何萬巧，蓋薇，周春蘭，張藝禎，陶艷玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學 深圳臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518116；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院 護理部，廣東 深圳 518116；3.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis,MHD）患者在長期透析過程中往往出現(xiàn)頭痛、皮膚瘙癢、疲倦或精力不足等癥狀，除了會給患者生理上帶來影響，也會造成心理極大損害，嚴重影響其生活質量[1-3]。 De Alencar 等[4]的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，生活質量受損是血液透析患者預后的關鍵預測因子。因此，探索出影響維持性血液透析患者生活質量的積極和消極因素，制定針對性干預措施提高生活質量至關重要。積極心理學相關研究表示[5-6]，提高患者積極心理學相關指標（如自我效能、心理彈性等）水平，可調動個體積極情緒，減輕其心理困擾和提高生活質量水平。國內外部分研究探討了維持性血液透析患者生活質量的影響因素，但大多是對消極影響因素的探索。本研究還從積極心理學角度， 分析維持性血液透析患者生活質量的影響因素，為臨床護理干預提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該研究采取便利抽樣的方法，于2022 年1—6 月選取深圳市3 所公立醫(yī)院血液透析室的258 例維持性血液透析患者為研究對象。 納入標準：年齡≥18 歲；規(guī)律血液透析治療時長≥3 個月；認知正常，能正確理解和回答問卷；知情同意，自愿參加。 排除標準：有精神疾患和嚴重聽力障礙者；調查時心肺功能太差，血流動力學不穩(wěn)定，臨床評估隨時可能有生命危險的患者。 本研究的樣本量采取描述性研究的樣本量計算公式n=1+m+mψ2（1/R2-1）[7]，m 指自變量個數(shù)17（本研究一般資料14 個變量，自我效能2 個維度，心理彈性1 個維度），雙側檢驗水準α=0.05 時，ψ=1.96，預調查的多元線性回歸分析得出R=0.535。 計算出n=1+17+17×1.962×（1/0.5352-1）≈181。 考慮10%失訪率，最終計算出至少需要樣本量199 例，最終實際納入258 例。 本研究已獲深圳市龍崗中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2021ECPJ019）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷 自行設計的問卷， 包括性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、職業(yè)、居住方式、原發(fā)疾病、透析齡、血管通路類型、每日尿量、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、經(jīng)濟負擔[8]和腎移植意愿。

1.2.2 中文版慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale, SEM-CD）該量表由斯坦福大學醫(yī)學院開發(fā)[9]，量表共6 個條目，2 個維度，前4 個條目為癥狀管理維度，后2 個條目為疾病共性管理維度，每個條目評分范圍為1～10 分，1 分表示完全沒有信心，10 分表示絕對有信心。自我效能總得分為6 項得分的平均分，其中各維度所得平均分為該維度水平， 得分越高說明自我效能越好。 分為3 個等級，1～5 分為較低水平，5～7 分為中等水平，7～10 分為高等水平。 本研究通過可靠性分析發(fā)現(xiàn)，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.933，可用于維持性血液透析患者。

1.2.3 中文版簡易心理彈性量表（10-item Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC-10） 中文版由王麗等[10]翻譯并進行了修訂，廣泛用于測量我國個體的心理彈性水平。 該量表中文版共10 個條目，采用Likert 5 級評分法，0 代表從不、1 代表很少、2代表有時、3 代表經(jīng)常、4 代表總是， 量表總分0～40分，為各條目得分累計相加，得分的高低代表了患者的心理彈性水平。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.897，可用于維持性血液透析患者。

1.2.4 中文版生活質量量表（Short From of 36 Health Survey Questionnaire Scale, SF-36） 該量表中文版由中山大學方積乾教授主持翻譯[11]。 SF-36 的條目2，作為“健康轉換”，表示生活質量與1 年前健康的關系， 其余35 個條目歸納為8 個維度； 生理功能（physical function,PF）（10 個條目）、 生理職能(role physical，RP)（4 個條目）、軀體疼痛（bodily pain,BP）（2 個條目）、 總體健康(general health,GH)（5 個條目）、 活力(vitality,VT)（4 個條目）、 社會功能(social function,SF)（2 個條目）、情感職能(role-emotional,RE)（3 個條目）、精神健康（mental health,MH）（5 個條目）。8 個維度分為生理健康總評 （physical component summary，PCS）、 心理健康總評 （mental component summary，MCS）2 個方面。 生理健康總評是生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康分值的平均值，心理健康總評是活力、社會功能、情感職能、精神健康分值的平均值。 （生理健康總評總分+心理健康總評總分）/2=生活質量的總分[12]。 [（實際得分-最低可能得分）×100/最高可能得分-最低可能得分]=換算得分， 經(jīng)過轉化之后， 將各個維度得分集中在0～100分，得分越高，說明生活質量越高。 本研究中該量表35 個項目的Cronbach α 系數(shù)為0.888， 可用于維持性血液透析患者。

1.3 調查方法 采用問卷調查的方式開展調查，由經(jīng)統(tǒng)一培訓的2 名護理研究生在現(xiàn)場一對一收集。所有調查對象均簽署知情同意書， 并采用統(tǒng)一的指導語向患者闡明調查的目的、意義、所需時間、問卷填寫方式和注意事項， 說明此次調查資料的匿名性和保密性。問卷由患者自行填寫，遇到無法填寫的情況，由調查者協(xié)助完成。 共發(fā)放問卷258 份，回收有效問卷258 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料使用Shapiro-Wilk 檢驗是否呈正態(tài)分布， 符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標準差（±S）描述。采用獨立樣本t 檢驗和單因素方差分析比較維持性血液透析患者生活質量在一般資料上的得分差異； 積極心理學指標與生活質量的相關性采用Pearson 相關分析； 采用多元線性回歸分析生活質量的影響因素。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者的一般資料與生活質量的單因素分析 研究結果顯示， 維持性血液透析患者的生理健康總評得分在年齡、 文化水平、 婚姻狀況、職業(yè)、原發(fā)病、家庭人均月收入、經(jīng)濟負擔和腎移植意愿上的差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；心理健康總評得分在每日尿量、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入和經(jīng)濟負擔上的差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。 詳見表1。

表1 258 例維持性血液透析患者的一般資料與生活質量的單因素分析（n=258，±S，分）

表1 258 例維持性血液透析患者的一般資料與生活質量的單因素分析（n=258，±S，分）

項目性別男女tP年齡（歲）＜45 45～60≥60 FP文化水平小學及以下初中高中或中專大學及以上FP婚姻狀況未婚已婚離異喪偶FP職業(yè)農民工人公務員公司職員自由職業(yè)其它FP居住方式獨自居住與照顧者同住tP原發(fā)病腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎其它FP人數(shù)（例）161 97 61 127 70 54 110 60 34 25 216 6 11 40 54 9 41 102 12 30 228 54 71 83 7 43生理健康總評總分52.75±14.17 50.59±14.16 1.820 0.240 57.27±12.96 52.67±14.23 45.96±13.07 11.571＜0.001 47.20±12.47 51.91±13.98 53.46±14.24 56.86±15.55 3.724 0.012 57.54±14.41 51.88±13.84 36.81±07.25 48.64±17.27 3.909 0.009 46.84±13.26 52.36±11.23 42.96±11.49 52.58±13.65 53.05±14.85 62.09±19.52 3.276 0.007 55.59±14.31 51.46±14.12 1.410 0.160 56.67±14.16 49.38±14.99 48.89±11.84 44.37±19.96 57.33±13.21 5.445＜0.001心理健康總評總分62.06±15.10 60.52±14.27 0.810 0.420 61.32±15.96 61.70±14.45 61.22±14.54 0.028 0.973 60.88±12.87 61.58±15.14 59.63±16.58 65.37±12.86 1.129 0.338 61.24±15.21 61.61±14.90 57.45±14.75 61.77±13.07 0.156 0.926 58.20±13.37 64.31±12.87 64.77±13.16 57.97±16.45 61.97±15.08 65.03±18.13 1.515 0.185 65.65±15.33 60.93±14.66 1.040 0.300 62.76±15.40 60.98±15.88 60.18±14.28 59.33±13.20 63.55±13.57 0.524 0.718項目透析齡（年）＜2 2～5 5～10≥10 FP血管通路類型自體動靜脈內瘺移植物內瘺中心靜脈導管FP每日尿量（mL）＜100 100～400＞400 FP醫(yī)療費用支付方式公費城鎮(zhèn)醫(yī)保農村醫(yī)保自費FP家庭人均月收入（元）＜1 000 1 000～2 999 3 000～4 999≥5 000 FP經(jīng)濟負擔無較輕比較重非常重FP腎移植意愿有無tP人數(shù)（例）71 72 82 33 238 2 18 186 47 25 4 197 36 21 9 37 106 106 46 66 122 24 85 173生理健康總評總分51.18±12.54 51.23±13.05 53.15±16.12 52.09±15.13 0.325 0.334 52.21±14.10 60.21±35.06 47.35±12.76 1.330 0.266 51.46±14.94 50.95±10.63 57.31±13.50 2.025 0.134 54.27±11.08 52.18±13.90 47.25±12.50 57.25±18.13 2.390 0.069 59.34±20.01 47.52±15.06 50.02±13.52 54.76±13.33 4.214 0.006 57.34±16.75 53.95±12.50 49.33±13.28 49.29±14.68 4.492 0.004 56.13±14.25 49.88±13.72 3.354＜0.001心理健康總評總分60.47±15.54 60.85±14.48 62.54±14.53 62.40±14.86 0.807 0.801 61.66±14.92 55.69±25.72 59.71±12.40 0.299 0.741 60.01±14.77 64.08±15.69 67.54±10.95 3.828 0.023 51.08±18.95 60.73±14.36 62.25±14.96 69.19±15.85 2.821 0.039 65.71±16.64 54.85±15.82 60.01±14.55 64.91±13.61 5.229 0.002 66.17±14.77 62.70±15.34 60.71±13.67 53.10±15.60 4.551 0.004 60.23±15.70 62.09±14.32 0.921 0.358

2.2 維持性血液透析患者生活質量的得分情況研究結果顯示，258 例維持性血液透析患者的生活質量8 個維度得分及生理健康總評和心理健康總評總分，均低于中國常模[13]。 詳見表2。

表2 維持性血液透析患者與中國常模SF-36 量表得分比較（±S，分）

表2 維持性血液透析患者與中國常模SF-36 量表得分比較（±S，分）

項目 t P 項目 t P生理功能生理職能軀體疼痛總體健康活力血液透析患者（n=258）69.37±20.90 20.95±31.22 73.67±16.07 41.40±12.82 60.59±10.56中國常模（n=2 168）89.14±17.56 85.14±22.55 85.95±20.49 64.05±19.55 70.34±17.31 16.730 41.264 9.292 18.150 8.852＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001社會功能情感職能精神健康生理健康總評心理健康總評血液透析患者（n=258）55.10±14.01 59.12±45.07 66.04±09.69 51.94±14.18 61.48±14.79中國常模（n=2 168）86.33±17.40 87.59±19.56 80.57±13.49 81.05±16.07 81.21±13.06 27.760 18.310 16.791 27.834 33.532＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 維持性血液透析患者積極心理學指標和生活質量的相關性分析 結果顯示， 維持性血液透析患者的自我效能和心理彈性與生活質量之間兩兩正相關（均P＜0.01），表明患者的自我效能和心理彈性水平越高，生活質量也越好。 詳見表3。

表3 維持性血液透析患者的積極心理學指標與生活質量的相關性分析（n=258，r）

2.4 維持性血液透析患者生活質量影響因素的多元線性回歸分析 分別以維持性血液透析患者的生理健康總評和心理健康總評總分為因變量，以心理彈性、自我效能各維度及單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的一般資料作為自變量，分別進行多元線性回歸分析。自變量賦值情況， 見表4。 生理健康總評的線性回歸結果顯示，年齡、心理彈性和自我效能的癥狀管理維度是生理健康總評總分的影響因素（調整R2=0.253，P＜0.001），見表5。 心理健康總評的線性回歸結果顯示， 每日尿量、醫(yī)療費用支付方式（公費和城鎮(zhèn)醫(yī)保）、心理彈性和自我效能的癥狀管理維度是心理健康總評總分的影響因素（調整R2=0.375，P＜0.001），見表6。

表4 自變量賦值方法

表5 維持性血液透析患者生理健康總評影響因素的多元線性回歸分析（n=258）

表6 維持性血液透析患者心理健康總評影響因素的多元線性回歸分析（n=258）

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的生活質量處于較低水平 本研究結果顯示， 維持性血液透析患者的生活質量得分明顯低于中國常模，與殷貴蘭等[14]的研究結果相符。 Fletcher 等[15]通過1 項meta 分析發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者的生活質量明顯低于未患該病的患者，其中接受透析的人群生活質量最差。維持性血液透析是一個長期過程，隨著時間的推移，經(jīng)濟負擔逐漸加重，患者無法選擇滿意的藥物和治療方式，給其心理和生理上帶來巨大壓力，加上疾病的發(fā)展，尿量逐漸減少和長期透析出現(xiàn)的并發(fā)癥等給患者帶來的生理上的影響，嚴重降低其生活質量。

3.2 維持性血液透析患者生活質量的影響因素分析

3.2.1 維持性血液透析患者的積極心理學指標對生活質量的影響 本研究的多元線性回歸結果顯示，維持性血液透析患者的心理彈性和自我效能的癥狀管理維度是生理健康總評和心理健康總評的重要預測因子。 自我效能和心理彈性均屬于積極心理學范疇，注重發(fā)展患者的良好品德和積極品質，當面臨疾病帶來的挑戰(zhàn)時， 擁有較高水平自我效能和心理彈性的患者能更好的適應并采取積極方式應對[6，16]。 本研究發(fā)現(xiàn)， 自我效能感高的患者對疾病的治療和管理更有信心，會更加積極配合治療和疾病自我管理，生活質量水平也更好。 同時心理彈性也能正向預測生活質量， 心理彈性水平高的患者在面臨重大逆境時能夠更好適應并積極應對。 維持性血液透析患者在面對透析帶來的壓力時， 高水平的心理彈性能夠幫助患者緩沖和減輕這些壓力的消極影響， 并調節(jié)內心創(chuàng)傷，生活質量整體水平會更高[17-18]。

3.2.2 維持性血液透析患者的一般資料對生活質量的影響 研究發(fā)現(xiàn)，年齡（B=-2.933，P＜0.05）是維持性血液透析患者生理健康總評的重要預測因子，隨著年齡的增長，患者的生理健康總評得分越低。老年維持性血液透析患者本身生理功能便會隨年齡增加而減退，加上其較年輕者常常合并心臟疾病、糖尿病等各類慢性并發(fā)癥， 會直接或間接對患者的生理健康水平造成影響[19]。 此外，本研究發(fā)現(xiàn)，每日尿量 （B=2.518，P＜0.05） 和醫(yī)療費用支付方式[公費（B=-28.182，P＜0.01）,城鎮(zhèn)醫(yī)保（B=-6.764，P＜0.05）]是維持性血液透析患者心理健康總評的預測因素。維持性血液透析患者的每日尿量越多， 其心理健康總評得分越高。分析可能的原因，當患者的每日尿量較多時，說明其仍有殘余腎功能，透析頻次可適當減少，心理負擔相應的會減輕。 本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用支付方式為公費和城鎮(zhèn)醫(yī)保時，其心理健康總評得分比自費時低，與王功衛(wèi)等的研究結論不一致[20]，可能與本研究調查對象的醫(yī)療費用支付方式分布偏差太大有關，因此還需大樣本研究進行驗證。

綜上， 維持性血液透析患者的整體生活質量水平較低，且除了一般資料中的年齡、每日尿量和醫(yī)療費用支付方式外， 自我效能和心理彈性兩個積極心理學變量對其生活質量也具有重要預測作用。 提示臨床工作人員應定期評估維持性血液透析患者的生活質量水平， 在對患者采取專業(yè)技術和藥物等治療的同時，可通過提高心理彈性和自我效能水平，如采取感恩干預[21]和健康教育[22]等干預方式，改善患者生活質量。

4 本研究的局限性及進一步研究方向

本研究為一項橫斷面調查研究， 因此無法進行因果推論。此外，此次僅調查了深圳市3 所醫(yī)院的維持性血液透析患者，研究結論不能很好地推廣應用。今后可開展大樣本、 多中心的縱向研究揭示相關積極心理學因素對生活質量的影響， 為提高維持性血液透析患者生活質量的干預策略提供更具信服力的證據(jù)。

[致謝]衷心感謝深圳市龍崗中心醫(yī)院鐘曉主任對本研究統(tǒng)計學方法運用的專業(yè)指導和建議。