方 杰

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 637000

心血管疾?。╟ardiovascular disease,CVD）是全球最受關(guān)注的健康問題之一。2017 年，心血管疾病導(dǎo)致全球超過1 700 萬人死亡，3 560 萬人殘疾[1]。據(jù)合理估算，預(yù)計到2030 年，心血管疾病將會導(dǎo)致全球超過2 300 萬人死亡[2]。2019 年，我國心血管疾病死亡率仍為居民死亡首位原因，農(nóng)村、城市心血管病分別占死因的46.74%和44.26%[3]。全球80%以上的心血管疾病負擔(dān)發(fā)生在低收入和中等收入國家，但對危險因素重要性的了解主要來自發(fā)達國家[4]。冠心?。╟oronary artery disease,CHD）是構(gòu)成心血管疾病死亡的主要原因，美國2020 年冠心病年齡調(diào)整后的死亡率呈現(xiàn)下降趨勢[5]，我國冠心病的死亡率2002—2011 年波動上升，從2012 年開始呈現(xiàn)逐年上升趨勢[6]。2017 年全球疾病負擔(dān)研究報道，我國冠心病年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率增加了20%以上，在我國疾病負擔(dān)排名由1990 年的第7 位上升到2017 年第2 位[7]，降低了個體的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，增加了我國疾病防控成本。了解我國冠心病危險因素流行特點，才能采取有針對性的防控措施降低個體冠心病發(fā)病風(fēng)險，減少我國冠心病疾病負擔(dān)。危險因素的聚集是指同一個體有≥2 個危險因素并存[8-10]。冠心病是由多種危險因素共同作用導(dǎo)致的一種慢性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，多個心血管疾病危險因素常常在同一個體并存，其在個體聚集時產(chǎn)生的致病作用不是單個因素作用的疊加，而是存在一種正向的交互和協(xié)同作用導(dǎo)致患病危險成倍增加[11-12]。我國研究也發(fā)現(xiàn)，心血管病危險因素及其在個體的聚集在我國成年人群中普遍存在，不同生理性質(zhì)的危險因素組合時所產(chǎn)生的“協(xié)同”作用強度也不同，危險因素個數(shù)相同但組合不同，冠心病發(fā)生的危險也有差異[8]。對危險因素聚集性的評估有助于更準(zhǔn)確地預(yù)測心血管病危險并采取適當(dāng)防治策略、集中治療高危病人、提高價/效比[13]，而許多國家并沒有對危險因素聚集性的流行情況進行監(jiān)測[14]。冠心病作為影響人類健康的主要疾病，研究其危險因素的聚集可以了解多種危險因素協(xié)同致病的機制，將疾病防控從單因素干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁蛩氐木C合干預(yù)，從事后干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)見性干預(yù)，減少危險因素暴露，降低冠心病發(fā)病風(fēng)險。本研究對冠心病主要危險因素的流行特點、危險因素的聚集及干預(yù)措施進行綜述，旨在為減少我國冠心病危險因素暴露、降低疾病負擔(dān)提供參考。

1 概述

目前，冠心病危險因素的聚集現(xiàn)象逐漸被人們所認識，可以了解疾病的病理生理過程，更好地進行疾病防控。來自巴西[15]、北美[16]、意大利[17]、亞太隊列研究合作組織[14]、伊朗[18]、不丹[19]、孟加拉國[20]的多項研究均報道了冠心病危險因素的聚集現(xiàn)象。危險因素聚集導(dǎo)致的疾病危險遠大于單一危險因素作用的疊加。研究顯示，具備高血壓、血脂異常、當(dāng)前吸煙、超重4 個危險因素中1 個、2 個、3 個和4 個危險因素者其心血管疾病風(fēng)險和全因死亡率與沒有危險因素個體的相對危險比分別為1.65，2.61，3.25，3.74[21]。我國研究發(fā)現(xiàn)，1992年中國人群中危險因素聚集者占38.4%，有2 個、3 個、4 個和5 個危險因素的個體發(fā)生冠心病的相對危險比分別是6.2，14.8，13.8，91.0[8]，危險因素聚集個數(shù)越多，個體發(fā)生疾病的風(fēng)險越大。與同時期的發(fā)達國家相比，我國人群中冠心病危險因素的聚集處于相對較低的 水 平。Gu 等[22]調(diào) 查 結(jié) 果 顯 示，80.5%、45.9% 和17.2%的中國成年人分別有1 個、2 個和3 個心血管疾病危險因素（血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙和超重）。我國普遍存在明顯的冠心病危險因素聚集（≥2種）[13,23-28],冠心病防控工作仍然面臨巨大挑戰(zhàn)，需要對個體進行早期、綜合干預(yù)，減少危險因素聚集程度，降低疾病風(fēng)險。

2 冠心病危險因素聚集模式

不同年齡、地區(qū)的人群因冠心病危險因素的流行率不同，導(dǎo)致其主要危險因素不同。在暴露人群中，不同的疾病危險因素常以某種組合聚集出現(xiàn)在多個個體身上。瑞士南部18～20 歲應(yīng)征男性士兵中最常見的聚集模式依次是久坐+吸煙、高血壓+久坐、高血壓+吸煙、腰圍增加+吸煙[29]。意大利海員中自我報告最常見的2 種危險因素聚集模式依次是當(dāng)前吸煙/（超重+肥胖）（30.9%）、超重或肥胖+高血壓（27.5%）、當(dāng)前吸煙+高血壓（17.5%）[17]。這種聚集模式在我國人群中也同樣存在，成都居民中最常見的聚集模式為高 血 壓+ 高 膽 固 醇（13.0%）、高 膽 固 醇+ 超 重（12.9%）、高膽固醇+吸煙（12.2%）[13]；西北地區(qū)5 省及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團35～75 歲心血管病高危人群中最常見的危險因素聚集模式是高血壓+超重/肥胖（21.3%）和高血壓+超重/肥胖+糖尿病（17.8%）[30]。高血壓、超重/肥胖、血脂異常和糖尿病之間的任意組合表現(xiàn)在人群中的多個個體中，提示這些危險因素在個體的發(fā)生機制中存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系。

Reaven[31]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高胰島素血癥、糖耐量受損、血漿三酰甘油濃度升高和高密度脂蛋白膽固醇濃度降低常并存于冠心病病人身上，常伴有胰島素抵抗，并在隨后的研究中證實了脂肪、糖以及內(nèi)分泌代謝異常的致心血管病作用。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1998 年提出了代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）的概念，但對代謝綜合征的組分及內(nèi)涵未達成統(tǒng)一共識。在此期間，各組織基于不同角度和適用目的分別提出過不同的代謝綜合征定義和組分。我國于2004年根據(jù)我國人群特點提出了代謝綜合征定義，規(guī)定空腹血糖/餐后2 h 血糖、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇和收縮壓/舒張壓4 個組分中至少3 項達到判定標(biāo)準(zhǔn)即可診斷代謝綜合征[32]。隨著糖尿病學(xué)發(fā)展，對胰島素抵抗與心血管疾病有了更深入的認識。2005 年，國際糖尿病聯(lián)盟在綜合了各方意見后提出了代謝綜合征全球統(tǒng)一定義[33]，以中心性肥胖為核心，合并血壓、血糖、三酰甘油升高和/或高密度脂蛋白降低，并對各組分的判定界值及診斷代謝綜合征的組分組合進行了明確定義。這一全球定義為臨床篩查2 型糖尿病和/或冠心病高危人群提供了簡便實用的判斷依據(jù)。代謝綜合征定義反映了冠心病危險因素的聚集現(xiàn)象，提示個體由單一代謝性危險因素向多個危險因素聚集發(fā)展的較大可能。代謝綜合征患病率隨年齡增長而增加[34]，加強對于具備任何單一代謝性危險因素個體的早期、定期篩查，提高人群健康意識和體檢意愿，將目前的單一危險因素干預(yù)發(fā)展成多因素綜合干預(yù)，減少代謝性危險因素的聚集可能和聚集程度，將有助于冠心病的防控工作。

3 冠心病危險因素聚集的影響因素

3.1 性別和年齡

多項研究顯示，男性冠心病危險因素聚集性高于女性，冠心病危險因素聚集性隨年齡增加而增加，超過65 歲以上聚集性風(fēng)險最高[20,23,27-28,35-37]。我國研究結(jié)果顯示，男性聚集的總體患病率高于女性，但60 歲以上女性高于男性[10]。女性預(yù)期壽命較男性長，隨著年齡增長，絕經(jīng)期后女性體內(nèi)雌激素水平下降，其罹患高血壓、高脂血癥等心血管疾病的風(fēng)險增大[38-39]，≥60 歲女性與男性在危險因素暴露程度的差距不明顯。但2018 年我國深圳居民的橫斷面調(diào)查顯示，女性心血管疾病生物危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、中心性肥胖、超重）聚集性高于男性[28]，與前述研究結(jié)論不一致。該研究中女性收縮壓、三酰甘油、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平均高于男性（P＜0.05），與Ford 等[40-41]研究結(jié)果一致；另一方面，該研究未將吸煙因素納入聚集性分析，導(dǎo)致男性危險因素聚集程度降低。提示冠心病防控工作中不要忽視代謝性危險因素聚集對女性的影響，應(yīng)加強對老年女性的健康篩查和綜合干預(yù)。

3.2 種族和民族

不同國家、不同種族人群因生活環(huán)境、生活方式以及基因不同，各種心血管危險因素暴露不同[42-47]，聚集程度也不同。不同民族有特定的飲食習(xí)慣和生活方式，這可能會影響他們的心血管健康狀況[48-55]。我國北方少數(shù)民族受環(huán)境和傳統(tǒng)習(xí)俗影響，飲食中攝入的酒精、脂肪更多，而西南地區(qū)少數(shù)民族居民吸煙和飲酒者較多，在遺傳背景和基因-環(huán)境相互作用下導(dǎo)致其暴露的心血管危險因素更多[54-55]。

3.3 經(jīng)濟水平和文化程度

多項研究顯示，冠心病危險因素的聚集受到多種因素影響，家庭收入較少者、文化程度越低者發(fā)生冠心病危險因素聚集的風(fēng)險越大[17,19,26,48,51]。但在城市和農(nóng)村居民危險因素聚集風(fēng)險上，國內(nèi)外研究并未得出一致結(jié)論。國內(nèi)多項研究結(jié)果顯示，農(nóng)村居民發(fā)生心血管危險因素聚集的風(fēng)險更高[24,26-27,50-51,56]，與國外研究結(jié)果[19-20,47]不一致。近年來，我國城市化進程加速，中青年人口向城市流動，農(nóng)村人口以老年人居多；另一方面，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)。一項來自中國生理常數(shù)和健康狀況（CPCHC）數(shù)據(jù)的研究顯示，調(diào)查人群中女性心血管危險因素聚集風(fēng)險隨文化程度增高而下降，但男性聚集風(fēng)險隨文化程度增高而增加[50]。高學(xué)歷男性因面臨更大的工作壓力，可能形成不健康的行為習(xí)慣，如飲酒、吸煙、高脂飲食、缺少鍛煉等，更容易發(fā)生危險因素聚集。高學(xué)歷者本身經(jīng)濟收入較高且具有較強健康意識和信息獲取能力，加強健康宣傳和定期篩查并糾正不良生活方式，可有效減少危險因素暴露。對低收入群體，政府應(yīng)主導(dǎo)完善社會衛(wèi)生保健資源分配和養(yǎng)老體系覆蓋，加大社會福利投入以強化對弱勢群體的基本保障。

4 冠心病危險因素聚集的干預(yù)策略

4.1 加強對冠心病主要危險因素的監(jiān)測

不同地域、種族、經(jīng)濟水平的人群暴露的主要冠心病危險因素及暴露水平不同，危險因素的聚集風(fēng)險和模式也不同。因此，監(jiān)測區(qū)域人群主要冠心病危險因素流行特點對制定具有成本效益的疾病防控政策具有重要意義。目前，國內(nèi)外已有較多研究進行高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等心血管危險因素的評估，各國也相繼出臺各項指南用于指導(dǎo)臨床和疾病防控[57-59]。21 世紀(jì)初，為了監(jiān)測全球慢性非傳染性疾病的危險因素、發(fā)病率和死亡率，WHO 提出了非傳染病危險因素的階梯式監(jiān)測法（STEPS）供各成員國采用，以便逐步建立一個包含核心變量的、數(shù)據(jù)可比的一體化、可持續(xù)的調(diào)查、監(jiān)測和追蹤系統(tǒng)，作為低中收入國家制定、實施和評價慢性非傳染病控制規(guī)劃的基礎(chǔ)，改善和提高不同時間和不同國家的資料質(zhì)量和可比性[60]。各國采用STEPS 監(jiān)測工具建立各自的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上進行了大量的研究[61-64]并用于指導(dǎo)疾病防控實踐。我國在STEPS 的基礎(chǔ)上，多舉措完善疾病預(yù)防控制體系，目前已建成全球最大疾病和健康危險因素監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，我國居民因心腦血管疾病、糖尿病等重大慢性病過早死亡率從2015 年的18.5% 下降至2021 年的15.3%，年均降幅接近全球平均降幅的3 倍[65]，但以高血壓、糖尿病為代表的慢性病全程管理仍然是薄弱環(huán)節(jié)，中西部地區(qū)“示范區(qū)”建設(shè)質(zhì)量較東部地區(qū)存在明顯的整體差距，農(nóng)村地區(qū)較城市更為薄弱[66]，需要政府主導(dǎo)完善工作機制，加大投入力度，加強隊伍能力建設(shè)[67]。

4.2 加強生活行為方式干預(yù)

加強生活行為方式干預(yù)是多重心血管病危險防治的基礎(chǔ)[68]。行為生活方式具有可改變性，通常作為冠心病等慢性病的一級預(yù)防的切入點，血壓、血脂、血糖等慢性病的生物學(xué)危險因素可以通過生活方式干預(yù)改變[69]。生活行為方式干預(yù)主要包括戒煙限酒、保持膳食平衡、適宜增加體力活動、緩解精神壓力[70]。全球目前有11 億煙民，做好控?zé)煾深A(yù)，將有利于減少冠心病危險因素暴露和聚集。2008—2010 年美國全國健康訪談?wù){(diào)查（National Health Interview Survey，NHIS）顯示，當(dāng)前飲酒者占64.9%，當(dāng)前吸煙者占20.2%，超重/肥胖者占62.1%，缺乏運動者占53.9%[71]。全球成人煙草調(diào)查報告數(shù)據(jù)顯示，2010 年、2018 年中國15 歲以上成人吸煙率為28.1%、26.6%，呈下降趨勢；2010 年、2018 年戒煙率分別為16.9%和20.1%，在世界上處于較低水平[72-73]。有研究顯示，中國目前約有50%的當(dāng)前吸煙者存在煙草成癮，30%的飲酒者存在酒精依賴[74]。除了進行健康宣傳外，美國、巴西、中國、韓國等多國采取了其他煙草控制政策，如提高香煙稅、建立無煙環(huán)境、禁止煙草廣告、在煙草包裝上印刷健康警告圖片、支持反煙草大眾媒體運動、藥物治療戒煙、管制電子煙在內(nèi)的新興煙草、建立新媒體（如微信）違法煙草使用監(jiān)督舉報渠道、開通國家戒煙熱線等，各有成效[75-78]。

4.3 早期篩查，將防治節(jié)點前移

為了減少危險因素的聚集，早期篩查非常重要。韓國推出基于人口的2 年1 次國民健康篩查服務(wù)，有效減少了未來動脈粥樣硬化性疾病事件的發(fā)生[79]。除此之外，也有以不同調(diào)查目標(biāo)開展的健康篩查，如女性心血管健康篩查[80]、兒童血脂與心血管健康篩查[81]，體現(xiàn)了對特定人群心血管疾病風(fēng)險的關(guān)注。但也有研究認為，在政府或組織主導(dǎo)的高危個體的早期篩查上應(yīng)注意篩查策略，避免沒有針對性的大規(guī)模篩查，使用靶向篩查策略（篩查同時生活在貧困社區(qū)且有早發(fā)心血管病家族史的個體）比大規(guī)模篩查成本更低，篩查45%的個體可識別高達84% 的高危個體，篩查效率更高[82]。從個體層面上來看，受到個體自我健康意識、身體機能、經(jīng)濟水平等因素影響，我國老年、農(nóng)村男性參加健康體檢參與度較低，嚴重影響其遠期健康狀況[83-85]。山東省面向社區(qū)推出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，針對老年人的健康體檢報告進行個性化健康教育和健康指導(dǎo)并制定規(guī)范、科學(xué)的干預(yù)措施，通過此項服務(wù)能有效提高老年人健康體檢利用率[86]。徐益榮等[87]研究通過智慧社區(qū)“健康小屋”為平臺，以跨理論模型指導(dǎo)指定、實施健康干預(yù)，有效提高了老年居民對于健康體檢的認識和參與度。對于冠心病危險因素聚集的高危人群，國家應(yīng)加大衛(wèi)生資源投入，進一步完善社會保障體系，降低其危險因素暴露。

5 小結(jié)

冠心病主要危險因素在全球范圍內(nèi)的暴露水平均較高，發(fā)達國家的暴露水平近年來趨于穩(wěn)定，但發(fā)展中國家暴露水平仍有上升趨勢，冠心病負擔(dān)居高不下。冠心病危險因素聚集在人群中普遍存在，并且以高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等代謝性因素中至少2 個的聚集最為常見。因文化、環(huán)境、生活方式及遺傳和生理機制的不同，冠心病主要危險因素在不同人群中的聚集趨勢也不同；不同年齡、性別、種族/民族、經(jīng)濟水平和文化程度的人群，其危險因素聚集的風(fēng)險不同；老年、男性、經(jīng)濟水平和文化程度較低的人群更容易發(fā)生冠心病危險因素的聚集。因此，減少冠心病危險因素的聚集應(yīng)加強對不同人群的冠心病危險因素流行趨勢的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果制定符合本地區(qū)人群特點的冠心病防治措施；加強對人群生活行為方式的干預(yù)，有利于減少人群尤其是重點人群（老年、男性、低收入等）的危險因素暴露程度，降低聚集水平；加強人群健康篩查，尤其是已經(jīng)確定有單一危險因素暴露的人群，采取多因素篩查，將冠心病防治節(jié)點前移，減少或延緩個體危險因素的聚集。醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)重視危險因素聚集對病人致病風(fēng)險和遠期預(yù)后的影響，加強對病人的綜合評估以發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，積極進行健康宣教，提高病人及家屬健康意識，指導(dǎo)病人采取正確措施積極配合臨床治療并進行自我管理，降低冠心病危險因素暴露，減少危險因素聚集，降低發(fā)病風(fēng)險和疾病嚴重程度，改善預(yù)后。