謝婷婷，陶穎莉，繆穎琦，趙淑航，呂品秋

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州310012

《血證論》是論述血證的專(zhuān)書(shū)，由清代醫(yī)學(xué)家，中西醫(yī)匯通早期代表人物之一唐容川所著。該書(shū)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上有所拓展，對(duì)各種血證的病因病機(jī)、辨證論治等詳盡獨(dú)到，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)[1]。其中有關(guān)婦女血證的論述散落在經(jīng)血、崩帶、產(chǎn)血、經(jīng)閉、胎氣、抱兒癆等篇幅，內(nèi)容頗具特色。筆者摘其要，歸納分析，以期有利于婦科血證臨證思維的建立。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 陰陽(yáng)氣血水火論唐容川基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣血陰陽(yáng)理論提出：“人之一身不外乎陰陽(yáng)二字，陰陽(yáng)即是水與火的關(guān)系，水即化氣，火即化血?！标庩?yáng)的最基本關(guān)系為互根互用和對(duì)立制約。這說(shuō)明水火氣血之間是相互資生、相互制約的關(guān)系。

1.1.1 論氣和水水可以化氣而水也可以病氣。津液是機(jī)體一切正常水液的總稱(chēng)，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。唐氏主張治氣就是治水，例如小柴胡湯通津氣也和胃氣，清燥救肺湯生津氣補(bǔ)肺氣；治水也就是治氣，例如補(bǔ)中益氣湯中陳皮、白術(shù)燥濕利水，六君子湯加茯苓甘平淡滲，半夏祛濕化痰涎。

1.1.2 論火和血唐氏主張血和火色都呈赤色，正所謂“奉心化赤”。因此唐氏主張治火即是治血。如果火化太過(guò)，導(dǎo)致血液無(wú)法化生，則需要清火補(bǔ)血，比如四物湯以白芍瀉水中之火，天王補(bǔ)心丹補(bǔ)中寓清，二冬養(yǎng)陰清熱；如果火化不及導(dǎo)致血液無(wú)法化生則需要補(bǔ)火生血，比如炙甘草湯以桂枝入心化氣、化赤為度，人參養(yǎng)榮湯以遠(yuǎn)志寧心，肉桂性辛熱、入心為益。

1.1.3 論水火氣血橫向關(guān)系氣和水、火和血互相關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵在于氣血，這兩種基本物質(zhì)在人體中起著決定性作用?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣而藏之焉。陰化精而瀉之于下?！彼^陽(yáng)氣化精、精氣輸布于脈道之中，皆賴(lài)氣血生化而成。氣為血之帥，血為氣之母。唐氏云“運(yùn)血者為氣”，如氣的運(yùn)行發(fā)生逆亂，則血隨氣升。氣為陽(yáng)，氣盛則火盛，火熱邪氣入血脈，容易迫血妄行。若陽(yáng)氣不足或陰寒內(nèi)阻，皆可致陽(yáng)郁氣滯或氣郁化燥，以致血液失運(yùn)，不能循常而流。唐氏云“血為氣之守”，表明氣附于血得以存于體內(nèi)，又以血為載運(yùn)行于周身，若不能以血為載，散而不統(tǒng)，則氣隨血脫。血為陰液之本，血虛即是水虛，“奪血者無(wú)汗”，同時(shí)津能生氣，水虛也會(huì)引起氣的衰少。由于津血同源，水病可以涉及血病，例如“奪汗者無(wú)血”，甚至進(jìn)一步影響到氣的生化與運(yùn)行，而致氣病，也就是“水病累血、血病累氣”。

1.1.4 治水火氣血皆在脾心生血而肝藏血，腎為生氣之根，肺為生氣之主，其間運(yùn)上下者為脾?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》云：“五臟六腑皆稟氣于胃，胃主受納腐熟水谷，以生五臟……”又說(shuō)：“飲食入胃，受脾氣化而治諸身?！比绱苏f(shuō)法，脾作為“后天之本”“氣血生化之源”，臟腑功能活動(dòng)與消化過(guò)程都依賴(lài)于脾胃之氣?？梢?jiàn)，脾胃為調(diào)和氣血生化運(yùn)行的樞紐，治血治氣當(dāng)以脾主之。

1.2 男女異同論

1.2.1 男子主氣，女子主血唐氏主張男女雙方皆為氣血所化而所主有別。男子以精氣為主，血入丹田化為氣，氣即化水，水谷之精化而來(lái)，稱(chēng)為腎精。女子以血?dú)鉃橹鳎瑲庠谘一?，是謂月信。男子雖多氣多水，但也有血與火，女子雖多血多火，但也有氣與水。因所主有別而有升降不同。女子主血，血屬陰，下泄則成經(jīng)血；男子主氣屬陽(yáng)，故氣余隨血而上，生為髭須。是故女子有月信，上遂無(wú)髭須；男子有髭須，下遂無(wú)月信。

1.2.2 女子之血，除舊生新女子行經(jīng)，除舊（瘀）生新，血滿(mǎn)則溢。瘀血與新血互為因果，新血是瘀血的基礎(chǔ)，祛瘀是生新的前提。脾為后天之本，氣血生化之源，肌肉、四肢的生長(zhǎng)和發(fā)育有賴(lài)于水谷精微的滋養(yǎng)，“脾者，中焦之大主也”。李東垣認(rèn)為：脾主濕，故以溫補(bǔ)脾陽(yáng)為要。筆者認(rèn)為在治療上應(yīng)該辨證施治，以扶正祛邪為主，兼顧其它治法，方能收到良好效果。脾主運(yùn)化，統(tǒng)血，升清降濁。脾虛失運(yùn)，則氣機(jī)升降失常；血虛不能化生血液。如此循環(huán)不已，故病多虛癥，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜。脾陽(yáng)虛則統(tǒng)血不暢，脾陰虛則滋陰生血不暢。唐氏臨床中也有“脾不思食者，用溫藥而反減，用涼藥而反快者”之說(shuō)。因此調(diào)理脾胃時(shí)，應(yīng)從陰陽(yáng)著手。

2 婦科血證

婦科血證在臨床上較為多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為陰道流血。歷代醫(yī)家在診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，對(duì)后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，至今仍具有重要價(jià)值，值得深入研究和探討。筆者細(xì)讀《血證論》，現(xiàn)就其婦科血證方面歸納如下。

2.1 月經(jīng)類(lèi)

2.1.1 調(diào)經(jīng)當(dāng)氣血同治《經(jīng)血篇》：“血中有氣，氣為水?！惫试陆?jīng)不調(diào)的治療應(yīng)以調(diào)血、調(diào)水（氣）為主，其治則是：“調(diào)氣中之水以滋其血，或調(diào)血中之氣利其水?！辈⒅赋觯骸把幕穑虏馗沃?；氣生腎水，上主肺中；其間運(yùn)化上下，脾也?！笨梢?jiàn)月經(jīng)病的發(fā)生與腎臟、肺臟、脾胃、肝臟有著密切的關(guān)系。根據(jù)以上理論，臨床治療婦科疾病應(yīng)以調(diào)理氣血為主，兼調(diào)肝腎脾土，并結(jié)合其他相關(guān)臟腑的功能失調(diào)進(jìn)行辨證論治，才能取得較好療效。唐氏在證型上將經(jīng)血分為血熱、血寒、血虛、血滯四證。唐氏認(rèn)為不同的證型，其病因病機(jī)亦不盡相同：氣虧水不足則血熱，血熱以陰虛為主；氣寒水不溫則血寒，血寒則以陽(yáng)虛為主；血滯常兼夾瘀毒等病理因素。以上各證候均可用四物湯進(jìn)行辨證加減論治，臨床應(yīng)用頗為廣泛，療效滿(mǎn)意。四物湯最早見(jiàn)于《仙授理傷續(xù)斷秘方》中，熟地黃補(bǔ)血，白芍?jǐn)垦?，川芎活血，?dāng)歸和血。《太平惠民和劑局方》用本方治療婦人諸疾，后世皆謂本方乃補(bǔ)血調(diào)血之基礎(chǔ)方?！夺t(yī)宗金鑒·女科心法要訣》中記載了四物湯的衍化方共30 余首，用于治療婦科各種月經(jīng)病均取得較好療效[2]。四物湯治療血虛型月經(jīng)過(guò)少，多見(jiàn)經(jīng)行色淡或經(jīng)量少、舌紅、苔薄白、脈細(xì)數(shù)等臨床表現(xiàn)[3]。血虛證若考慮腎中天癸之水不足，宜左歸飲加味；若系胃虛，陽(yáng)明沖任之血不足，宜炙甘草湯生血之源，導(dǎo)血之流。

2.1.2 治崩總以治脾為主唐氏謂血為中州脾土所統(tǒng)，脾不攝血?jiǎng)t經(jīng)血非時(shí)而暴下，謂之崩中。崩中者多由脾胃虛弱所致。脾為后天之本，若失其生化之源，或飲食失節(jié)，情志失調(diào)等均可導(dǎo)致脾虛不能攝血而致崩中。故脾虛為本，瘀血為標(biāo)。且虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜。所以治崩必中州。崩中雖為血病，實(shí)氣不攝血也，治當(dāng)以補(bǔ)中益氣為主。治脾的主方為歸脾湯加止血藥。歸脾湯出自《濟(jì)生方》，但無(wú)當(dāng)歸、遠(yuǎn)志。薛己在《內(nèi)科摘要》中補(bǔ)入此二藥，沿用至今，具有心脾同治，重在補(bǔ)脾；氣血并補(bǔ)，重在補(bǔ)氣的配伍特點(diǎn)。有學(xué)者臨床應(yīng)用歸脾湯加減治療崩漏患者，取得了良好的止血調(diào)經(jīng)效果[4]。若患者脾虛甚，可用十全大補(bǔ)湯、六君子湯等補(bǔ)益之劑，以達(dá)到補(bǔ)氣溫陽(yáng)之效。根據(jù)五行相克關(guān)系及木郁克土的理論，唐氏提出“治肝以調(diào)脾”的治療大法，方用丹梔逍遙散加減。肝郁血虛日久，生火熾盛，故在逍遙散基礎(chǔ)上加牡丹皮以清血中之伏火，加用炒山梔以清肝熱，瀉火除煩燥，而導(dǎo)熱向下。

2.1.3 經(jīng)閉分為寒熱虛實(shí)唐氏把經(jīng)閉證歸血瘀證的范疇，閉經(jīng)可分為四證。積冷結(jié)氣者用溫經(jīng)湯、理中湯、生化湯、腎氣丸等，以溫補(bǔ)脾氣，恢復(fù)腎陽(yáng)以化腎氣。溫經(jīng)湯在《金匱要略》中的應(yīng)用較為廣泛。雖然《金匱要略》中的溫經(jīng)湯和《婦人大全良方》中的溫經(jīng)湯均具有溫經(jīng)散寒、祛瘀補(bǔ)血的功效，然《金匱要略》溫經(jīng)湯以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血之功見(jiàn)長(zhǎng)。唯溫經(jīng)，故凡血分虛寒而不調(diào)者，皆主之；《婦人大全良方》溫經(jīng)湯重在活血祛瘀止痛。肝火橫逆、上迫心肺，氣不下行是熱的表現(xiàn)，當(dāng)歸蘆薈丸中加入桃仁攻其熱，丹梔逍遙散中加入桃仁調(diào)和。桃仁甘以和血，苦以散結(jié)，則瘀者化，閉者通，積者消。如胞中火逆而合于陽(yáng)明之氣，治以陽(yáng)明而折沖逆，治宜玉燭散養(yǎng)血清熱而正邪兼顧；如脾胃素虛者，則玉女煎加桃仁、牡丹皮，或麥門(mén)冬湯加減。玉女煎方中石膏、麥冬、知母清陽(yáng)明熱，懷牛膝折上逆之氣，熟地黃滋胞宮之陰，則陽(yáng)明燥平而沖脈氣息，亢逆證乃愈。由于女子之經(jīng)，血中含水，而這種水是由腎的沖陽(yáng)之氣產(chǎn)生的，所以也可以由腎引沖氣向下，以六味地黃丸加服知柏、懷牛膝、車(chē)前仁等。實(shí)證者，如水結(jié)血室，大黃甘遂湯為主，其中大黃下血、甘遂下水、君阿膠滋水血以補(bǔ)虛；如熱結(jié)血室，小柴胡湯為主，方從胃中清達(dá)肝膽之氣，血分郁滯自解。對(duì)實(shí)證經(jīng)閉日久，血瘀化瘕者，唐氏主張可用礬石外敷納入陰戶(hù)，用土瓜根湯合黃柏、防己內(nèi)服?！督饏T要略》[5]載：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之?！比琊鲅獌?nèi)阻、便黑、尿少等癥，宜抵擋湯破瘀下血，或膈下逐瘀湯以活血祛瘀。虛證，如失血過(guò)多則宜止血后補(bǔ)之，方以四物湯加味；如腎精虧虛所致，則以左歸飲滋陰養(yǎng)腎，三才湯養(yǎng)陰生津；如生產(chǎn)過(guò)多，則血枯耗損，則以圣愈湯；如室女正處于血盛之時(shí)，且月經(jīng)少，則應(yīng)以炙甘草湯大補(bǔ)化源，使血?dú)怏E然生化。血虛內(nèi)熱，歸脾湯為主；血虛火盛、咳喘不止、日久成癆，都?xì)馔杓犹焱跹a(bǔ)心丹加味。

2.2 帶下類(lèi)《傅青主女科》[6]曰：“夫帶下者皆濕癥也?！睗裥笆菐虏〉暮诵牟∫?，故治帶宜祛濕，以制約帶脈的運(yùn)行[7]。唐氏認(rèn)為帶證病機(jī)在于脾失沖和，不能制水，帶脈之血受損，導(dǎo)致胞內(nèi)水濁所致。脾主運(yùn)化水液、性喜燥惡濕、濕易困于脾，正所謂“治濕不理脾，非其治也”。唐氏認(rèn)為治帶以和脾利水為要，胃苓湯以補(bǔ)氣行水為要，氣行則水亦行，該方以白術(shù)、茯苓為主藥，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，后世廣為推崇。挾熱去桂枝加三黃，挾寒去細(xì)辛、吳茱萸等。胃苓湯是五苓散合平胃散的合劑，部分學(xué)者在臨床上見(jiàn)到濕濁帶下的患者，仿用胃苓湯調(diào)之療效顯著[8]。如帶下被脾土熏蒸則濕氣化腐而變生五帶而赤白污濁者，治療宜理脾解郁為主，宜用逍遙散加防己、木通為主。逍遙散使得肝郁得疏泄、血虛得濡養(yǎng)、脾弱得恢復(fù)、氣血平衡、肝脾調(diào)和。帶證還有夾瘀血、氣行不暢、帶濁等，小調(diào)經(jīng)湯加減治療。方中當(dāng)歸、赤芍、沒(méi)藥、琥珀四藥專(zhuān)為瘀血而設(shè)，病或寒熱錯(cuò)雜者，應(yīng)隨證驗(yàn)方。

2.3 妊娠類(lèi)

2.3.1 胎漏亦分水血二證唐氏主張水血調(diào)和，胎孕無(wú)病，故有病者，皆水血不和。又《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“凡婦人之病，多因臟腑氣血失養(yǎng)，而為下血妄行?！毕卵獮檠獰幔我怂奈餃习⒛z、炒梔子、側(cè)柏葉、黃芩等。蓋肝主藏血而沖任血海皆屬肝，所以調(diào)血者舍四物不可為功也。阿膠可清上炎之火，主治婦女下血、安胎，梔子炒黑用，側(cè)柏葉有涼血止血之功，黃芩主治諸熱、安胎等?；蛳滤蛩贫怪?，若去水過(guò)多，胎干，水即生氣，所以氣泄為水，黃芪、糯米稠炒，補(bǔ)而滋。如脾不統(tǒng)血，治宜歸脾湯加味。

2.3.2 抱兒癆從肺腎論治唐氏《附抱兒癆論》中說(shuō)：“婦人有胎者，復(fù)有咳、骨蒸熱、或嘔血、或夢(mèng)交等癥，謂之抱兒癆。”所謂抱兒癆實(shí)際上就是妊娠期的肺癆。中醫(yī)對(duì)妊娠肺結(jié)核病有較為詳細(xì)的記載，但未見(jiàn)系統(tǒng)論述。唐·孫思邈《千金翼方·卷一》曰：“產(chǎn)后多喘咳不能臥，此皆肺虛也?！奔捶螝馓撟C，治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，養(yǎng)陰為輔，治宜固護(hù)肺金。引起肺癆的原因無(wú)非癆蟲(chóng)感染和正氣虛弱[9]。世人以抱兒癆“以死證目之”，但唐氏并不囿于“死證”，認(rèn)為抱兒癆死亡為失治。病根雖在胞內(nèi)，但其所受病在肺，故養(yǎng)護(hù)肺金為先，清燥救肺湯、紫菀散為主。又實(shí)根源于腎，必須養(yǎng)其腎以化其水而不為痰，陰足而不動(dòng)火，這是正本清源之舉，所以提倡從肺、腎二臟來(lái)論治抱兒癆[10]。如果母體五臟虛損，表現(xiàn)為咳逆喘促等“困憊至極”嚴(yán)重者，則下胎保母。抱兒癆分娩前已有明顯的虛耗現(xiàn)象，分娩后可有血崩、喘促、汗出等癥，為險(xiǎn)危之證，當(dāng)重在調(diào)護(hù)。

2.4 產(chǎn)后類(lèi)產(chǎn)后血性惡露歷時(shí)10 余日，尚淋瀝不盡，稱(chēng)產(chǎn)后惡露不止，如嚴(yán)重出血不止則歸屬于產(chǎn)后血崩的范圍。產(chǎn)后病多為“虛”“瘀”，本病多由氣血虧虛及瘀血內(nèi)阻所致。唐氏在《血證論·產(chǎn)血》提及產(chǎn)后血崩是榮氣空虛而不能攝血?dú)w經(jīng)的表現(xiàn)。大劑量歸脾湯為主藥；兼怒氣傷肝而血不藏者，歸脾湯中加炒梔子、阿膠、艾葉、柴胡或逍遙散加味。如出血嚴(yán)重兼有汗出氣喘，是為“血脫氣散”的危實(shí)證，參附湯中加入阿膠、熟地黃、茯苓、甘草救急，正所謂“有形之血不可速，無(wú)形之血不可急固?！盵11]然對(duì)“兒出生后，血衣服不下”，產(chǎn)后雖大虛損，仍當(dāng)祛瘀，祛瘀正則生新，治宜歸芎失笑散、生化湯等。生化湯為臨床常用方劑之一，由當(dāng)歸、桃仁、益母草、川芎、干姜、甘草組成，血瘀可化，多用于產(chǎn)后。但臨床上仍可見(jiàn)大量流血而無(wú)任何癥狀者，此為產(chǎn)后血瘀之證也。因此，治療應(yīng)注意活血化瘀?！肚Ы鹨矸健D人規(guī)·妊娠門(mén)》說(shuō)：“夫胎不固，血亦滯；胎不固，水亦不行?！惫十a(chǎn)后氣血虛弱，必導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。瘀血停蓄是關(guān)鍵，治宜活血止血、理氣止痛。郝利亞和萬(wàn)冰男等的研究表明，生化湯與米索前列醇和卡前列素氨丁三醇合用可以減少產(chǎn)后出血病人的出血量，效果明顯[12-13]。

3 小結(jié)

縱觀《血證論》中關(guān)于婦科血證之論，對(duì)相關(guān)氣血水火之關(guān)系及其臨床運(yùn)用，均有獨(dú)到見(jiàn)解。“調(diào)血”“調(diào)水”“調(diào)氣”的方法貫穿其中，注重寒熱虛實(shí)四證的辨證，臟腑強(qiáng)調(diào)腎、肝、肺、脾胃的辨證。所用方劑中，擅用四物湯、歸脾湯、逍遙散、左歸飲之類(lèi)，并根據(jù)證型和疾病的不同而加減化裁。調(diào)理氣血在婦科血證診治中具有重要的指導(dǎo)作用。