李銘,郭順,潘立群

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

陳實(shí)功在《外科正宗》中提出“諸瘡全賴(lài)脾土”的思想,記載內(nèi)托方劑18首,分為托散、透托、補(bǔ)托等具體方法,靈活運(yùn)用于腫瘍、膿瘍、潰瘍等外科疾病各個(gè)時(shí)期,為后世提供了典范。托法是以補(bǔ)益氣血或透膿托毒的藥物,扶助正氣,托毒外出,以免毒邪擴(kuò)散或內(nèi)陷,并促使瘡瘍?cè)缛粘赡摰闹畏倓t[1],常用藥物有黃芪、當(dāng)歸、皂角刺等,代表方為透膿散、托里消毒散等,是中醫(yī)外科內(nèi)治法三個(gè)總的治療原則之一,自古至今被廣泛運(yùn)用于各種外科化膿性疾病的治療。

對(duì)于托法的研究,目前多強(qiáng)調(diào)其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,期望從現(xiàn)代科學(xué)的角度應(yīng)用還原論思想為指導(dǎo),深入研究托法的本質(zhì)及作用機(jī)理[2],但缺少真正意義上從中醫(yī)理論與現(xiàn)代方法論結(jié)合的討論與探索。筆者認(rèn)為,中醫(yī)學(xué)有樸素的系統(tǒng)論思維特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)人體作為復(fù)雜生物系統(tǒng)的元整體、非加和、動(dòng)態(tài)聯(lián)系、有序穩(wěn)態(tài)的屬性。若能從系統(tǒng)論視角切入,有助于我們深刻理解托法對(duì)中醫(yī)外科的重要性和必要性,不僅可為今后科學(xué)研究提供新思路,也能進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 系統(tǒng)論視角下的中醫(yī)外科疾病特點(diǎn)與托法

系統(tǒng)論發(fā)展至今約百年時(shí)間,已成為現(xiàn)代科學(xué)一項(xiàng)非常重要的成就。錢(qián)學(xué)森指出,系統(tǒng)論是整體論和還原論的辯證統(tǒng)一[3],對(duì)于復(fù)雜的系統(tǒng),應(yīng)選擇系統(tǒng)論的方法指導(dǎo)研究,而不能簡(jiǎn)單地用還原論方法處理。尤其諸如宇宙、生命、人體、疾病等復(fù)雜巨系統(tǒng)問(wèn)題的研究,應(yīng)用系統(tǒng)論較之還原論有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)源于中國(guó)古代傳統(tǒng)文化的樸素系統(tǒng)論思想,把人體本身以及人與自然均看作完整的系統(tǒng),進(jìn)一步在中醫(yī)理論指導(dǎo)下探討疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的規(guī)律。中醫(yī)認(rèn)為疾病是人與自然相互作用的結(jié)果,是多種而非單一因素的產(chǎn)物。祝世訥教授根據(jù)復(fù)雜系統(tǒng)理論的創(chuàng)立者約翰·霍蘭德《隱秩序》中給定的規(guī)則,研究中醫(yī)系統(tǒng)論,總結(jié)出中醫(yī)學(xué)關(guān)于人的復(fù)雜性的7條基本原理,即非加和原理、元整體原理、天生人原理、有機(jī)性原理、功能性原理、有序性原理、自主性原理等[4]。中醫(yī)外科學(xué)作為中醫(yī)的一個(gè)重要臨床學(xué)科,其特點(diǎn)是研究和處治肉眼可見(jiàn)、有形可征的外科疾病,托法作為其治療原則之一,同樣受中醫(yī)系統(tǒng)論思維的指導(dǎo)。

1.1 系統(tǒng)論視角下中醫(yī)外科疾病的特點(diǎn)

中醫(yī)外科疾病多發(fā)生于體表,也有發(fā)于臟腑,但大多肉眼可見(jiàn),局部有形可征。中醫(yī)外科疾病的診治視角不能脫離中醫(yī)的整體觀。高錦庭在《瘍科心得集》中論述:“人身一小天地也。天有日月星辰,地有山川草木,人有五臟六腑,不外乎陰陽(yáng)氣化而已。氣化不能全而無(wú)偏,有順而無(wú)逆,故天有時(shí)而失常,地有時(shí)而荒蕪,人有時(shí)而疾病”[5]1,“內(nèi)科外科,俱是一例”[5]2。這是典型的中醫(yī)系統(tǒng)論視角下元整體原理。人體與天地一樣,均由氣化而成,通過(guò)氣的運(yùn)動(dòng)變化,人體之氣與天地相感,達(dá)到人天相應(yīng)。在元?dú)庹摰恼w觀下,當(dāng)天地氣機(jī)運(yùn)動(dòng)變化發(fā)生過(guò)度或不及,人感而受之,或人體自身氣化出現(xiàn)升降出入的障礙,則出現(xiàn)疾病。

中醫(yī)外科疾病雖肉眼可見(jiàn),有形可征,仍然沒(méi)有脫離氣一元論的范疇,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》提出:“氣合而有形,因變以正名”[6]。因此,在外科疾病呈現(xiàn)出有形的病理變化之下,其基本矛盾仍為無(wú)形的正氣、邪氣相交爭(zhēng)?！鹅`樞·癰疽》以癰疽為例對(duì)外科病機(jī)進(jìn)行了闡釋:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中,則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)反,故癰腫。寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿。”[7]從系統(tǒng)論的視角來(lái)看,中醫(yī)外科疾病的病機(jī)變化反映了人體系統(tǒng)有機(jī)性、有序性的特點(diǎn)。首先,中醫(yī)外科沒(méi)有立足于有形的物質(zhì)實(shí)體去闡述疾病病理,沒(méi)有用還原論的思維去解讀疾病發(fā)生、發(fā)展和變化過(guò)程,雖然在有形的層面,中醫(yī)外科疾病多以腫瘍、膿瘍、潰瘍等視而可見(jiàn)的病理狀態(tài)表現(xiàn),但中醫(yī)把結(jié)構(gòu)性病變上升到氣化的功能層面,運(yùn)用形而上的正氣與邪氣這一對(duì)關(guān)系來(lái)反映人體作為復(fù)雜開(kāi)放巨系統(tǒng)的內(nèi)部相互作用,在此視角下,正氣與邪氣相互交爭(zhēng)貫穿于外科疾病始終。第二,正邪交爭(zhēng)并非混亂無(wú)序的過(guò)程,人體在外科疾病發(fā)展過(guò)程中通過(guò)自組織而期望達(dá)到正勝邪卻、陰陽(yáng)自和的狀態(tài)。如《內(nèi)經(jīng)》所論述,邪氣(寒邪)客于經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯而形成有形癰腫,若此時(shí)正勝邪祛,經(jīng)絡(luò)疏通,氣血流行,則腫瘍時(shí)期即可邪氣消散而愈。若臟腑失調(diào),氣血不足,正氣無(wú)力散邪,正邪交爭(zhēng)進(jìn)一步發(fā)展,化熱腐肉而形成膿瘍。在此基礎(chǔ)上,若正氣尚足,正勝邪祛,邪隨膿瀉,則進(jìn)入潰瘍期后順利生肌收口而愈。若人體正氣不充,氣血不足,脫腐生肌困難,潰瘍期后則易轉(zhuǎn)為慢性,纏綿難愈。甚至正不勝邪,邪氣進(jìn)展,內(nèi)攻臟腑,形成走黃內(nèi)陷。在人體自組織的過(guò)程中,腫瘍、膿瘍、潰瘍可看做人體正邪交爭(zhēng)標(biāo)志性的階段,而疾病發(fā)展的方向取決于正氣與邪氣的狀態(tài)。從正氣的自主性出發(fā),移深就淺,由陰轉(zhuǎn)陽(yáng),正勝邪祛,陰陽(yáng)自和,是人體自組織的目標(biāo);另一方面,邪勢(shì)進(jìn)展,正不勝邪,內(nèi)攻臟腑,則是人體自組織機(jī)制進(jìn)一步失調(diào)的表現(xiàn)。

1.2 系統(tǒng)論視角下托法闡釋

消、托、補(bǔ)為中醫(yī)外科疾病內(nèi)治法的三大法則,而制定法則的思路與中醫(yī)外科疾病的特點(diǎn)密切相關(guān),同樣順應(yīng)了人體的自組織性。如上文論述,中醫(yī)外科疾病邪氣狀態(tài)凸顯,有形邪氣形成,正所謂“肉眼可見(jiàn),有形可征”[8],而正邪交爭(zhēng)貫穿于疾病始終。消、托、補(bǔ)大法正是在此理論視角下針對(duì)邪正關(guān)系進(jìn)行處治的基本法則。

通常認(rèn)為,消法多運(yùn)用于中醫(yī)外科疾病初期形癥未成之時(shí),補(bǔ)法多用于疾病后期。從正邪這一對(duì)關(guān)系來(lái)看,疾病初期邪氣輕淺,邪勢(shì)可控,正氣充盛,此時(shí)運(yùn)用消法可促進(jìn)人體自組織能力充分發(fā)揮作用,使成形邪氣消散而改邪歸正,恢復(fù)陰陽(yáng)自和。疾病后期正邪的關(guān)系為邪勢(shì)已去大半,正氣相對(duì)虛弱,正邪交爭(zhēng)不明顯,此時(shí)運(yùn)用補(bǔ)法一則查漏補(bǔ)缺,防止正氣耗泄,二則扶助新生氣血,進(jìn)一步提高人體恢復(fù)陰陽(yáng)自和的自主能力,防止邪勢(shì)再生。

托法在三大法則中最為關(guān)鍵,形癥已成后,邪勢(shì)相對(duì)強(qiáng)大,正邪交爭(zhēng)顯著而膠著,邪氣難以重歸正化,正氣亦需進(jìn)一步蓄積力量。此時(shí)托法對(duì)于正氣來(lái)說(shuō),其意義在于托舉穩(wěn)定正氣,防邪氣擴(kuò)散入里;對(duì)于邪氣來(lái)說(shuō),其意義在于借人體自組織的力量和方向托邪外出。因此,在三法之中,消法的重點(diǎn)在于祛邪,補(bǔ)法的重點(diǎn)在于扶正,而托法完全立足于中醫(yī)外科正邪交爭(zhēng)的系統(tǒng)視角并兼顧這一對(duì)關(guān)系。

眾多中醫(yī)典籍亦提到托法的重要性,如薛立齋《外科心法》引《外科精義》指出:“凡為瘍醫(yī),不可一日無(wú)托里之法”[9]。劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》提到:“治瘡之大要,須明托里,疏導(dǎo),行榮衛(wèi)三法”[10]等。均把托法當(dāng)做治療瘡瘍的首要大法。

一般認(rèn)為,托法有促使瘡瘍?cè)缛粘赡?、透膿、排膿的作?可縮短病程,防止毒邪內(nèi)攻。但根據(jù)托法蘊(yùn)含的系統(tǒng)論思想,臨床使用托法不必僅局限于瘡瘍中期,更不能把托法簡(jiǎn)單理解為促進(jìn)成膿的方法。如《外科精要》在“療發(fā)背癰疽灸法用藥要訣”中論述:“凡有此病,未要辨問(wèn)是癰是疽,是瘡是癤……首先便服內(nèi)托散五七服”[11]1,其內(nèi)托作用在于宣泄毒氣,“使毒氣有路而出,不攻于內(nèi)”[11]2。此處內(nèi)托明確針對(duì)邪氣,且使用在疾病早期,與是否成膿并無(wú)明確關(guān)聯(lián)。因此,靈活運(yùn)用托法,在瘡瘍?cè)缙谙屑嫱?可充分鼓舞正氣,促進(jìn)邪氣消散,在瘡瘍后期補(bǔ)中兼托,可防止邪氣入里,成為伏邪。

系統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體作為復(fù)雜開(kāi)放巨系統(tǒng)有維持穩(wěn)態(tài)的能力,穩(wěn)態(tài)的自適應(yīng)調(diào)整,以及穩(wěn)態(tài)破壞后的自我修復(fù)能力,這些都是系統(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)注的問(wèn)題[12]。

從中醫(yī)氣化層面來(lái)看,外科疾病與臟腑-氣血-經(jīng)絡(luò)這個(gè)內(nèi)外融貫的系統(tǒng)分不開(kāi)?！抖刺鞀W旨》論述道:“瘡瘍之生原因營(yíng)氣之逆也,營(yíng)氣之逆者,又因于胃氣之逆也……胃氣逆于前而經(jīng)絡(luò)不通,臟腑壅塞,以致結(jié)成癰疽……故治瘡瘍者,總以顧胃氣為主?！盵13]所謂逆者代表人體穩(wěn)態(tài)被打破,自組織機(jī)制失調(diào)的結(jié)果。而托法立足于以脾胃為中心的臟腑,為人體臟腑-氣血-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的原點(diǎn),其目的是將臟腑化生的氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)由內(nèi)而外,由深及淺運(yùn)行外達(dá),從而達(dá)到解除壅塞,治愈疾病,恢復(fù)人體陰陽(yáng)自和的目的,一言以蔽之:扶正達(dá)邪而已。如果說(shuō)正邪盛衰代表了疾病發(fā)展變化的一對(duì)重要的關(guān)系,而臟腑-氣血-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是否運(yùn)行通暢則代表了人體自組織機(jī)制失調(diào)與否的狀態(tài)。臟腑失和,氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻塞是系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調(diào)的表現(xiàn),而托法順應(yīng)了人體自組織機(jī)制的方向和趨勢(shì),充分發(fā)揮了人體的自愈能力。

由于外科疾病多發(fā)生于人體體表或孔竅,全病程使用托法同時(shí)也有解剖學(xué)的支持。試以乳腺系統(tǒng)解剖為例,完整的乳腺系統(tǒng)由各級(jí)管道構(gòu)成:向上溯源至乳腺末梢導(dǎo)管、腺末房、小導(dǎo)管,向下至下游的中、大導(dǎo)管,如此各級(jí)導(dǎo)管至乳頭的系統(tǒng),既是乳汁生成、分泌、輸送的管道,同時(shí)也是人體在乳腺系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)外交換的通道。而托法有將中醫(yī)外科疾病由陰轉(zhuǎn)陽(yáng),移深就淺,從而防止毒邪內(nèi)攻,促進(jìn)邪氣排出的作用。兩者結(jié)合來(lái)看,乳腺各級(jí)管道的解剖結(jié)構(gòu),為托法在該疾病中廣泛運(yùn)用提供了形態(tài)學(xué)的支持[14]。

綜上所述,正是由于托法全面兼顧了正邪這一對(duì)關(guān)系,又順應(yīng)了人體穩(wěn)態(tài)失調(diào)后自適應(yīng)調(diào)整的方向和過(guò)程。因此,托法作為外科治法三大原則的核心,與消、補(bǔ)兩法應(yīng)為一體兩翼的關(guān)系。而且,僅把托法作為外科疾病某一階段的治療原則是不全面的,托法的系統(tǒng)化屬性決定其貫穿于外科疾病治療始終。

進(jìn)一步從系統(tǒng)科學(xué)視角來(lái)看,托法的系統(tǒng)屬性表現(xiàn)的基本范式,將外科疾病初、中、后三期鑄成一個(gè)層次分明而又聯(lián)系躍遷的系統(tǒng)。相應(yīng)的消、托、補(bǔ)三法隨著病期層級(jí)的躍遷而遞進(jìn),其中托法居于樞機(jī)地位。傳統(tǒng)中醫(yī)外科疾病初、中、后三期局部辨證的可及之物是腫瘍、膿瘍、潰瘍,以機(jī)械論視之,三者只是從屬于上述三階段,與消、托、補(bǔ)三法的關(guān)系就是一對(duì)一的剛性配對(duì)。而系統(tǒng)論則反之,它將腫瘍視為系統(tǒng),又可分為兩個(gè)次級(jí)子系統(tǒng):形癥未成時(shí)的腫瘍之初期和形癥已成時(shí)的腫瘍之后期,前者用消法為主以滅其形癥;而后者則兼用托法。形癥已成又可分為兩個(gè)次級(jí)子系統(tǒng),并進(jìn)一步向著更高一級(jí)系統(tǒng)躍遷。應(yīng)注意的是,這里絕不是一對(duì)一的剛性配對(duì),而是具體問(wèn)題具體分析,因?yàn)橄到y(tǒng)的發(fā)展變化是運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。如腫而有形是標(biāo)志,其演化的規(guī)律是:不高→微高→較高→高→高高隆起;皮色不變→微紅→較紅→紅→深紅;熱、痛這些局部辨證可見(jiàn)亦如此,腫瘍的質(zhì)地的變化是:微硬→較硬→硬→變軟→應(yīng)指(波動(dòng)感)。這就是中醫(yī)外科局部辨證的系統(tǒng)特色。當(dāng)量變到一定階段時(shí),如腫勢(shì)漸高,皮色較紅,由不熱至微熱,由不痛到痛,從局部辨證而言此時(shí)處于形癥已成之前期,屆時(shí)用托法之意乃在促其成膿。當(dāng)發(fā)展到高高隆起、皮色紅或深紅、膚熱或熱盛、痛甚或劇痛,應(yīng)指時(shí)則已發(fā)展到形癥已成之后期,即膿瘍期,此時(shí)治宜促其潰膿。潰后即躍遷至潰瘍階段,又分為兩個(gè)次級(jí)子系統(tǒng):潰瘍前期、后期。進(jìn)入潰瘍期也不是一味用補(bǔ)法。潰瘍前期由于膿已潰出,新生肉芽已肉眼可見(jiàn),但余毒未盡,要有個(gè)漸進(jìn)的過(guò)渡,此時(shí)治法理當(dāng)祛腐生肌,外用生肌玉紅膏,以養(yǎng)血活血益氣藥為主,輔以輕粉,以清除余毒,這是基于此時(shí)矛盾的主體雖已升遷至生肌階段,但次要矛盾還在,還殘留有少量的膿毒。只有當(dāng)膿祛腐盡,瘡面肉芽紅活,蓬勃生長(zhǎng)時(shí),方可以補(bǔ)法生肌愈口收功,而此時(shí)又有新的矛盾產(chǎn)生,有新的生命系統(tǒng)在涌現(xiàn),相對(duì)應(yīng)的治法又要隨著系統(tǒng)的躍遷而活潑地應(yīng)變,這就是所謂“生生不息的生命之流”。從系統(tǒng)的不可被分割原理而言,客體的自組織耗散宛如流水一樣不可被阻斷,對(duì)于該原理貝塔朗菲在《一般系統(tǒng)論》中作過(guò)精彩闡述[15]。由此可見(jiàn),整體、動(dòng)態(tài)、聯(lián)系、自組織的系統(tǒng)生命觀在中醫(yī)外科范疇內(nèi)由托法淋漓盡致地展現(xiàn)了出來(lái)。

2 托法的臨床拓展應(yīng)用

托法作為中醫(yī)外科治療法則之一,由于上文所述其系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特性,使得近年來(lái)在臨床應(yīng)用中得到不斷拓展。除了傳統(tǒng)意義上的瘡瘍類(lèi)疾病,托法目前廣泛運(yùn)用在大外科范疇的諸多現(xiàn)代疾病。如血管外科運(yùn)用托法治療糖尿病足[16],耳鼻喉科運(yùn)用補(bǔ)托法治療慢性鼻竇炎[17],并認(rèn)為托里消毒散為代表的托法方劑對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔黏膜起到較好的保護(hù)作用[18],泌尿外科用補(bǔ)托法治療慢性前列腺炎[19]、生殖器皰疹[20]等,肛腸科用托法治療肛周膿腫[21]、直腸黏膜脫垂[22]等,皮膚科使用托法治療痤瘡[23]、艾滋病皮膚損害[24]等,婦科使用托法治療產(chǎn)后缺乳[25]、未破裂卵泡黃素化綜合征[26]等。

不僅如此,近年來(lái),托法已經(jīng)被拓展應(yīng)用到許多非外科領(lǐng)域,消化科應(yīng)用托法在臨床中屢見(jiàn)不鮮,如放射性腸炎[27]、慢性萎縮性胃炎[28]、慢性胃潰瘍[29]、肝源性胃潰瘍[30]、胃癌前病變[31]等疾病均有應(yīng)用托法取得良好療效的文獻(xiàn)。腎科領(lǐng)域有補(bǔ)托法治療腎小球腎炎[32]、溫陽(yáng)托里透邪法治療膜性腎病[33]的報(bào)道。呼吸科運(yùn)用托法思維治療遷延性細(xì)菌性支氣管炎[34]、支氣管擴(kuò)張[35]等呼吸系統(tǒng)疑難雜癥,心內(nèi)科也有使用托里透膿湯治療冠心病[36]的嘗試。

正因托法思維在臨床得到較為廣泛的拓展,近年來(lái)不乏學(xué)者對(duì)其理論進(jìn)行深入探討。有學(xué)者認(rèn)為晚清溫病醫(yī)家柳寶詒在治療伏氣溫病中即靈活使用外科托法思想,治法上有助陰托邪、溫經(jīng)托邪等發(fā)揮,認(rèn)為根本病機(jī)為正虛邪盛或正虛邪戀的雜病均有運(yùn)用托法的機(jī)會(huì)[37]。有學(xué)者認(rèn)為托法針對(duì)疾病的病機(jī)為脾氣不足不能抗邪,進(jìn)而邪氣內(nèi)蘊(yùn),故治法當(dāng)內(nèi)補(bǔ)脾氣兼外透邪氣,按此思路,許多古方如甘草瀉心湯等即存托法內(nèi)涵[38]。

筆者認(rèn)為,托法在內(nèi)外科疾病中得到良好的嘗試性拓展應(yīng)用,雖病種廣泛,但抓其共性,各疾病仍有局部形癥已成,氣血凝滯,正邪交爭(zhēng)的特點(diǎn)。因此托法的拓展應(yīng)用與其在氣化角度對(duì)人體氣血的影響和對(duì)正邪的調(diào)控是分不開(kāi)的。換句話說(shuō),這與托法內(nèi)在的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵是分不開(kāi)的。

為了更好地說(shuō)明托法在臨床中的應(yīng)用,筆者試舉以具體案例予以說(shuō)明。患者胡某,女性,83歲(住院號(hào):1000978978),因“頭痛隱隱伴四肢無(wú)力4天”入院,發(fā)病3月前有輕微外傷史,頭顱CT示雙側(cè)慢性硬膜下血腫。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2月24日行雙側(cè)硬腦膜下鉆孔引流手術(shù),術(shù)后復(fù)查CT示雙側(cè)硬膜下仍有積血、積液、積氣,腦復(fù)張不良?；颊叻α?略氣短,頭痛隱隱,痛有定處,面色黃白相間,肌肉松浮,口渴不欲飲水,舌質(zhì)淡暗胖大有齒痕,苔薄白,脈虛澀。予以?xún)?nèi)托法扶正化瘀,方用:生黃芪10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,紅花10 g,赤芍10 g,柴胡10 g,石菖蒲6 g,白芷6 g,桔梗10 g,皂角刺10 g,甘草10 g。每日1劑,早晚餐后溫服,每次200 mL。3月13日乏力、氣短及頭痛均有所改善,復(fù)查CT示術(shù)區(qū)積液積氣較前減少。予以出院后原方繼服。4月14日門(mén)診復(fù)診,患者精神健旺,肢體活動(dòng)自如,頭痛未作,飲食睡眠可,復(fù)查CT示腦復(fù)張良好,積液基本吸收。

慢性硬膜下血腫在傳統(tǒng)中醫(yī)外科中并無(wú)記載,從臨證表象來(lái)看,該病多發(fā)生于老年人。本例患者本有體衰氣血不足,發(fā)病期又常可見(jiàn)乏力、氣短,肌肉松浮,面色黃白,頭痛隱隱等虛象,而痛有定處,渴不欲飲,舌暗脈澀等癥,用審證求因去分析則為瘀血阻滯于腦腑。因此,該疾病辨病有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn),同時(shí)也具有中醫(yī)外科疾病局部形癥已成,正邪交爭(zhēng)的特點(diǎn)。從系統(tǒng)醫(yī)學(xué)視角來(lái)看,該疾病存在瘀血實(shí)邪與人體正氣這一對(duì)關(guān)系,而人體自組織調(diào)節(jié)的方向是氣血健旺,瘀血消散,但由于老年體虛的特點(diǎn),易出現(xiàn)腦組織復(fù)張不良,血腫復(fù)發(fā)擴(kuò)大等臨床表現(xiàn),向自組織失調(diào)的方向發(fā)展。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人,起病緩慢,外傷史隱匿[39]。由于老年人腦組織特殊生理病理改變及復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制,術(shù)后常存在腦組織復(fù)張不良,硬膜下積液,臨床癥狀不緩解,甚至血腫復(fù)發(fā)等問(wèn)題[40],這與中醫(yī)視角下正邪交爭(zhēng)而虛實(shí)夾雜的病機(jī)相符合。

故方藥應(yīng)用托法思維,生黃芪、當(dāng)歸、甘草補(bǔ)益氣血并托舉正氣,防止邪陷,柴胡、赤芍、川芎行氣化瘀,促進(jìn)瘀血實(shí)邪消散,紅花、石菖蒲、白芷均可上達(dá)頭面,配合桔梗、皂角刺引諸藥性上行,從氣血津液多層面順應(yīng)人體正氣自組織調(diào)節(jié)的方向,因勢(shì)利導(dǎo)助其自愈。

慢性硬膜下血腫不屬于傳統(tǒng)中醫(yī)外科瘡瘍病的范疇,沒(méi)有典型腫瘍期、膿瘍期和潰瘍期的發(fā)病過(guò)程,但用中醫(yī)思維辨病仍有局部形癥已成(有形瘀血阻滯局部),正邪交爭(zhēng)(人體欲吸收瘀血以達(dá)到腦復(fù)張完全)的外科病特點(diǎn),符合系統(tǒng)論視角下托法的應(yīng)用指征。如前文所述,托法不是狹隘的促進(jìn)成膿的方法,其目的是面對(duì)正氣與邪氣這一對(duì)關(guān)系時(shí),順應(yīng)人體自適應(yīng)機(jī)制,將臟腑化生的氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)由內(nèi)而外,由深及淺,運(yùn)行外達(dá),以解除壅塞,治愈疾病。在慢性硬膜下血腫的治療中,托法調(diào)動(dòng)人體臟腑氣血,上行至腦腑,促進(jìn)瘀血吸收,并增強(qiáng)腦組織復(fù)張。在治療過(guò)程中,可進(jìn)一步根據(jù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)演化而細(xì)化,如該病早期,主要矛盾為瘀血阻滯局部,邪勢(shì)進(jìn)展,此時(shí)托法重點(diǎn)在于化瘀托邪,兼顧正氣,血腫引流后,主要矛盾當(dāng)抓住補(bǔ)益氣血,促進(jìn)復(fù)張,減少積液并兼顧瘀血,從而呈現(xiàn)出整體動(dòng)態(tài)層級(jí)演化的系統(tǒng)觀。

因此,將慢性硬膜下血腫歸屬于中醫(yī)外科疾病并應(yīng)用托法思維,符合中醫(yī)系統(tǒng)論指導(dǎo)下托法思維的拓展應(yīng)用,也是將現(xiàn)代疾病用傳統(tǒng)中醫(yī)視角闡釋而進(jìn)行辨病的一項(xiàng)有益嘗試。

3 總結(jié)

近20年來(lái),祝世訥等中醫(yī)學(xué)者提出中醫(yī)系統(tǒng)論的發(fā)展思路,認(rèn)為中醫(yī)現(xiàn)代化要以經(jīng)典中醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)論思想為基礎(chǔ),運(yùn)用現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)進(jìn)行發(fā)掘,形成作為中醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)科學(xué)交叉的專(zhuān)門(mén)理論,以揭示和闡明人的復(fù)雜性機(jī)制和規(guī)律。這樣既可突破經(jīng)典中醫(yī)學(xué)的瓶頸,又可解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還原論的盲區(qū),有助于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的傳承發(fā)展。

筆者認(rèn)為,中醫(yī)系統(tǒng)論對(duì)于托法的理論發(fā)展和臨床應(yīng)用同樣具有重要的指導(dǎo)意義。用系統(tǒng)論的視角研究托法,可深入理解其氣化內(nèi)涵:首先,托法從正邪關(guān)系入手,以人體正邪的氣化狀態(tài)及動(dòng)態(tài)關(guān)系作為著眼點(diǎn),一方面托舉穩(wěn)定正氣,防邪氣擴(kuò)散入里,另一方面借人體自組織的力量和方向托邪外出,從而擺脫了“膿”的束縛和局限,從理論上擴(kuò)展了托法的外延。其次,托法以臟腑為源頭,經(jīng)絡(luò)為通道,氣血為主體,以病證移深就淺漸進(jìn)式的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)歸為恢復(fù)人體自適應(yīng)能力的標(biāo)志,并最終由此體現(xiàn)出層級(jí)演化、躍遷、整體性涌現(xiàn)的系統(tǒng)科學(xué)本色。

在中醫(yī)系統(tǒng)論的指導(dǎo)下,傳統(tǒng)托法的應(yīng)用范圍可得到極大的拓展。當(dāng)前臨床工作中,中醫(yī)外科醫(yī)生所從事的病種多為按現(xiàn)代外科專(zhuān)科方式進(jìn)行劃分的疾病,其中多數(shù)疾病未曾被傳統(tǒng)中醫(yī)外科典籍記載。但從中醫(yī)視角分析,大部分外科疾病仍具有有形邪氣發(fā)生發(fā)展,導(dǎo)致局部形癥已成,正邪交爭(zhēng)的特點(diǎn)。即使沒(méi)有傳統(tǒng)膿瘍的發(fā)病過(guò)程,根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn),我們?nèi)钥墒褂弥嗅t(yī)系統(tǒng)論指導(dǎo)下的托法思維,以托舉正氣,扶正達(dá)邪,順應(yīng)人體自適應(yīng)能力,促其局部邪氣消散,而達(dá)到陰陽(yáng)自和的目的。因此,托法思維是傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療大法的精華,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)論的闡釋指導(dǎo),可以拓展應(yīng)用于更大范圍的現(xiàn)代中醫(yī)外科疾病,以及具有相似病機(jī)特點(diǎn)的內(nèi)科疾病,進(jìn)一步滿足現(xiàn)代中醫(yī)臨床傳承發(fā)展的需要。