鞠洪杰，劉衛(wèi)，王杰，尹安春

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.泌尿外科；b.神經(jīng)外科；c.心律失?？疲籨.護(hù)理部，遼寧 大連 116011）

患者尊嚴(yán)作為健康心理不可或缺的一部分，已成為全球關(guān)注的問題。在醫(yī)療護(hù)理實踐中，維護(hù)患者的尊嚴(yán)越來越得到重視，否則，將導(dǎo)致其增加焦慮、抑郁、壓力以及激發(fā)攻擊性和暴力行為等不良后果[1-3]。 多項研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，患者住院期間容易失去尊嚴(yán)，在護(hù)理過程中與患者尊嚴(yán)相關(guān)的多個領(lǐng)域容易被忽視，因此住院患者的尊嚴(yán)迫切需要得到關(guān)注。明確住院患者尊嚴(yán)的影響因素， 是充分尊重和維護(hù)住院患者尊嚴(yán)的關(guān)鍵。目前，已有的尊嚴(yán)影響因素的研究對象多為癌癥患者[7-8]，影響因素包括個體因素（如性別、心理痛苦、焦慮抑郁）、社會因素（社會支持、角色功能）、疾病因素、經(jīng)濟(jì)因素等。 Chochinov 等[9]通過扎根理論構(gòu)建尊嚴(yán)模型認(rèn)為，尊嚴(yán)是疾病相關(guān)因素、社會因素和個體維護(hù)因素3 者相互作用的結(jié)果，即疾病相關(guān)因素和社會因素會對尊嚴(yán)產(chǎn)生損害作用，這些消極影響會在個體維護(hù)因素的作用下得到緩沖，如果損害超出了個體所承受的范圍，則會導(dǎo)致尊嚴(yán)受損。 本研究以尊嚴(yán)模型為框架，探索住院患者尊嚴(yán)的影響因素，以期構(gòu)建提升住院患者尊嚴(yán)的策略，報道如下。

1 住院患者尊嚴(yán)水平概況

當(dāng)前，對住院患者尊嚴(yán)水平研究的群體涉及單一病種如癌癥、精神疾病、心功能衰竭以及內(nèi)外婦產(chǎn)科多種病種的綜合對比研究[3，10-14]。其報道的尊嚴(yán)期望得分19～60 分， 尊嚴(yán)滿意度得分35～75 分，尊嚴(yán)水平得分42～48.58 分，尊嚴(yán)受損發(fā)生率29.09%～94.00%。

2 住院患者尊嚴(yán)影響因素

2.1 疾病相關(guān)因素

2.1.1 疾病種類 不同病種尊嚴(yán)期望值存在不同。黃瑤等[14]使用住院患者尊嚴(yán)量表分別對內(nèi)科、外科、婦科和產(chǎn)科的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 產(chǎn)科患者尊嚴(yán)期望值高于內(nèi)外科患者， 原因可能為產(chǎn)婦在妊娠期間容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，在臨床上的治療護(hù)理操作比內(nèi)外科患者更為特殊，導(dǎo)致其尊嚴(yán)期望值更高。因此，產(chǎn)科患者尊嚴(yán)的維護(hù)更應(yīng)該加強(qiáng)。

2.1.2 住院經(jīng)歷 住院次數(shù)多是尊嚴(yán)的保護(hù)因素。研究發(fā)現(xiàn)[14]，1 年內(nèi)住院次數(shù)達(dá)到4 次的患者尊嚴(yán)滿意度高，原因可能是多次住院，對醫(yī)院的環(huán)境及各種診療操作都比較熟悉、也建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，能夠有效溝通來滿足自己的需求， 感受到被重視與尊重，因此尊嚴(yán)滿意度高[15]。 因此，對住院頻次少的患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，使其盡快熟悉和適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。

2.1.3 病程長短 不同病程對尊嚴(yán)的影響有待探討。陳雪娟等[10]對大腸癌研究發(fā)現(xiàn)，病程≥12 個月患者較＜12 個月患者尊嚴(yán)受損嚴(yán)重， 原因可能是隨著病程的延長患者的癥狀負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)逐漸加重，導(dǎo)致尊嚴(yán)受損。 而楊豐華等[16]對晚期肝癌患者的研究顯示， 病程＞12 個月者尊嚴(yán)受損程度顯著低于病程＜3 個月者，原因可能是隨著病程延長，患者已經(jīng)適應(yīng)并接受患病的生活， 認(rèn)識到自我價值及存在的意義。 因此，病程對尊嚴(yán)的影響還需要進(jìn)一步開展。

2.1.4 疾病分期 研究發(fā)現(xiàn)[11]，晚期癌癥患者比早期癌癥患者經(jīng)歷的尊嚴(yán)受損程度嚴(yán)重， 疾病階段越晚期，患者經(jīng)歷的尊嚴(yán)相關(guān)問題越多。 陳雪娟等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，疾病臨床分期越高，患者尊嚴(yán)受損發(fā)生率越高，腫瘤轉(zhuǎn)移者較未轉(zhuǎn)移者尊嚴(yán)受損嚴(yán)重。原因可能是疾病分期越高的患者病情越重， 伴隨更多的身體不適癥狀，功能受損更加嚴(yán)重，患者對疾病的擔(dān)憂更多，而這些因素都會導(dǎo)致尊嚴(yán)受損[17-19]。 因此重點關(guān)注疾病分期高的患者，盡量緩解其各種不適癥狀，減輕患者對疾病的擔(dān)憂，以改善尊嚴(yán)。

2.1.5 治療方案 治療方案越復(fù)雜， 患者的尊嚴(yán)受損程度越嚴(yán)重。 朱一凡等[20]對乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，化療+乳腺癌改良根治術(shù)的患者比單獨化療患者尊嚴(yán)受損程度更嚴(yán)重， 可能與手術(shù)造成的獨立性改變及形象受損相關(guān)。 肖紅英等[21]對消化道惡性腫瘤患者研究發(fā)現(xiàn)， 接受手術(shù)及放化療的患者比未接受手術(shù)及放化療的患者尊嚴(yán)受損更重。 可能與接受手術(shù)及放化療的患者會產(chǎn)生更多的身體功能能力受損及疼痛、乏力等不適癥狀有關(guān)，這些因素使患者人際關(guān)系和社會支持減弱，導(dǎo)致家庭和社會尊嚴(yán)受損[19]。 因此，對治療方案復(fù)雜的患者應(yīng)采取措施，盡量減輕患者因治療方式而造成的不良反應(yīng)。

2.2 社會因素

2.2.1 角色功能 維持原有的角色功能有利于維護(hù)患者尊嚴(yán)， 而失去原有角色將導(dǎo)致尊嚴(yán)受損。 Salehi等[3]針對心力衰竭患者、王敏等[22]針對晚期癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，如果患者在生病住院期間保持家庭與工作角色，會讓患者體會到自我價值感，維護(hù)其尊嚴(yán)，而因失業(yè)不能夠保持原有角色的患者，對他人的依賴性增大，尊嚴(yán)受損程度會加重。 相關(guān)研究也證實了這一點。 因此，幫助住院患者維持原有角色十分必要[23]。

2.2.2 隱私界限 隱私是個人身體、心理、情感和精神健康的內(nèi)在要素，尊重隱私與個人尊嚴(yán)密切相關(guān)[13]。Lindwall 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)理人員泄露患者的個人信息、疾病信息、暴露患者的身體，以及不尊重個人領(lǐng)域時，尊嚴(yán)就會受到侵犯。 相反，當(dāng)護(hù)理人員在非單人間病室內(nèi)低聲與患者交談（避免被同病室患者聽到），避免當(dāng)眾提及個人其他情況，在需要泄露病情前征求患者的意見，減少可避免的身體暴露，保護(hù)患者的個人空間，如進(jìn)入病房前敲門等，這些保護(hù)患者隱私的行為會使患者產(chǎn)生尊嚴(yán)的體驗[24-26]。 因此，在信息、疾病、身體、空間多方面保護(hù)患者的隱私是維護(hù)住院患者尊嚴(yán)的必要措施。

2.2.3 社會支持 良好的社會支持能夠改善患者尊嚴(yán)水平，而有害的社會互動將使患者尊嚴(yán)受損[27]。 朱一凡等[20]對住院乳腺癌化療患者尊嚴(yán)研究顯示，社會支持對尊嚴(yán)具有預(yù)測作用， 社會支持水平越高的住院乳腺癌化療患者，其尊嚴(yán)受損越輕。 有研究顯示[3]單身和離異者比已婚者尊嚴(yán)受損程度高，其原因可能是缺乏來自家庭的支持。 相關(guān)研究[28]也證實了來自家庭的陪伴、關(guān)懷和支持有利于維護(hù)住院患者尊嚴(yán)，而社會上對疾病的錯誤認(rèn)識，批評和排斥患者，會導(dǎo)致住院患者尊嚴(yán)受損。因此，構(gòu)建良好的社會支持網(wǎng)絡(luò)對改善住院患者尊嚴(yán)有著不可忽視的作用。

2.2.4 照顧者的態(tài)度 不同的態(tài)度會給住院患者帶來不同的感受，對其尊嚴(yán)產(chǎn)生積極或消極影響。當(dāng)護(hù)理人員耐心對待患者， 尊重其意愿， 把患者當(dāng)成朋友， 花時間傾聽患者的需求會給患者帶來被尊重的體驗，有利于維護(hù)其尊嚴(yán)，而當(dāng)護(hù)理人員缺乏眼神交流，匆忙的護(hù)理，以憐憫的眼神和言語對待患者，無禮甚至羞辱患者，將會損害其尊嚴(yán)[15，28-29]。 因此，耐心、和藹、親善的態(tài)度是住院患者尊嚴(yán)的保護(hù)因素，缺乏互動、無禮、憐憫為尊嚴(yán)的損害因素。

2.2.5 感受負(fù)擔(dān) 形象、 經(jīng)濟(jì)及情感負(fù)擔(dān)是尊嚴(yán)的損害因素。 安春實[30]對住院膀胱癌患者研究發(fā)現(xiàn)，自我感受負(fù)擔(dān)越重的患者，尊嚴(yán)受損程度越高。 Missel等[31]研究表明，住院食管癌患者由于變化和腐爛的身體導(dǎo)致的形象感受負(fù)擔(dān)， 使患者產(chǎn)生消極的自我認(rèn)知，削弱了其人格尊嚴(yán)。 相關(guān)研究表明，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感及依賴他人或需要他人照顧而產(chǎn)生的情感負(fù)擔(dān)都會威脅患者的尊嚴(yán)[19，25，32]。 因此，及時識別患者存在的感受負(fù)擔(dān)并給予針對性的干預(yù)勢在必行。

2.2.6 醫(yī)療資源的需求 醫(yī)療資源的完善程度與尊嚴(yán)有一定的相關(guān)性。梁安東等[33]研究發(fā)現(xiàn)，為患者設(shè)置個性化的設(shè)施及病房布置可以使患者感受到被尊重，提升尊嚴(yán)。相關(guān)研究[22]發(fā)現(xiàn)，患者渴望擁有值得信賴的醫(yī)療團(tuán)隊、知曉病情、參與醫(yī)療決策，獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這些因素都會促進(jìn)患者的尊嚴(yán)感知。 相反，設(shè)計不佳、浴室短缺等不良的醫(yī)療保健基礎(chǔ)設(shè)施、延遲醫(yī)療服務(wù)、 不考慮患者的意愿或沒讓患者參與到自身的護(hù)理時，都將導(dǎo)致患者的尊嚴(yán)受到威脅和侵犯[34-35]。 因此，醫(yī)療資源應(yīng)該具有人性化的物理環(huán)境、人文環(huán)境和精湛的醫(yī)療護(hù)理水平以維護(hù)住院患者尊嚴(yán)。

2.3 個體維護(hù)因素

2.3.1 尊嚴(yán)保護(hù)觀念

2.3.1.1 護(hù)理人員的謙遜、責(zé)任感、同理心是維護(hù)住院患者尊嚴(yán)的積極人格內(nèi)在特征 Bagheri 等[36]和Asmaningrum 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，謙遜可以代表個人的尊嚴(yán)，謙遜的護(hù)理人員會使患者內(nèi)心安定和適意，有利于保護(hù)住院患者的尊嚴(yán)；相反，官僚主義的護(hù)理人員將會導(dǎo)致住院患者尊嚴(yán)受損。研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)士主動詢問患者的狀態(tài)， 定期監(jiān)測患者的治療依從性及病情進(jìn)展，及時為患者提供護(hù)理，以患者的需求和感受為護(hù)理優(yōu)先事項等有責(zé)任心的表現(xiàn)及理解并能夠與患者產(chǎn)生共鳴都會使患者感受到其尊嚴(yán)得到良好維護(hù)。 1 項針對住院臨終患者的研究表明[29]，尊嚴(yán)的維護(hù)觀念之一是護(hù)理人員能夠站在患者角度思考患者需要什么，而不是站在自己的角度替患者決定。

2.3.1.2 平等的人格信念是尊嚴(yán)的維護(hù)因素 平等意味著對所有患者平等，不因社會地位、病情、種族而區(qū)別對待[38]。 Asmaningrum 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)士和患者權(quán)力不平等時， 住院患者將可能不愿意分享自己的情感、 觀點和價值觀， 容易導(dǎo)致患者尊嚴(yán)受損。 Bagheri 等[36]質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，住院心力衰竭患者認(rèn)為人人生而尊嚴(yán)平等， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對待患者一視同仁。Ortiz 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)移民住院產(chǎn)婦感受到的護(hù)理照顧與當(dāng)?shù)禺a(chǎn)婦相同時，能夠使其內(nèi)心平靜，而當(dāng)其感受到移民身份受到歧視時，會產(chǎn)生恥辱感，使其尊嚴(yán)受損。因此，護(hù)理人員的積極人格內(nèi)在特征和人格信念是住院患者尊嚴(yán)的保護(hù)因素。

2.3.2 尊嚴(yán)保護(hù)實踐

2.3.2.1 溝通 連續(xù)性的溝通， 充滿情感互動的溝通是尊嚴(yán)的保護(hù)因素。 Lindwall 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期與住院患者進(jìn)行連續(xù)性的溝通能使患者了解自我身體的變化，產(chǎn)生安全感，減輕痛苦，從而維護(hù)其尊嚴(yán)。Lin 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，采用支持性溝通，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的情感和身體上的不適， 可以緩解不良情緒，改善尊嚴(yán)。 Morgan 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，住院臨終患者與護(hù)理人員之間采用幽默、 鼓勵等溝通技巧，可以使護(hù)患雙方在親密衛(wèi)生的護(hù)理中彼此放松、相互信任，從而減輕患者尊嚴(yán)損害。

2.3.2.2 尊重 包括尊重住院患者的自主權(quán)、 知情權(quán)、個人的獨特性，需求和愿望[41-42]。 Lin 等[40]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)醫(yī)務(wù)人員尊重患者的自主權(quán)，讓住院患者感到能夠控制自己的治療并能夠自己做決定時，患者感知到尊嚴(yán)喪失程度會降低。Zhang 等[42]研究發(fā)現(xiàn)，在我國家屬擔(dān)心患者不能承受某些疾病的打擊，常向患者隱瞞一些診斷或病情，這種不誠實行為會對撒謊者的自尊和對方的尊嚴(yán)產(chǎn)生負(fù)面影響。 Tehranineshat 等[28]對住院燒傷患者研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員尊重患者的宗教信仰并為患者提供祈禱服務(wù)可以維護(hù)患者的尊嚴(yán)。

2.3.2.3 足夠的信息 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員為住院患者提供充足的疾病和診療相關(guān)信息時， 可以讓其感受到被重視的感覺，能夠維護(hù)其尊嚴(yán)[37]。 相反，信息不充足將會使患者對自己的疾病進(jìn)展了解不充分， 損害知情同意權(quán)、甚至無法行使自身的自主權(quán)，進(jìn)而損害患者的尊嚴(yán)[13，43]。

2.3.2.4 傾聽和陪伴 Ortiz 等[39]對住院產(chǎn)婦的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，伴侶或助產(chǎn)士的陪伴能增加其安全感，有利于維護(hù)其尊嚴(yán)。 Tehranineshat 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)真傾聽和與患者進(jìn)行眼神交流能讓住院燒傷患者感受到被尊重并產(chǎn)生自我價值感，有利于維護(hù)其尊嚴(yán)，相關(guān)研究也證實了這一觀點[15]。 綜上所述，良好的溝通、充分尊重患者、充足的信息，傾聽和陪伴是維護(hù)住院患者尊嚴(yán)必不可少要素。

3 展望

綜上所述，筆者以尊嚴(yán)模型為框架，從疾病相關(guān)因素、社會因素、個體維護(hù)因素3 個方面綜述了住院患者尊嚴(yán)的影響因素。 國際上對患者尊嚴(yán)的研究領(lǐng)域已逐步完善，如尊嚴(yán)影響因素、評估工具、干預(yù)措施，但其多側(cè)重于晚期癌癥患者或姑息治療患者， 針對住院患者尊嚴(yán)的研究較少。 建議護(hù)理人員從住院患者尊嚴(yán)的評估、篩查、干預(yù)等方面進(jìn)行研究，有效識別尊嚴(yán)受損的高危患者， 減少導(dǎo)致尊嚴(yán)受損的疾病因素和社會因素， 增加住院患者尊嚴(yán)的個體維護(hù)因素， 充分挖掘醫(yī)療環(huán)境中的積極內(nèi)在特征和人格信念，積極進(jìn)行臨床保護(hù)實踐，針對尊嚴(yán)受損的患者，建立尊嚴(yán)相關(guān)問題的干預(yù)體系， 提供個性化的干預(yù)措施，從而維護(hù)住院患者的尊嚴(yán)。