李祖昂，崔曉萍，馬 瑞，鄭 娜，肖新春

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是以不孕、月經(jīng)改變（月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)）、雌激素(estrogen，E2)水平下降、促性腺激素水平升高［卵泡刺激素（folliclestimulating hormone,FSH）＞25 U/L］等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，其發(fā)病年齡為40 歲以下［1］。POI在我國的發(fā)病率約為0.5%［2］，并因社會、環(huán)境等因素的影響逐年升高，呈年輕化趨勢［3］。研究表明POI 患者因E2減少，常可增加骨質(zhì)疏松、心血管疾病、癡呆等的患病風(fēng)險。POI 的發(fā)病機制尚未明確。中醫(yī)認(rèn)為腎虛和肝郁是POI 致病的兩大主要因素。本文溯源典籍并總結(jié)現(xiàn)代研究，分析“肝腎同源”理論與POI 發(fā)病的關(guān)系，探討“肝腎同源”理論指導(dǎo)下的臨床治療效果，為中醫(yī)辨識POI 病因病機及臨床辨證論治提供借鑒及理論參考，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥防治POI的獨特優(yōu)勢。

1 “肝腎同源”與POI發(fā)病的理論探討

1.1 “肝腎同源”理論的溯源及具體含義“肝腎同源”的思想為中醫(yī)藏象學(xué)說的重要理論之一，又稱“乙癸同源”。肝為“乙木”，腎屬“癸水”，兩臟同居下焦，于生理及病理方面均有相互滋生滋長的密切關(guān)系?！案文I同源”理論，源于《易經(jīng)》，相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其內(nèi)容豐富于漢金唐元時期，并于明代形成體系［4］。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！睆闹嗅t(yī)五行理論闡釋肝與腎在生理上的密切聯(lián)系，腎藏精且主骨生髓，而精髓又可化生肝血［5］。張介賓《類經(jīng)·藏象類》記載“肝腎為子母，其氣相通也”指出其母子相生關(guān)系，肝腎精血互化為肝腎同源的物質(zhì)基礎(chǔ)，兩臟經(jīng)絡(luò)相連、氣血相通。中醫(yī)五行理論認(rèn)為肝屬木藏血，腎屬水藏精，精血同生，故以“水能生木”的自然現(xiàn)象與其類比，提出精血互化及藏泄互補等理論。中醫(yī)認(rèn)為，腎精充盈，化生肝血，使肝血充沛，而肝血不斷濡養(yǎng)腎精使腎精化生有源，即肝腎母子相生及精血互化的關(guān)系［6］。腎中之精乃男女生長發(fā)育及生殖的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝主疏泄，條達(dá)氣機，亦在女子經(jīng)行及男子精液排泄中有舉足輕重的作用，即肝腎之間藏血互用。腎為陰中之陰，肝為陰中之陽，陰陽相互維系、相互滋長，氣血相通。吳鞠通《溫病條辨》記載“八脈麗于肝腎，如樹之有本也，陰陽交媾，生生化化，全賴乎此”，在經(jīng)絡(luò)上肝腎也相互聯(lián)屬串通，兩臟相輔相成，共同隸屬沖任，奇經(jīng)八脈穿行于肝腎之間［7］。由此可見，肝腎同源理論主要表現(xiàn)為精血互化，陰陽互補及經(jīng)氣相通等方面［8］。

1.2 POl 發(fā)病與“肝腎同源”理論的關(guān)系中醫(yī)典籍中并沒有關(guān)于POI 的明確病名，但根據(jù)其臨床特點可歸為“血枯”“血隔”“閉經(jīng)”“經(jīng)水早斷”“不孕癥”等范疇［9］?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，故有子。”由此可見，腎精與肝血充足，是月經(jīng)形成的重要前提，精血互化是經(jīng)血生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，而封藏與疏泄乃肝腎之功用，其一合一開，藏泄有得，相輔相成，使沖任氣血充盛暢達(dá)，氣機得以升降協(xié)調(diào)，方可按時行經(jīng)。腎精是肝血形成的源頭，血乃氣之母，血足則氣不虛，聯(lián)系子宮的胞絡(luò)受到濡養(yǎng)而發(fā)揮其正常功用。有文獻(xiàn)顯示，腎氣虛損、腎精不足是POI 的發(fā)病基礎(chǔ)，而肝郁則是誘發(fā)POI的關(guān)鍵因素［10］。

腎虛致陰精虧虛，生殖功能受其影響，沖任難以充盈，則月事無法以時下，胞脈不榮不能攝精成孕。肝郁則疏泄失司，氣血不暢，經(jīng)脈不通，沖任運行受阻，最終阻礙排卵，胎孕無法形成。肝腎同源的聯(lián)系亦發(fā)生在POI 的發(fā)病過程中，腎為肝之母，母行異常，常累及子行，陰精虧損，無法達(dá)到涵養(yǎng)肝木的目的，肝木一旦不能得到陰精的濡潤易化燥生火，而肝火旺盛灼傷陰精，使腎精愈加虧虛。腎精虧虛致化血之源虛少，不能為胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而導(dǎo)致POI 性不孕。肝為腎之子，肝氣郁結(jié)，腎精不能得以正常宣泄［11］。正如《傅青主女科·年未老經(jīng)水?dāng)嗥酚涊d：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁腎亦郁，殊不知子母關(guān)系密切，子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無繾綣之誼”。此外，肝血有溫養(yǎng)胞宮之效，若腎精虧虛導(dǎo)致肝血亦虛，胞宮易偏寒，增加受孕難度。

2 “肝腎同源”理論與POI現(xiàn)代研究

“肝腎同源”經(jīng)歷代醫(yī)家的研究逐漸豐富與完善，已成為涵蓋臟腑五行等內(nèi)容的重要理論體系。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對“肝腎同源”理論的研究與探討也逐漸深入，眾多醫(yī)家將“肝腎同源”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“丘腦-垂體-肝軸”體系聯(lián)系起來［12］，認(rèn)為兩種理論在生理及病理方面具有相似之處［13］。有研究表明，肝與下丘腦有直接聯(lián)系，且肝與支配生殖系統(tǒng)的神經(jīng)亦有一定程度的關(guān)聯(lián)［14］。李光超等［15］研究發(fā)現(xiàn)，大鼠在病發(fā)糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）時，肝組織指標(biāo)也發(fā)生不同程度改變，而復(fù)方消渴丸能降低大鼠肝組織部分指標(biāo)，相比于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明本方治療DKD 的同時對肝臟損傷具有一定治療作用，與中醫(yī)“肝腎同源”理論相符。肝郁在臨床上常表現(xiàn)為急躁易怒、缺乏耐心等身心應(yīng)激狀態(tài)［16］，申可佳等［17］利用自制制動器建立小鼠慢性應(yīng)激狀態(tài)模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激可導(dǎo)致小鼠動情周期異常，出現(xiàn)卵巢功能紊亂或減退。有研究發(fā)現(xiàn)部分POI 患者宮頸黏液結(jié)晶檢查和陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查顯示無排卵者，其臨床多伴隨肝郁癥狀，說明POI 患者因卵巢功能減退而無法正常排卵與肝腎關(guān)系密切［18］。葉玉枝等［19］觀察一貫煎對卵巢早衰模型大鼠血清性激素的影響，發(fā)現(xiàn)其雌二醇、β-EP水平升高，F(xiàn)SH 水平降低（P＜0.05），表明補腎疏肝法對防治卵巢早衰作用明顯。亦有相關(guān)研究表明，以肝腎同治理論為指導(dǎo)的代表方左歸丸能夠改善POI 患者性激素水平，有效提高其妊娠成功率，且治療安全性較好［20］。盧軍等［21］運用滋水疏木法治療POI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法可有效恢復(fù)卵巢儲備功能，促進(jìn)卵巢分泌E2的同時抑制垂體分泌促性腺激素，改善POI患者臨床癥狀。

3 “肝腎同源”理論對POI的臨床指導(dǎo)意義

根據(jù)“肝腎同源”理論治療POI 時，通過溫養(yǎng)腎之精氣，調(diào)理肝之氣血，使肝腎協(xié)調(diào)，精血互生，月經(jīng)如期而至，這一治則在臨床被眾多醫(yī)家所運用。胡國華［22］以“養(yǎng)肝益腎，調(diào)補沖任”為治則，主張肝腎同治，通盛沖任，并自擬胡氏早衰方治療POI，但治療時需注意個體的不同。陳瑩［23］運用補腎柔肝法治療POI，并自擬更年寧湯調(diào)經(jīng)以助孕。韓延華［24］在治療本病時以補腎填精，兼疏肝理氣為大法，且強調(diào)疏肝應(yīng)與養(yǎng)血并舉。柴嵩巖［25］認(rèn)為POI可由肝腎陰血虧虛，沖脈血海不足導(dǎo)致，POI雖常表現(xiàn)為閉經(jīng)，治療當(dāng)以滋肝補腎為主，同時清熱養(yǎng)血，但不宜重用活血藥。吳克明［26］認(rèn)為由內(nèi)因及外因共同作用所致腎氣虧虛、肝腎精血不足是POI 發(fā)病的主要病機，創(chuàng)制了肝腎同補、養(yǎng)血活血兼健脾的新加蓯蓉菟絲子丸，其在改善患者卵巢、子宮血流供應(yīng)，調(diào)節(jié)性腺軸功能及內(nèi)分泌水平方面有作用。王必勤［27］指出POI 的治療應(yīng)首先以滋補肝腎之陰，養(yǎng)血填精為法，改善患者E2缺乏癥狀，月經(jīng)恢復(fù)后，再根據(jù)其藏泄周期應(yīng)用中藥序貫治療。經(jīng)后期，以肝腎同補，養(yǎng)血益精為主，運用經(jīng)驗方育胞湯加減；經(jīng)間期受孕的可能性大，在補肝腎的同時宜溫陽活血，運用促排卵湯加減；經(jīng)前期需為孕育營造環(huán)境，因此溫補脾腎固其本，運用兩固湯加減；行經(jīng)期則宜養(yǎng)血通經(jīng)，方用桃紅四物湯。

4 小結(jié)

POI 的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其治療更顯緊迫性。POI 的發(fā)病及治療均與“肝腎同源”理論密不可分，諸多相關(guān)實驗研究及醫(yī)家經(jīng)驗表明肝腎同治療效顯著，因此臨床辨證論治POI 時，應(yīng)重視肝腎的相互作用與聯(lián)系。目前POI 相關(guān)醫(yī)案繁多，關(guān)于其證候診斷和辨證論治各醫(yī)家觀點不一，主觀性、經(jīng)驗性強，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。“肝腎同源”理論的相關(guān)研究文獻(xiàn)專論分布不集中，理論形成歷史跨度大，實驗研究較匱乏，在研究的深度和廣度方面有所欠缺。今后應(yīng)基于中醫(yī)理論，進(jìn)一步整理相關(guān)文獻(xiàn)，深化理論認(rèn)識，制定系統(tǒng)化POI 證型標(biāo)準(zhǔn)；積極開展臨床及動物實驗，從多方面對POI證候分類及中醫(yī)治療進(jìn)行進(jìn)一步探究；長期隨訪以明確治療的遠(yuǎn)期療效及其副作用，并綜合完善中醫(yī)藥對POI 的防治作用，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治的優(yōu)勢及特色。