裴栩瑤，孫 燕

山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學科學院，山西 030032

失眠是指盡管有適當?shù)乃邫C會和環(huán)境，但仍對主觀睡眠質(zhì)量及（或）時間感到不滿，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒，并對工作、生活、人際關系等社會功能產(chǎn)生影響[1]。人們通常使用處方和非處方藥物改善睡眠，但藥物治療存在潛在的耐受性和依賴性風險，因此對催眠藥物的長期使用仍存在爭議。人們逐漸認識到心理和行為因素在失眠中的作用，致力于失眠的非藥物干預措施的研究和發(fā)展。本研究通過國內(nèi)外針對失眠障礙非藥物治療研究的梳理，探討行之有效的干預措施。

1 流行病學

睡眠障礙具有發(fā)病人群廣、并發(fā)疾病多、高危疾病發(fā)病率高等特點。在成年人群中，30%～48%的人至少報告過1 次失眠相關癥狀，失眠障礙的患病率估計為5%～15%[2-4]。長期慢性失眠也會導致一系列的軀體及精神疾病，增加糖尿病[5]、心腦血管疾病[6]、肥胖[7]、焦慮[8]、抑郁[9]等疾病的發(fā)生風險及全因死亡風險[10]。同時，與失眠相關的經(jīng)濟及非經(jīng)濟成本巨大，澳大利亞2016—2017 年睡眠不足的總成本估計為452.1 億美元，其中估計的經(jīng)濟總成本為178.8 億美元，占澳大利亞國內(nèi)生產(chǎn)總值的1.55%，非經(jīng)濟成本273.3 億美元，占全年疾病總負擔的4.60%[11]。因此，如何緩解睡眠障礙、提高睡眠質(zhì)量是保障居民健康水平和生活質(zhì)量過程中亟待解決的關鍵問題。我國衛(wèi)生健康委員會2019 年頒布的《健康中國行動（2019—2030）年》中將降低失眠發(fā)病率及改善睡眠健康納入行動指標[12]。

2 發(fā)病機制

失眠的神經(jīng)生物學機制尚不完全清楚。研究證實，失眠障礙與高水平的生理喚醒有關，自主神經(jīng)、皮質(zhì)、認知和情緒喚醒水平的提高是失眠病人的穩(wěn)定特征，表現(xiàn)為雙向調(diào)節(jié)失調(diào)機制[13-14]，一方面，覺醒調(diào)節(jié)神經(jīng)回路與誘發(fā)性壓力源結合可能導致睡眠中斷及認知和情緒障礙；另一方面，皮層過度覺醒導致失眠病人自主覺醒增強，主觀體驗認知過度覺醒（如睡眠啟動前的侵入性思維等）。應激反應系統(tǒng)，尤其是下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPV 軸）的過度激活也與失眠有關。有證據(jù)表明，失眠病人表現(xiàn)出交感神經(jīng)過度興奮和整體代謝率升高，包括心率、體溫、皮質(zhì)醇節(jié)律[15]和促腎上腺皮質(zhì)激素水平的升高[16]。失眠障礙的非藥物治療即從上述機制改善失眠癥狀。

3 失眠的非藥物治療方法

3.1 心理治療

目前，針對失眠的非藥物治療多樣，包括心理治療、物理治療、針灸治療等。心理治療包括睡眠認知行為療法(CBT-I）、行為治療、刺激控制療法、睡眠限制、睡眠放松訓練、正念等。CBT-I 結合了行為治療、刺激控制、睡眠限制等多種心理治療，是失眠的一線治療方案，基于網(wǎng)絡的CBT-I 治療也在逐步推廣[17-18]。但在臨床實踐中，臨床醫(yī)生對于這些方法的掌握、應用及病人的依從性是限制心理治療起效的關鍵因素。

3.2 重復經(jīng)顱磁刺激

重復經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入式性腦刺激技術，通過反復向大腦傳遞磁刺激脈沖序列，調(diào)節(jié)皮層興奮性和連通性[19]。低頻重復經(jīng)顱磁刺激使神經(jīng)超極化，逆轉(zhuǎn)大腦皮層的過度興奮狀態(tài)，并增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的濃度，從而改善慢性失眠障礙病人的睡眠質(zhì)量[20]。但該技術仍有限制，目前針對慢性失眠病人的重復經(jīng)顱磁刺激效果的最佳參數(shù)仍然未知，如刺激強度、頻率和治療時間。

3.3 經(jīng)顱直流電刺激

經(jīng)顱直流電刺激通過顱骨上的弱電流刺激，對皮質(zhì)進行局部刺激或抑制，改變神經(jīng)細胞膜的極化并調(diào)節(jié)皮層的興奮性，增加慢波睡眠，改善睡眠質(zhì)量[21]，但參數(shù)設置、操作流程、成本等均限制了該技術的發(fā)展。

3.4 針灸

針灸作為我國傳統(tǒng)治療方法，對失眠具有獨特療效。研究表明，針灸治療可上調(diào)5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)的表達，延長快速眼動期（REM）、慢波睡眠1 期（SWS1）的時間[22]，改善睡眠質(zhì)量和日間功能[23-24]。但穴位選擇、針刺操作及醫(yī)生資質(zhì)能力等限制了該方法的進一步推廣[25]。

3.5 生物反饋治療

生物反饋治療基于操作條件反射學說和內(nèi)臟的工具型學習理論，采用機器輔助進行深度放松的行為治療。生物反饋技術通過傳感器對人體不能察覺的生理活動進行獲取，并轉(zhuǎn)換成個體能察覺的視覺、聽覺或觸覺信號對人體進行反饋，幫助病人學習如何控制和調(diào)節(jié)對應的生理反應和身體內(nèi)在的行為。生物反饋治療常用于慢性病的癥狀管理[26-27]，研究證實了生物反饋對于糖尿病[28]、焦慮[29-30]、抑郁[31-32]、失眠[32-36]的療效。生物反饋技術通過病人的主動訓練，降低機體高覺醒，改善失眠病人的主觀及客觀覺醒次數(shù)，縮短睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)時間[36-37]。

3.5.1 腦電生物反饋

腦電生物反饋，即θ-腦電圖和/或感覺運動節(jié)律（SMR）腦電圖的神經(jīng)反饋。θ-腦電通過增加θ-波改善非快速眼動睡眠1 期（N1）睡眠，加強深度放松階段，縮短睡眠潛伏期[34]。SMR 通過增強腦電波（EEG）振幅，抑制更高的β 波，增加非快速眼動期（NREM）睡眠時間。

3.5.2 肌電生物反饋

肌電生物反饋通過自下而上的調(diào)節(jié)，通過減少肌肉緊張從而降低過高的軀體覺醒，縮短睡眠開始潛伏期[38]，協(xié)助病人快速啟動睡眠[39]。

3.5.3 生命潮生物反饋

生命潮指的是身體內(nèi)環(huán)境中的一個潮汐現(xiàn)象，是生命體天然的生理反饋設計，是一個以潮汐方式反映身體內(nèi)環(huán)境基本節(jié)律的綜合活動，與身體的疲勞、緊張和穩(wěn)定狀態(tài)密切相關。生命潮生物反饋技術基于聲學生物反饋式的深度放松導航原理，集生命信息采集、同頻音頻調(diào)節(jié)系統(tǒng)、云計算/大數(shù)據(jù)和生理信息算法于一體，形成生物反饋閉環(huán)。它以機體自身的生命潮作為引導，利用智能算法匹配與自身生命潮相匹配的潮聲音頻文件，制定個性化的反饋方案，與使用者呼吸節(jié)律實現(xiàn)同頻共振，讓使用者實現(xiàn)良好的深度放松，進入覺醒與睡眠之間的臨界態(tài)，實施入眠導航程序和深度放松。與藥物相比，生物反饋治療無明顯藥物副作用，無成癮風險；與睡眠認知治療相比，生物反饋治療對醫(yī)師要求不高，所需人工成本低，所耗時間短；與重復經(jīng)顱磁刺激及經(jīng)顱直流電刺激等方法相比，生物反饋治療無參數(shù)設置、刺激強度等要求，更為便捷且易于操作執(zhí)行；與針灸相比，生物反饋治療為非侵入性治療，無較高的技術要求?？傮w而言，同其他非藥物治療相比，生物反饋治療具有高效、不易成癮、易于操作、非侵入、長效的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的放松方法及肌電、腦電生物反饋相比，生命潮生物反饋技術具有以下優(yōu)勢：1)采用低負荷數(shù)據(jù)獲取方式，使生物反饋過程更有效；2)應用生命潮技術，形成個性化的全自動引導放松訓練，實現(xiàn)了個性化且實時動態(tài)地跟蹤個人狀態(tài)，最好地適應于病人自身的張弛節(jié)律，從而能夠輕松、高效地進入深度放松狀態(tài)；3)不設定具體的生物反饋指標，從而使受試者更自然地進入深度放松狀態(tài)，進入超低覺醒狀態(tài)，實現(xiàn)深度放松。

既往研究證實，生命潮生物反饋可使機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)，從而對外周血管疾病如雷諾氏病、脈管炎及糖尿病合并外周循環(huán)障礙有改善作用[40]。生命潮生物反饋技術已開始逐步應用于失眠的干預，并發(fā)現(xiàn)其對緊張壓力綜合征、睡眠障礙等的改善作用，可有效降低使用者的覺醒程度，在1 個或2 個療程內(nèi)，均可有效改善受試者的主觀睡眠質(zhì)量，縮短睡眠潛伏期，并促進機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

4 小結

失眠障礙與機體高水平的生理喚醒有關，影響日間功能，增加多種慢性病及精神障礙的發(fā)病風險。目前已有多種非藥物干預措施對失眠障礙進行治療，近期發(fā)現(xiàn)新型生命潮生物反饋治療方法可用于失眠障礙的治療，有效改善受試者的主觀睡眠質(zhì)量，縮短睡眠潛伏期，并促進機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。