劉高明，周 穎，張 鳳，趙國瑞

1.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院

安寧療護(hù)也被稱為臨終護(hù)理、姑息照護(hù)等，根據(jù)我國《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》，安寧療護(hù)是以終末期病人或老年病人和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行的包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)、心理、精神及社會支持等[1]。目前終末期無統(tǒng)一定義，本研究中終末期指預(yù)期存活時間≤6 個月。水腫是終末期病人最常見的癥狀之一，其中27%為淋巴水腫[2]。淋巴水腫是由淋巴系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的一組富含蛋白質(zhì)的液體在組織間隙積聚的病理狀況[3]，可使肢體腫脹、行動困難、腫脹區(qū)皮膚改變、自我形態(tài)紊亂以及終末期病人舒適度與生活質(zhì)量降低等[4]。

1 終末期病人淋巴水腫的病因與危險因素

終末期水腫可分為淋巴水腫、非淋巴水腫及混合性水腫，淋巴水腫可分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫，原發(fā)性淋巴水腫病因不明，其中遺傳性淋巴水腫約占10%，我國學(xué)者劉寧飛[5]通過使用高分辨率的動態(tài)淋巴造影發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性淋巴水腫主要發(fā)病機(jī)制可能為淋巴結(jié)病變。繼發(fā)性淋巴水腫是由于淋巴通路阻塞或中斷導(dǎo)致，全球繼發(fā)性淋巴水腫常見的病因包括絲蟲病、手術(shù)、放療或創(chuàng)傷[6]。終末期病人淋巴水腫最常見的病因是腫瘤侵犯淋巴管導(dǎo)致淋巴管局部梗阻，損傷了其正常功能[7]，也可能是腫瘤病人接受手術(shù)和/或放療，對淋巴管造成損傷，導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致的一種最常見的繼發(fā)性淋巴水腫[3]。

2 終末期病人淋巴水腫的特點(diǎn)

終末期病人常因疾病本身、治療中產(chǎn)生的軀體和精神癥狀及癥狀無法得到及時、有效地識別和控制，而產(chǎn)生巨大的身心痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與終末期的舒適和尊嚴(yán)，同時給病人家庭帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，而終末期病人發(fā)生淋巴水腫則存在癥狀更為嚴(yán)重、水腫關(guān)注晚、管理困難等諸多問題。1）癥狀復(fù)雜且嚴(yán)重：由于終末期病人皮膚變得很脆弱，易受損傷破裂而使淋巴液滲漏到皮膚表面[8]，其淋巴漏發(fā)生率約9.5%；同時終末期病人營養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，水、蛋白質(zhì)、代謝廢物轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，堆積于組織間隙，病人發(fā)生蜂窩織炎的風(fēng)險升高[9]，導(dǎo)致終末期病人淋巴水腫管理難度增加。2）專科看診晚及放棄治療：終末期淋巴水腫病人常在一般水腫治療難以取得任何實(shí)際改善的惡化階段才轉(zhuǎn)診淋巴水腫?？芠10]，且由于終末期對水腫的治療時間和精力有限，可能中途放棄治療，加重水腫[11]。3）伴隨癥狀多且相互影響：終末期病人一些常見癥狀如疲乏、疼痛、腫脹，都有可能導(dǎo)致活動障礙，致使重力和肌肉泵作用減弱，淋巴和靜脈回流障礙，造成或加劇水腫[12]。

3 終末期病人淋巴水腫的評估

3.1 物理方法評估

由于終末期病人軀體狀況的特殊性，加上淋巴水腫持續(xù)發(fā)展將對病人的優(yōu)先治療、護(hù)理和后續(xù)治療計(jì)劃產(chǎn)生影響，評估應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，因此選擇合適的評估工具十分重要。目前最常用的終末期病人淋巴水腫評估方法為周徑測量[12]，其簡便易行、成本低、無須專業(yè)培訓(xùn)及相關(guān)儀器，具有較好的可靠性，廣泛應(yīng)用于淋巴水腫評估、診斷及治療后的療效評價中，是淋巴水腫治療師首選的測量方法[13]，但部分病人由于疼痛等無法進(jìn)行測量。其次為皮膚評估，可從皮膚顏色、厚度及皮膚表面（光澤、過度角化、乳頭狀瘤、淋巴漏等）3 個方面評估皮膚狀況，但該方法未進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，缺乏大樣本認(rèn)證[14]。

3.2 量表評估

患肢功能狀態(tài)評估可使用埃德蒙頓功能評估量表（The Edmonton Functional Assessment Tool，EFAT-2)[15]。

Cobbe 等[12]研究表明，EFAT-2 能有效評估終末期病人的功能變化與其他功能，包括行走能力、轉(zhuǎn)移能力、所需輔助程度描述水腫對功能的影響。目前已開發(fā)的淋巴水腫生活質(zhì)量評估問卷[16]由于評估內(nèi)容過于復(fù)雜，評估時間過長，并不適用于終末期淋巴水腫病人[17]。Weiss 等[18]于2015 年研發(fā)了淋巴水腫生活影響量表（Lymphedema Life Impact Scale，LLIS)，該量表簡短且易于管理，是評估淋巴水腫病人生活質(zhì)量有效且可靠的工具，有助于淋巴水腫研究和臨床實(shí)踐，但是否適用于終末期病人尚無定論。此外，埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)核心（Edmonton Symptom Assessment Systeme Core，ESAS-C）是對終末期核心癥狀/體征評分[19]，具有更高的完成度，能更好地適應(yīng)終末期病人需求，但對終末期淋巴水腫病人不具有針對性。

4 終末期病人淋巴水腫的護(hù)理

4.1 終末期病人淋巴水腫護(hù)理理念

終末期病人淋巴水腫護(hù)理的首要目標(biāo)是增進(jìn)病人的舒適感，減少身心痛苦，提供及時、有效的干預(yù)，確保病人的尊嚴(yán)及舒適得到保障，而不是完全消除腫脹；護(hù)理重點(diǎn)是優(yōu)化生活質(zhì)量，尊重病人的選擇，為病人及其家人提供心理支持。但目前臨床淋巴水腫診療與安寧療護(hù)領(lǐng)域間的學(xué)科交流有限，終末期淋巴水腫病人未能得到最佳的護(hù)理[7]。對病人而言，淋巴水腫護(hù)理取決于病人對現(xiàn)階段治療的主觀意愿[11]，因此，護(hù)理策略通常會根據(jù)終末期病人的需要進(jìn)行修改，治療團(tuán)隊(duì)與病人協(xié)商而制定策略。

4.2 手法引流綜合消腫治療（CDT）

CDT 是目前國際上使用最廣、療效最為肯定的淋巴水腫保守治療方法，主要包括手法淋巴引流（MLD)、皮膚護(hù)理、壓力治療和消腫運(yùn)動鍛煉4 個部分[20]，目前護(hù)士是CDT 實(shí)施的主要人員。有研究表明，CDT 可有效減少終末期淋巴水腫病人肢體水腫，縮小肢體體積，保持皮膚完整性，改善皮膚狀況，提高病人的生活質(zhì)量[14]。但由于終末期淋巴水腫病人的特殊身體狀況，往往伴隨營養(yǎng)不良、體液平衡紊亂、器官功能衰竭等，也可能合并其他疾病，一般無法忍受一套完整的CDT 治療[7]，需根據(jù)病人耐受程度做適當(dāng)修改。

4.2.1 MLD

MLD 旨在使淋巴液重新進(jìn)入初始淋巴系統(tǒng)，建立側(cè)支循環(huán)和消除纖維化。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，MLD 可緩解疼痛和減輕呼吸困難，且撫摸也為終末期病人提供了心理支持[21]。實(shí)施1 次完整的MLD 需1 h 甚至更長的時間[22]，對于預(yù)期生存較短、水腫程度較輕且穩(wěn)定的病人，肢體抬高和溫和的MLD 是可行的[23]。但對部分無法承受該治療的終末期病人，可指導(dǎo)其進(jìn)行簡單的自我淋巴引流（SLD），SLD 是在MLD 基礎(chǔ)上為適應(yīng)病人全身或局部情況、便于病人自我操作而進(jìn)行的一種改進(jìn)引流方法[10]，是基于人工淋巴引流并結(jié)合呼吸訓(xùn)練的專業(yè)自我引流方法，深呼吸練習(xí)是其核心。相比于MLD，SLD 治療耗時較短，且不需專業(yè)淋巴水腫治療師操作，同時將SLD 教給病人或照顧者，可提供一定的舒緩效果。此外，基于熒光檢測證據(jù)的手法淋巴引流技術(shù)（FG-MLD）是一種有針對性的MLD 技術(shù)，近年來被逐漸用于臨床，近紅外熒光成像或淋巴熒光鏡被認(rèn)為能幫助MLD 取得更顯著的效果。De Vrieze等[24]研究顯示，F(xiàn)G-MLD 與MLD 在降低淋巴水腫病人肢體體積及改善生活質(zhì)量等方面并無顯著差異，但該研究并未分析FG-MLD 與MLD 在改善皮膚纖維化、肢體形狀等方面的差異。因此，F(xiàn)G-MLD 能否更有效地治療淋巴水腫尚存爭議，其運(yùn)用于終末期淋巴水腫病人的可行性和有效性還需進(jìn)一步研究。

4.2.2 皮膚護(hù)理

終末期病人皮膚脆弱，淋巴水腫可加重皮膚損傷，其中晚期腫瘤病人由于放化療及腫瘤壓迫等原因常發(fā)生皮膚感覺障礙，而當(dāng)皮膚感覺障礙與動脈功能不全并存時，可增加皮膚破裂及淋巴漏發(fā)生的風(fēng)險。因此，對終末期淋巴水腫病人應(yīng)更注重皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，及時評估皮膚有無發(fā)紅、傷口等[7,22]，治療目標(biāo)應(yīng)集中于保護(hù)皮膚完整性或改善皮膚狀態(tài)[12]。研究表明，對終末期淋巴水腫病人進(jìn)行CDT，即使腫脹區(qū)域體積減小沒有達(dá)到預(yù)期效果，也有助于改善皮膚狀態(tài)[14]；此外，如果病人出現(xiàn)淋巴漏，一般行24 h 輕度加壓包扎可保持皮膚干燥，若滲出液較多可使用超吸收敷料包扎，之后建議穿戴一級壓力服（14～17 mmHg）維持治療[23]。

4.2.3 壓力治療

壓力治療是淋巴水腫保守及手術(shù)治療不可或缺的重要環(huán)節(jié)，其通過加壓減少有效濾過壓、增加重吸收面積、加速靜脈與淋巴管回流等。壓力制品包括壓力服、壓力綁帶等，壓力服采用循序減壓式設(shè)計(jì)，防止液體在患肢重新積聚，可防止腫脹加重[5]，是終末期病人控制水腫最為便利且有效的方法。易于穿脫、價格適宜、一級壓力的壓力服是終末期淋巴水腫病人的首選，但穿戴時長需斟酌，終末期病人不能一整晚穿戴[11]，同時對于高度腫脹的區(qū)域（特別是軀干），壓力制品可增加淋巴漏的風(fēng)險[23]。此外，壓力綁帶是目前最常用的壓力治療方法[12]，也是治療淋巴漏的有效手段，在晚期淋巴水腫病人中，通?？梢患壈С中远汤炜噹В噹滦枵_使用棉襯墊/泡沫敷料保護(hù)與填充），但需注意當(dāng)病人病情過重或不適時，不能穿戴壓力襪或行繃帶包扎[11]。因此，壓力治療時應(yīng)根據(jù)終末期病人耐受程度及病情選用合適的壓力制品與壓力級別。

4.2.4 消腫運(yùn)動鍛煉

運(yùn)動鍛煉可激活肌肉泵，增加受影響肢體的靜脈和淋巴回流[25]，但終末期淋巴水腫病人常?；顒邮芟?，肢體運(yùn)動功能障礙，且疼痛、疲勞或神經(jīng)損傷等均影響肢體活動能力。研究表明，超過90%的晚期腫瘤病人可以在安寧療護(hù)病房進(jìn)行運(yùn)動鍛煉[26]，放松療法、呼吸訓(xùn)練是最常用的方式，CDT 時的深呼吸運(yùn)動也十分關(guān)鍵[22]。因此，應(yīng)鼓勵淋巴水腫病人進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，終末期病人可進(jìn)行被動運(yùn)動，在無痛范圍內(nèi)緩慢移動關(guān)節(jié)，同時進(jìn)行肢體抬高，以借助重力作用促進(jìn)淋巴液回流，減輕肢體腫脹[11]。因此，終末期淋巴水腫病人活動能力受限，但在病人可耐受的情況下應(yīng)進(jìn)行主動或被動運(yùn)動，抬高肢體，減輕腫脹。

4.3 物理治療

間歇?dú)鈩蛹訅海↖PC）是當(dāng)病人有困難或無法執(zhí)行MLD 時的替代方法，是適合病人在家中使用的安全輔助治療[23]，一般首選壓力值為30～60 mmHg[27]，也有研究支持50～80 mmHg[28]。有學(xué)者建議將60～70 mmHg的持續(xù)壓力作為防止損傷的最大上限，并認(rèn)為低壓力范圍內(nèi)具有良好的耐受性[25]，但對于其壓力值范圍尚無定論。Rockson 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，非氣動加壓儀（NPCD）更具靈活性，也減少了對日?；顒拥母蓴_，病人的依從性更好。紅外線治療（FIR）是一種熱療療法，具有促進(jìn)微循環(huán)、改善側(cè)支淋巴回流等優(yōu)點(diǎn)，可降低患肢纖維組織密度，增加皮膚彈性，顯著改善臨床癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。FIR 可用于改善肢體淋巴水腫，但不能用于會陰、頸部或軀干淋巴水腫的治療[30-31]。然而，上述物理方法目前較少應(yīng)用于終末期病人的淋巴水腫治療，其可行性與有效性需要進(jìn)一步研究。

4.4 皮下引流

對于已無法耐受完整CDT 的終末期淋巴水腫病人，皮下引流是一種良好的選擇[27]，其可縮小肢體體積，緩解淋巴水腫引起的癥狀，提高生活質(zhì)量。目前所采用的引流方式有封閉式引流和開放式引流[32-33]，開放式皮下引流有利于護(hù)士對切口部位進(jìn)行護(hù)理。同時，皮下引流對于終末期淋巴水腫病人是一種低風(fēng)險、利大于弊的干預(yù)措施。Landers 等[34]研究表明，終末期淋巴水腫病人皮下引流中出現(xiàn)紅斑較多，但較少出現(xiàn)臨床感染跡象，蜂窩織炎發(fā)生率僅為6%，肢體體積和生活質(zhì)量的改善更為顯著。因此，皮下引流可作為緩解終末期病人繼發(fā)淋巴水腫和頑固性水腫的有效選擇。

4.5 藥物治療

利尿劑可減少血管和組織充血，但可能會導(dǎo)致病人脫水，且加重水腫組織中蛋白質(zhì)的積累，從而使水腫加重，因此較少用于終末期淋巴水腫病人的治療。但有研究表明，腸外利尿劑聯(lián)合MLD 是安全且有效的[35]。羅毅等[36]采用中藥復(fù)方淋巴方治療慢性淋巴水腫，結(jié)果顯示可有效減輕肢體水腫。另有研究論證了復(fù)方淋巴方具有抗水腫、抗炎、抗纖維化、抗脂質(zhì)沉積的作用[37]，但其應(yīng)用于終末期病人的有效性有待驗(yàn)證。國內(nèi)有學(xué)者將芒硝穴位貼敷結(jié)合艾灸應(yīng)用于晚期腫瘤伴淋巴水腫病人，認(rèn)為穴位艾灸可溫陽通絡(luò)并消腫，結(jié)合芒硝外敷的高滲吸水作用有利于行氣活血和消腫散結(jié)，明顯改善病人的水腫，并有效緩解疼痛[38]。

4.6 健康教育

健康教育作為淋巴水腫管理的一部分，其內(nèi)容包括腫脹原因、預(yù)防措施、皮膚護(hù)理、穿著建議、自我管理技術(shù)等，主旨是使病人了解自己的病情并鼓勵病人及照護(hù)者堅(jiān)持水腫管理、自我護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥[39]。監(jiān)測皮膚狀況，皮膚需保持清潔，避免使用堿性肥皂及有香味的產(chǎn)品清洗，注意保濕、涂抹潤膚劑，如出門日曬時避免強(qiáng)光照射[6]。避免穿著緊身衣褲，避免患肢受傷，預(yù)防蜂窩織炎。如終末期病人不能自主活動，護(hù)士或照護(hù)者需幫助其進(jìn)行被動鍛煉，盡可能保持肢體抬高，以促進(jìn)淋巴液循環(huán)[11]。使用壓力服時須防止皮膚損傷，病人或照護(hù)者使用壓力服需要專業(yè)人員的指導(dǎo)，壓力服一般白天穿著，晚上脫下，嚴(yán)防不適穿戴損害皮膚，影響肢體血運(yùn)[12]。

4.7 心理疏導(dǎo)

終末期淋巴水腫護(hù)理應(yīng)優(yōu)先考慮病人的生活質(zhì)量，軀體癥狀管理及心理問題同等重要。研究發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥病人中，22.2%病人抑郁測試為陽性，8.5%病人出現(xiàn)焦慮，一些終末期淋巴水腫病人在治療開始階段會出現(xiàn)焦慮或緊張、高興或悲傷，以及對死亡、家庭和經(jīng)濟(jì)問題的擔(dān)憂，其焦慮和抑郁癥狀隨著死亡臨近而增加，生活質(zhì)量顯著下降[6]。撫摸為一種非語言形式的溝通，能夠傳達(dá)同理心，拉近治療人員與病人的關(guān)系，能在一定程度上緩解病人孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性情緒[8]。因此，在水腫治療期間，除MLD 時充分撫摸外，應(yīng)關(guān)注病人的情緒，敏銳識別其負(fù)面情緒并及時進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解病人焦慮、抑郁。

5 小結(jié)

目前關(guān)于終末期病人淋巴水腫綜合管理的研究較少，國內(nèi)外均缺乏針對性的水腫評估方法，一般性淋巴水腫護(hù)理方法對于終末期病人的可行性與有效性具有一定局限性，未來可針對終末期病人淋巴水腫的評估方法，CDT、皮下引流技術(shù)等綜合管理策略開展研究。