馬文龍，程春生，康 正，唐洪濤，謝 艷，查朱青，程真真，晁曉寶

河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002

“筋骨失衡”現(xiàn)象貫穿于屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（以下簡稱為狹窄性腱鞘炎）發(fā)生、發(fā)展的全過程［1］。因此，對該病的診治要做到筋骨并重。雖然有部分學(xué)者和專家認為在慢性筋骨病損、脊柱退化性疾病和膝關(guān)節(jié)病的診療中強調(diào)了“筋主骨從”［2］“筋骨失衡，以筋為先”［3］“以骨為先”［4］“以筋為先，以衡為用”［5-6］“治病求本，筋骨并重”［7］“筋滯骨錯”［8-9］的理念。然而，在狹窄性腱鞘炎的診治過程中“筋”與“骨”孰先孰后、孰主孰次，中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)界目前尚無統(tǒng)一的認識和定論。而筆者提出在狹窄性腱鞘炎的診療中應(yīng)以“以筋為先、筋為主，筋骨并重”為原則。因此，本文對筋的生理功能及其在狹窄性腱鞘炎病理過程中的作用，“以筋為先、筋為主，筋骨并重”在狹窄性腱鞘炎診療中的應(yīng)用以及“以筋為先、筋為主，筋骨并重”的意義進行論述。

1 筋的生理功能及其在狹窄性腱鞘炎病理過程中的作用

筋是筋絡(luò)、筋膜的總稱，包含肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨等組織［10］，主要生理功能包括：1）筋能聯(lián)絡(luò)四肢百骸，運行血脈［10］；2）筋具有連接關(guān)節(jié)、肌肉，主司關(guān)節(jié)運動的功能［10］；3）筋和骨一樣，也是構(gòu)成和支持人身形體的重要組成部分，還具有協(xié)同骨保護人體內(nèi)臟器官的功能［11］。

寇趙淅等［5］認為“筋”與“骨”在正常生理狀態(tài)下處于“骨正筋柔”“筋柔骨正”的“筋骨平衡”狀態(tài)。若諸多因素破壞了這一平衡關(guān)系，會造成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)［5］?！峨y經(jīng)·十四難》記載：“一損損于皮毛，皮聚而毛落……四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床者死。”描述了外邪由表及里，由筋至骨的過程［12］，但疾病發(fā)生、發(fā)展的形式不是按部就班，也不是一成不變，而是千差萬別。筋傷、筋勞、筋攣、筋硬可能成為狹窄性腱鞘炎的始動因素?！鹅`樞·經(jīng)筋篇》記載：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！保?］手部外傷或長期過度勞損可導(dǎo)致局部氣血瘀滯，致使筋失濡養(yǎng)，出現(xiàn)筋脈攣縮，從而引起狹窄性腱鞘炎［13］。隨著電子產(chǎn)品的普及和現(xiàn)代化工作方式的轉(zhuǎn)變，手指過度、頻繁、快節(jié)律的運動已經(jīng)成為現(xiàn)代社會人們的日常生活方式之一，這使得手指的屈指肌腱與腱鞘長時間過度磨損導(dǎo)致局部纖維鞘管充血、水腫［14］，這也是狹窄性腱鞘炎發(fā)病率越來越高以及發(fā)病年齡越來越小的原因之一。

2 “以筋為先、筋為主，筋骨并重”在狹窄性腱鞘炎診療中的應(yīng)用

成人屈指肌腱狹窄性腱鞘炎產(chǎn)生的原因常見于以下3 種：1）慢性勞損：如手工勞動者在工作和勞動時使其掌指關(guān)節(jié)長期反復(fù)過度屈伸活動，使其深、淺屈指肌腱之間相互摩擦或長期手持工具時纖維鞘管受硬物與掌骨頭擠壓所致；2）解剖因素：狹窄性腱鞘炎的形成與肌腱所在周圍骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，所以病變易于發(fā)生于掌骨頭與其相對應(yīng)的肌腱纖維鞘管的起始部位；3）退化性因素：多見于中老年人，隨著年齡的增加，其手部活動逐漸減少，多見于突然出現(xiàn)一些反復(fù)頻繁的手指屈伸活動后導(dǎo)致其局部腱鞘充血水腫所致。而小兒狹窄性腱鞘炎大多為先天畸形所致，一般多在出生后數(shù)周或數(shù)月被發(fā)現(xiàn)，但往往不引起家長重視，有些甚至到2 歲左右甚至年齡更大時才來就診，多表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)或指骨間關(guān)節(jié)屈曲畸形［14］。

成人狹窄性腱鞘炎的病理變化是由于手指反復(fù)頻繁或過度活動，使病變處纖維鞘管局部充血、水腫，早期不治或治療不當(dāng)出現(xiàn)纖維化，鞘管增厚，管腔形成環(huán)形狹窄，甚至出現(xiàn)鞘管的軟骨變性及鈣化，病變處肌腱長期受壓后呈葫蘆形或梭形膨大，色暗黃，失去原有光澤［14］。在成人狹窄性腱鞘炎（尤其早期和中期）的診療過程中首先應(yīng)考慮筋的問題即以筋為先、筋為主；其次，考慮骨的問題，即筋骨并重。同時，需將這種理念貫穿于該病診斷和治療的全過程。成人狹窄性腱鞘炎（早期和中期的）的癥狀、體征主要表現(xiàn)為筋的異常病變，筋受損首當(dāng)其沖，故在診療中首先從“筋”著手方可抓住病因病機，同時兼顧“骨”的重要性（尤其是成人晚期狹窄性腱鞘炎［15］和小兒先天性腱鞘炎［16］），牢固樹立“以筋為先、筋為主，筋骨并重”的理念，從而為該病分期分類診療奠定基礎(chǔ)。

3 論“以筋為先、筋為主”

小兒狹窄性腱鞘炎多為先天因素導(dǎo)致，早期臨床表現(xiàn)主要為手指屈曲攣縮，主動伸直活動欠佳或不能，主動屈曲活動基本不受影響或輕微受限，但被動伸直活動基本可或欠佳，被動屈曲活動正常，多數(shù)患兒無疼痛癥狀，是小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)，容易漏診或誤診，如果家長能盡早或早期發(fā)現(xiàn)或重視該疾病早期治療的重要性，可以運用中醫(yī)推拿手法治療，尤其對于嬰幼兒的Ⅰ期狹窄性腱鞘炎療效更佳［14］。成人狹窄性腱鞘炎多因勞損，加上風(fēng)寒濕邪阻滯致使局部痹阻不通所致，早期臨床表現(xiàn)主要為掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)掌側(cè)面呈局部疼痛，壓痛陽性征，但其手指主被動屈伸活動正常，無彈響，活動時可有輕度疼痛不適，是成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)［14］。該病無論是小兒還是成人，在疾病的早期階段主要表現(xiàn)為筋的問題，筋首當(dāng)其沖，故在該疾病的早期階段無論診斷，還是治療，均要將“以筋為先、筋為主”理念貫穿其中，從而得到最佳的療效。

平樂正骨人在筋病診療中不斷探索、研究，形成了獨特的“筋骨平衡”理論，并有趙明宇教授領(lǐng)銜團隊提出了“以筋為先，以衡為用”的理念在膝骨關(guān)節(jié)炎和退行性腰椎病中的應(yīng)用［4，7］。下肢和軀干部位的功能主要在于承重，膝骨關(guān)節(jié)炎和退行性腰椎病屬下肢和軀干部位的筋傷病，故強調(diào)“以筋為先，以衡為用”的理念符合其原理。狹窄性腱鞘炎屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋傷”等筋病范疇。上肢的功能主要在于運動和靈活度，狹窄性腱鞘炎屬上肢筋傷病，且多數(shù)狹窄性腱鞘炎的早期是由肌腱和腱鞘之間反復(fù)摩擦所致的無菌性炎癥，故筆者提出“以筋為先、筋為主”的理念符合肢體功能原理。

4 論“筋骨并重”

最早，“筋骨并重”的理念主要用于骨折復(fù)位的手法、復(fù)位后的固定和藥物辨證施治過程［17］，后被一代代平樂正骨人逐漸應(yīng)用于骨傷科疾病的診療中。郭艷幸教授團隊認為“筋骨并重”是中醫(yī)學(xué)治療骨傷科疾病一貫遵循的法則，且“筋”與“骨”不論在生理上，還是在病理上均密切相關(guān)，所以在骨傷科疾病的診斷、治療和康復(fù)的各個階段都應(yīng)注重“筋骨并重”原則［18］。從西醫(yī)角度看，屈指肌腱腱鞘是套在長肌腱表面的鞘管，存在于活動較大的手足等處，使肌腱固定于一定位置并減少肌腱與骨面的摩擦。腱鞘和指骨掌側(cè)面形成了彈性極小的“骨-纖維管道”，正常情況下肌腱能夠在該管道內(nèi)自由滑動。如狹窄性腱鞘炎早期不治或治療不當(dāng)出現(xiàn)纖維化，鞘管增厚，管腔狹窄，甚至出現(xiàn)鞘管的軟骨變性及鈣化，病變處肌腱長期受壓后呈葫蘆形或梭形膨大，色暗黃，失去原有光澤［13］。從中醫(yī)角度看，正常情況下，筋骨之間相互為用，保持動態(tài)平衡?！峨y經(jīng)·十四難》記載：“四傷于筋，五傷于骨”，說明傷筋可及骨，傷骨可及筋。筋炎、筋自傷、筋傷經(jīng)久不愈，筋傷愈深，久之損骨。成人狹窄性腱鞘炎早期可能是單純肌腱和腱鞘的炎癥水腫，后期可能影響局部軟骨變性、鈣化和增生；多屬先天，表現(xiàn)為指骨間關(guān)節(jié)屈曲畸形。吳階平等［19］認為小兒狹窄性腱鞘炎是胎生期屈指肌腱（尤其是拇長屈肌）畸形或由于籽骨肥大或兩籽骨骨間韌帶肥厚所致。所以，“筋骨并重”的理念符合該病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。

5 結(jié)語

中醫(yī)認為屈指肌健狹窄性健鞘炎多因勞損，風(fēng)寒濕邪阻滯，痹阻不通，不通則痛［20］。所以，在狹窄性腱鞘炎的診斷和治療方面，筆者認為要以“以筋為先、筋為主，筋骨并重”為理念，要進行分期分類診療，并要辨明是筋的異常還是骨的異?；蚴墙罟蔷惓?dǎo)致該病發(fā)生發(fā)展。同時，需把握筋骨平衡的矛盾性，診斷其由先天還是后天導(dǎo)致，是早期還是晚期，是單純炎性刺激還是骨性病變所致，做到整體與局部辨證統(tǒng)一，動靜有機結(jié)合、功能與結(jié)構(gòu)統(tǒng)籌兼顧。筋骨并重、筋骨平衡、辨證論治是急慢性筋傷病的治療原則。以筋為先、筋為主，重視“筋”的作用，故在診療時首先考慮是否筋的問題、有無骨的問題、舒筋活絡(luò)后要達到什么樣的療效，是治療狹窄性腱鞘炎應(yīng)關(guān)注的問題。

綜上所述，“以筋為先、筋為主，筋骨并重”的理念對狹窄性腱鞘炎的診斷和治療具有一定指導(dǎo)意義。