■ 張何明 盧清君 尹 琳 高亞娟 姚瑞澤 張 縣 李富武

改革開放以來，我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展取得顯著成績，人民群眾健康水平得到明顯改善，但城鄉(xiāng)之間醫(yī)療發(fā)展不平衡，農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)相對薄弱的問題仍客觀存在。城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，發(fā)達(dá)地區(qū)對口支援革命老區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)和偏遠(yuǎn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要部署，是黨和國家為解決區(qū)域醫(yī)療資源配置不均衡、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和東西部地區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)、體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、提升基層醫(yī)院服務(wù)能力和水平做出的重要決策，是政府主導(dǎo)的系統(tǒng)性工程[1-2]。公立醫(yī)院是醫(yī)藥衛(wèi)生對口支援工作的主體，其開展對口支援的形式包括組團(tuán)式幫扶、定點(diǎn)幫扶、人才智力支援、國家醫(yī)療隊(duì)巡回醫(yī)療、三級醫(yī)院對口幫扶縣級公立醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)療共同體、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療及國家鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶項(xiàng)目等[3-7]。自2002年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》起，公立醫(yī)院對口支援工作已經(jīng)開展了20余年，取得了豐碩成果，也受到國內(nèi)學(xué)者廣泛關(guān)注。本文對2002-2021年公立醫(yī)院對口支援領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與發(fā)展趨勢進(jìn)行計(jì)量分析，為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以“醫(yī)院”AND“對口支援”作為檢索表達(dá)式，對中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，在2021年中國科技核心期刊目錄收錄的研究主題為公立醫(yī)院對口支援研究的中文論文進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間限定為2002年1月～2021年12月。排除標(biāo)準(zhǔn)為研究對象為非公立醫(yī)院，以及重復(fù)發(fā)表、科普報(bào)道、會(huì)議論文、領(lǐng)導(dǎo)講話、會(huì)議通知及短訊等。

1.2 文獻(xiàn)篩選

由2名研究人員同時(shí)獨(dú)立完成，經(jīng)過閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要，剔除與主題、內(nèi)容不相關(guān)及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。對兩人篩選結(jié)果進(jìn)行比較，若出現(xiàn)不一致，由二者討論解決或交由第三方處理。

1.3 文獻(xiàn)分析

采用文獻(xiàn)計(jì)量分析軟件VOS viewer[8]進(jìn)行主題詞頻次統(tǒng)計(jì)分析。對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，合并同義詞，刪除對結(jié)果無影響的主題詞。確定主要發(fā)文作者、發(fā)文時(shí)間、發(fā)文機(jī)構(gòu)及高頻主題詞，利用截取的高頻主題詞生成主題詞共現(xiàn)矩陣。聚類時(shí)采用重復(fù)二分法（repeated bisection）聚類方法。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間

本研究初篩文獻(xiàn)為3 247篇，刪除重復(fù)及不符合要求的文獻(xiàn)2373篇，最終納入分析文獻(xiàn)共868篇。各年度發(fā)表在期刊上的論文數(shù)量變化見圖1。

圖1 2002-2021年公立醫(yī)院對口支援研究論文數(shù)量分布

2.2 發(fā)文機(jī)構(gòu)及發(fā)文作者

以第一作者所在單位的身份發(fā)文數(shù)量超過4篇的機(jī)構(gòu)共13家，依次為新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（10篇）、中日友好醫(yī)院（7篇）、北京市衛(wèi)生健康委（6篇）、山西省人民醫(yī)院（6篇）、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院（5篇）、云南大學(xué)發(fā)展研究院（5篇）、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（4篇）、北京地壇醫(yī)院（4篇）、北京兒童醫(yī)院（4篇）、首都醫(yī)科大學(xué)（4篇）、綿陽市中心醫(yī)院（4篇）、北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)（4篇）和溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（4篇）。

以第一作者身份發(fā)文的作者共671位。其中，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院姚華發(fā)表論文8篇，為發(fā)文數(shù)量最多的作者。其他以第一作者或通訊（通信）作者發(fā)文超過5篇的作者分別是中日友好醫(yī)院彭明強(qiáng)（7篇）、綿陽市中心醫(yī)院喻明成（7篇）、中日友好醫(yī)院王燕森（6篇）、綿陽市中心醫(yī)院何梅（6篇）、云南大學(xué)發(fā)展研究院楊明洪（5篇）、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院梁敏（5篇）和山西省人民醫(yī)院申麗（5篇）。

2.3 高被引文獻(xiàn)

研究時(shí)間內(nèi)總被引次數(shù)最多的10篇文獻(xiàn)見表1。其中，研究綜述7篇、案例研究3篇。

表1 公立醫(yī)院對口支援相關(guān)文獻(xiàn)被引次數(shù)前10位

2.4 研究熱點(diǎn)的共詞聚類分析

對所有文獻(xiàn)主題詞進(jìn)行共詞聚類分析[7]。結(jié)果顯示，“對口支援”詞頻最高，其次為“公立醫(yī)院”“縣級醫(yī)院”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”“基層醫(yī)院”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“衛(wèi)生支農(nóng)”“農(nóng)村衛(wèi)生工作”等關(guān)鍵詞。

以高頻主題詞建立共現(xiàn)矩陣，應(yīng)用雙向聚類分析方法[8]，比較類內(nèi)相似度和類間相似度。多次聚類后，發(fā)現(xiàn)當(dāng)聚類團(tuán)數(shù)量為5個(gè)時(shí)聚類效果較好。5個(gè)聚類團(tuán)即公立醫(yī)院開展對口支援的5個(gè)研究熱點(diǎn)，分別為對口支援的落實(shí)載體（包括“分級診療”“雙向轉(zhuǎn)診”“醫(yī)聯(lián)體”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”“重點(diǎn)學(xué)科”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”“同質(zhì)化”“分工協(xié)作”“資源配置”“成效分析”等關(guān)鍵詞)、對口支援的人才策略（包括“醫(yī)療人才”“人才隊(duì)伍”“人才培養(yǎng)”“激勵(lì)機(jī)制”“傳幫帶”“能力提升”“援藏”“援疆”“組團(tuán)式”“醫(yī)療服務(wù)能力”“以院包科”“指標(biāo)體系”“長效機(jī)制”等關(guān)鍵詞）、對口支援相關(guān)政策研究（包括“公立醫(yī)院改革”“社會(huì)責(zé)任”“公益性”“黨建”“健康扶貧”“精準(zhǔn)幫扶”“精準(zhǔn)扶貧”“造血”“發(fā)展”“救治體系”“政策”“實(shí)踐”“思考”“對策”等關(guān)鍵詞）、對口支援現(xiàn)狀分析（包括“縣級醫(yī)院”“農(nóng)村衛(wèi)生院”“三級醫(yī)院”“農(nóng)村衛(wèi)生工作”“醫(yī)務(wù)人員”“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”“績效考核”“公立醫(yī)院”“基層醫(yī)院”“衛(wèi)生支農(nóng)”“護(hù)理”“模式”“醫(yī)療安全”“強(qiáng)基層”“托管”“現(xiàn)狀”等關(guān)鍵詞）及對口支援案例思考（包括“實(shí)踐思考”“醫(yī)療隊(duì)”“城市醫(yī)院”“鄉(xiāng)村振興”等關(guān)鍵詞）。其中，對口支援的落實(shí)載體、人才策略和相關(guān)政策研究類內(nèi)研究主題相關(guān)度較高；對口支援現(xiàn)狀分析和案例思考類內(nèi)研究主題較為分散。

2.5 研究主題的演變趨勢

為了從總體上分析公立醫(yī)院對口支援研究領(lǐng)域的知識結(jié)構(gòu)及演化進(jìn)程，根據(jù)圖譜聚類算法自動(dòng)聚類，使用對數(shù)似然率算法提取聚類標(biāo)簽及突現(xiàn)性名詞。結(jié)果顯示，2002-2005年出現(xiàn)了“衛(wèi)生支農(nóng)”“援疆”“援藏”“診療能力”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等關(guān)鍵詞；2006-2009年出現(xiàn)了“醫(yī)療隊(duì)”“社會(huì)責(zé)任”“雙向轉(zhuǎn)診”“重點(diǎn)?？啤薄肮嫘浴薄翱冃Э己恕钡汝P(guān)鍵詞；2010-2012年出現(xiàn)了“分級診療”“激勵(lì)機(jī)制”“分工協(xié)作”“資源配置”等關(guān)鍵詞；2013-2016年出現(xiàn)了“醫(yī)聯(lián)體”“同質(zhì)化”“組團(tuán)式”“健康扶貧”“精準(zhǔn)扶貧”等關(guān)鍵詞；2017-2021年出現(xiàn)了“以院包科”“鄉(xiāng)村振興”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“疫情防控”等關(guān)鍵詞。

根據(jù)研究文獻(xiàn)特征，結(jié)合政策文件，可以將研究時(shí)間范圍內(nèi)公立醫(yī)院對口支援劃分為5個(gè)階段。初始階段：2002-2005年，以軍隊(duì)醫(yī)院參加和支援西部大開發(fā)、城市公立醫(yī)院幫扶西部及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的案例分析為主；第二階段：2006-2009年，公立醫(yī)院對口支援研究快速發(fā)展，此階段重點(diǎn)研究了公立醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村衛(wèi)生院對口支援的具體做法，同時(shí)研究開始涉及分級診療和雙向轉(zhuǎn)診；第三階段：2010-2012年，研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向公立醫(yī)院幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升診療能力、開展人才培養(yǎng)，以及支援、受援雙方的分工協(xié)作；第四階段：2013-2016年，文獻(xiàn)數(shù)量最多，對口支援形式、路徑研究最為豐富，也探討了對口支援對受援單位醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、人力資源、財(cái)務(wù)管理的績效考核評價(jià)體系；第五階段：2017-2021年，研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向健康扶貧與脫貧攻堅(jiān)，更深入地探討了對口支援的公益性。

3 討論

3.1 公立醫(yī)院對口支援研究發(fā)展迅速

從文獻(xiàn)數(shù)量增長情況看，公立醫(yī)院對口支援研究進(jìn)展迅速。2009年醫(yī)改啟動(dòng)前，研究內(nèi)容較局限、主題較分散。醫(yī)改啟動(dòng)后，該領(lǐng)域研究發(fā)展迅速，論文數(shù)量大幅增加。2013年發(fā)表論文為20年間最多，以后研究文獻(xiàn)數(shù)量階段性下降，2020年以后又呈上升趨勢。分析原因，2020年經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入鄉(xiāng)村振興階段，按照《關(guān)于印發(fā)鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接實(shí)施意見的通知》要求，三級醫(yī)院要繼續(xù)開展對口支援工作，與脫貧地區(qū)縣級醫(yī)院續(xù)簽對口幫扶協(xié)議，并制定“十四五”期間醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃；繼續(xù)采取“組團(tuán)式”幫扶方式，以駐點(diǎn)幫扶為主、遠(yuǎn)程幫扶為輔，在前期幫扶成效基礎(chǔ)上持續(xù)提升受援醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)能力。因此，這一階段公立醫(yī)院對口支援研究力度有所加強(qiáng)。

3.2 公立醫(yī)院對口支援研究反映了政策導(dǎo)向，體現(xiàn)了基層需求

研究發(fā)現(xiàn)，在黨中央和國家衛(wèi)生健康委發(fā)布深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要政策文件發(fā)布后半年左右，研究文獻(xiàn)數(shù)量均呈現(xiàn)集中增長趨勢，且研究內(nèi)容與政策高度相關(guān)，研究領(lǐng)域不斷拓展，研究主題進(jìn)一步細(xì)化，聚類效果較為理想。研究主題中，既有“診療能力”“醫(yī)療人才”“分級診療”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等研究熱度持續(xù)時(shí)間長的關(guān)鍵詞，也有“衛(wèi)生支農(nóng)”“醫(yī)聯(lián)體”“健康扶貧”“精準(zhǔn)幫扶”“組團(tuán)式”“以院包科”等隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展不斷涌現(xiàn)的研究新熱點(diǎn)；研究由對口支援的“外推動(dòng)力”逐漸向“內(nèi)生動(dòng)力”演變，說明對口支援研究與醫(yī)改進(jìn)程及基層需求密切相關(guān)，三者相互促進(jìn)、共同發(fā)展。

3.3 目前公立醫(yī)院對口支援研究的不足

公立醫(yī)院對口支援研究文獻(xiàn)數(shù)量總體較多，但研究高產(chǎn)機(jī)構(gòu)及高產(chǎn)作者數(shù)量不多。從機(jī)構(gòu)和作者合作網(wǎng)絡(luò)可以看出，機(jī)構(gòu)、作者的合作關(guān)系松散，缺少多機(jī)構(gòu)作者的協(xié)作研究，一般僅根據(jù)本區(qū)域、本機(jī)構(gòu)對口支援的實(shí)踐進(jìn)行探討，研究結(jié)構(gòu)彼此孤立，研究內(nèi)容也缺乏延續(xù)性。同時(shí)，研究大多為個(gè)案分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，定性研究多，量化研究少，結(jié)論相對碎片化，缺少全國層面的系統(tǒng)綜述和調(diào)查分析，也缺少案例間橫向比較研究，提示學(xué)者下一步可以加強(qiáng)這些領(lǐng)域的研究。

4 結(jié)語

本研究通過文獻(xiàn)計(jì)量分析，對2002-2021年公立醫(yī)院對口支援研究熱點(diǎn)及演變趨勢進(jìn)行剖析，形成了與政策及基層發(fā)展需求高度相關(guān)的5個(gè)階段特征的結(jié)論。本研究僅檢索了國內(nèi)數(shù)據(jù)庫中的內(nèi)容，沒有包括國外文獻(xiàn)，存在一定局限性，尚不能完整呈現(xiàn)對口支援工作的實(shí)踐過程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和成果?！笆奈濉逼陂g，公立醫(yī)院對口支援工作有了新形勢新要求，下一步研究者將擴(kuò)大文獻(xiàn)檢索范圍，對該領(lǐng)域內(nèi)的研究狀況進(jìn)行更為詳盡全面的分析。