域年均門(mén)診服務(wù)人次增加566．01人次?；貧w公式為：

Y（國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)量）=198．49X1（簽約的商業(yè)保險(xiǎn)公司數(shù)量）+295．68X2（提供的國(guó)際醫(yī)療門(mén)診科室數(shù)量）+566X3（獨(dú)立的診療區(qū)域，獨(dú)立=1，非獨(dú)立=0）+2 000．14。此外，根據(jù)固定效應(yīng)結(jié)果的驗(yàn)證，模型的F（34，31）值為154．77，P=0．00，表明使用固定效應(yīng)模型回歸的效能優(yōu)于最小二乘法的多元線性回歸。

3 討論

3.1 鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療區(qū)域

在本研究中，開(kāi)設(shè)獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療診療區(qū)域能大幅增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)際醫(yī)療服務(wù)量。調(diào)研中，2021年僅有7所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療診療區(qū)域，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)均依托特需醫(yī)療區(qū)域開(kāi)展國(guó)際醫(yī)療，或是以特需醫(yī)療的方式開(kāi)展。在公立醫(yī)院中尤其是三甲醫(yī)院，特需醫(yī)療服務(wù)經(jīng)常也是人滿為患，國(guó)際醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與其有所區(qū)分[4]，在高質(zhì)量發(fā)展推進(jìn)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)的態(tài)勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置獨(dú)立的國(guó)際醫(yī)療服務(wù)診療區(qū)域，并且向獨(dú)立樓層和獨(dú)立樓宇發(fā)展，國(guó)際醫(yī)療服務(wù)應(yīng)區(qū)分基本醫(yī)療服務(wù)，以患者為中心[5]，提供舒適的診療環(huán)境和人文關(guān)懷，改善服務(wù)、完善流程，準(zhǔn)確把握患者個(gè)性化就醫(yī)需求，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3.2 主動(dòng)與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)接，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展理念

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司簽約合作是發(fā)展國(guó)際醫(yī)療服務(wù)的重要舉措[6]，由于國(guó)際醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保不予以支付，需要對(duì)接商業(yè)健康保險(xiǎn)公司完成醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充支付。35所上海市公立三級(jí)醫(yī)院中，簽約最多的商業(yè)保險(xiǎn)公司為A醫(yī)院，簽約了41家公司，有6所醫(yī)院簽約合作的公司超過(guò)了20家，但也有少數(shù)醫(yī)院簽約的商業(yè)保險(xiǎn)公司數(shù)量不足5家。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司數(shù)量越多，帶來(lái)的國(guó)際醫(yī)療服務(wù)門(mén)診量也越多，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更多的國(guó)際參?；颊?，具有較大的潛在人群。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療體制機(jī)制的原因以及對(duì)外合作的風(fēng)險(xiǎn)等因素[7]，限制了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)的合作，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展仍處于初步階段。在高質(zhì)量發(fā)展背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著巨大的運(yùn)營(yíng)成本和壓力，應(yīng)樹(shù)立新發(fā)展理念[8]，積極與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司合作，推進(jìn)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，打通一站式理賠服務(wù)，在優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)際影響力，有利于更好地提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，“反哺”基本醫(yī)療。在簽約之前應(yīng)事先針對(duì)合作模式、參保人就醫(yī)流程、理賠方式[9]等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行商議討論，必要時(shí)通過(guò)醫(yī)院法務(wù)審核，降低風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

3.3 根據(jù)學(xué)科特色開(kāi)展國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)提高服務(wù)量

不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科特色和病種結(jié)構(gòu)各不相同，而國(guó)際醫(yī)療不同于基本醫(yī)療，市場(chǎng)主體作用和競(jìng)爭(zhēng)更為強(qiáng)烈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)國(guó)際醫(yī)療科室時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，充分評(píng)估國(guó)際醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，在建立獨(dú)立的診療區(qū)域基礎(chǔ)上優(yōu)先開(kāi)設(shè)醫(yī)院臨床重點(diǎn)學(xué)科或強(qiáng)勢(shì)學(xué)科，進(jìn)一步鞏固學(xué)科影響力，并提供雙語(yǔ)服務(wù)[10]、陪護(hù)和引導(dǎo)，實(shí)行差異化的競(jìng)爭(zhēng)手段促進(jìn)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，鼓勵(lì)醫(yī)師通過(guò)轉(zhuǎn)崗、培訓(xùn)等方式額外提供國(guó)際醫(yī)療服務(wù)[11]，拓寬人才隊(duì)伍和建設(shè)。

3.4 進(jìn)一步理順價(jià)格機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展國(guó)際醫(yī)療補(bǔ)足運(yùn)營(yíng)成本

本研究中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員投入并未使得國(guó)際醫(yī)療門(mén)診服務(wù)量顯著上升（P＞0．05），這可能是除了醫(yī)師以外，國(guó)際醫(yī)療服務(wù)涉及較多的全程陪同服務(wù)人員，一般以護(hù)理人員為主，以及獨(dú)立區(qū)域的財(cái)務(wù)結(jié)算人員和預(yù)檢人員，這些人員屬于醫(yī)院固定投入，往往不能直接帶來(lái)服務(wù)量的整體提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)人員成本核算，科學(xué)合理地配置國(guó)際醫(yī)療服務(wù)的人員。另一方面，需理順現(xiàn)有的價(jià)格機(jī)制，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所提供的大型檢查、手術(shù)和治療等項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格備案管理，由醫(yī)院自主定價(jià)，既體現(xiàn)收費(fèi)價(jià)格對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際成本的合理補(bǔ)償，理順不同層次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與國(guó)際醫(yī)療相適應(yīng)[12]，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也能促進(jìn)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，助推提升本市醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。