李佩林，袁雯，魏丹，徐慧軍

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島266033

圍絕經(jīng)期是指女性由壯年邁向老年的這一段時(shí)期，目前認(rèn)為自42 歲起約經(jīng)歷15～20年[1]。圍絕經(jīng)期綜合征（MPS）是指女性在這一時(shí)期出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，伴抑郁或易怒、失眠多夢(mèng)、潮熱汗出、驚恐不安、心悸乏力等癥。圍絕經(jīng)期失眠臨床上多表現(xiàn)為入睡困難，多夢(mèng)，易醒，醒后難入睡，重則徹夜不寐，醒后常伴焦慮抑郁、煩躁易怒、心悸健忘、神疲乏力等癥，該病歸于中醫(yī)學(xué)絕經(jīng)前后諸證、不寐范疇。研究顯示，圍絕經(jīng)期癥狀中，精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最多見，其中失眠位居第一位[2-3]。西醫(yī)認(rèn)為MPS的產(chǎn)生是因卵巢功能的衰退導(dǎo)致性激素分泌降低引發(fā)的，雖然女性自42 歲起卵巢內(nèi)分泌功能開始下降，但并非所有的女性均會(huì)罹患該病，該病的產(chǎn)生還與女性所處的社會(huì)、環(huán)境、家庭及個(gè)人體質(zhì)密切相關(guān)。臨床上西醫(yī)對(duì)于失眠治療多以鎮(zhèn)靜安眠藥物為主，雖可取得一定的療效，但長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠等[4]。中醫(yī)學(xué)注重宏觀思維和整體觀念，開闔樞理論正是將人置于天地之間來觀察，注重天人相應(yīng)，從陰陽氣機(jī)的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過程中認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展與變化，從而更好地指導(dǎo)疾病的治療與預(yù)防。

1 開闔樞理論

1.1 產(chǎn)生的淵源開闔樞理論源于門戶概念，而門戶概念起源于古代的北斗信仰[5]。古人認(rèn)為北斗為宇宙的主宰，能決定世間萬物的興衰生死。其斗杓于不同節(jié)候的指向可反應(yīng)出世間陰陽之氣的變化，北斗就像大門，有開有合、有樞機(jī)，開合是有節(jié)律的，開合影響著生氣的收放，從而主載著萬物的生殺；后人基于天人相應(yīng)的思想，將北斗信仰帶入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，運(yùn)用相應(yīng)的知識(shí)，對(duì)疾病的預(yù)防及治療開始抽象出開、闔、樞的概念，并制定相應(yīng)的治療原則與方法。

門戶概念引入中醫(yī)學(xué)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問》云：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物浮沉于生長(zhǎng)之門?！比f物的浮沉指的是陽氣的升降浮沉，浮者出也，沉者入也，故實(shí)質(zhì)為陽氣的升降出入。而陽氣的升降出入能正常運(yùn)行，需有一個(gè)工作機(jī)制，即開闔樞機(jī)制。在人體內(nèi)亦有陰陽的升降出入變化，故開闔樞機(jī)制亦適用于人體[6]。

1.2 理論內(nèi)涵陰陽均有開、闔、樞，故形成了太陽、陽明、少陽和太陰、厥陰和少陰六種時(shí)相[7]。三陽為在表的開闔樞，三陰為在里的開闔樞。太陽為表，太陰是里中之表，均為開。陽明與厥陰屬于闔。開闔的關(guān)鍵在于樞，門的開闔，借樞的轉(zhuǎn)動(dòng)，以向內(nèi)向外，向陰向陽，故樞有陰陽之分，少陽為陽樞，少陰為陰樞。開者，發(fā)散也；闔者，閉藏也；樞者，轉(zhuǎn)樞也。太陽發(fā)散陽氣，太陰敷布陰氣；陽明總合陽氣，厥陰閉藏陰氣；少陽樞轉(zhuǎn)體表之陽氣，使三焦通暢、水火相濟(jì)；少陰調(diào)節(jié)在里之陽氣，使五臟四肢得以溫煦[8]。在開闔樞功能相互協(xié)調(diào)下，機(jī)體陰陽升降有序，氣血調(diào)和，處于“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。醫(yī)家張仲景充分運(yùn)用上述思想，將三陰三陽與臟腑、經(jīng)絡(luò)等相結(jié)合，完成了六經(jīng)辨證的系統(tǒng)理論模式[9]，用于疾病的治療與預(yù)防。

2 基于開闔樞理論對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的認(rèn)識(shí)

2.1 少陰陰樞、厥陰肝闔失常為MPS 產(chǎn)生的基礎(chǔ)《素問·上古天真論篇》記載：“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”基于上述認(rèn)識(shí)，歷代中醫(yī)婦科教材認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征（MPS）產(chǎn)生的原因?yàn)槟I虛[10]，腎有陰陽，其偏盛偏衰，易致機(jī)體陽失潛藏或經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，繼而導(dǎo)致臟腑功能失常，諸癥蜂起?！鹅`樞·天年》記載“五十歲，肝氣始衰”，且婦女在此階段處于社會(huì)家庭中軸下降之位，易肝氣郁而不舒。研究發(fā)現(xiàn)在MPS 諸多癥狀中，精神、情志癥狀較為突出，是患者就診的主要因素，肝氣虛衰在MPS 發(fā)病中起到重要作用[11]。從歷代中醫(yī)婦科教材對(duì)MPS 的分型來看，主要分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、腎虛肝郁、心腎不交五型，說明MPS 發(fā)病的基礎(chǔ)離不開肝、腎兩臟。

少陰包括手足心腎經(jīng)，其為陰樞，可調(diào)節(jié)陽氣在人體之里的升降出入，通過少陰所屬的心腎（君火、腎陽）經(jīng)脈、臟器生成和輸布陽氣來調(diào)節(jié)太陰及厥陰陽氣的升降出入功能。少陰為腎，內(nèi)藏精、蘊(yùn)元陽，腎精充足，則脾職其開，肝職其闔；腎氣不充，則開闔失常，少陰樞機(jī)失利，機(jī)體出現(xiàn)熱化證或寒化證。熱化證可見心煩失眠、潮熱盜汗、五心煩熱、心悸等癥，寒化證可見健忘嗜睡、畏寒肢冷、身倦、多尿、脈細(xì)微等癥。MPS 患者有時(shí)可同時(shí)并見寒化與熱化證。厥陰包括手足心包與肝經(jīng)，肝氣足則能適時(shí)閉藏機(jī)體之陰血，若肝氣虛，肝失疏泄，郁而化熱，易致機(jī)體心神不寧、煩躁易怒；肝血不足，心神失養(yǎng)，則易驚恐、抑郁寡歡。故綜上所述得MPS 產(chǎn)生的基礎(chǔ)為：少陰陰樞與厥陰肝闔失常。

2.2 少陽陽樞、太陰脾開失常為MPS 發(fā)生的誘因每個(gè)女性都會(huì)進(jìn)入圍絕經(jīng)期，肝腎之氣的虛衰不可避免，故都會(huì)存在少陰陰樞與厥陰肝闔失常的傾向，但并非每個(gè)女性均會(huì)發(fā)生MPS。通過臨床MPS 患者脈、證的表現(xiàn)，及進(jìn)一步研究開闔樞與圍絕經(jīng)期婦女的關(guān)系，可發(fā)現(xiàn)少陽陽樞、太陰脾開失常為MPS 發(fā)生的誘因。

有學(xué)者提出，太陰、厥陰、少陰三陰在臟為“體”，太陽、少陽、陽明在腑為“用”[8]。三陽的病變是因“陽用”出故障，三陰則是“陰體”發(fā)生病變，前者相當(dāng)于處于功能性病變的階段，后者則處于器質(zhì)性病變階段。少陽陽樞完成對(duì)“用”的樞轉(zhuǎn)，少陰陰樞完成對(duì)“體”的樞轉(zhuǎn)。MPS 女性就診時(shí)一般未查出器質(zhì)性病變，多屬于機(jī)體功能失調(diào)，即三陽“陽用”出現(xiàn)異常，而少陽為三陽之樞，首當(dāng)其沖。少陽為陽樞，能調(diào)節(jié)陽氣在人體之表的升降出入，女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，肝腎漸虧，亦受邪氣侵犯，邪氣由表入里，首先必然影響在表的陽氣，若正不勝邪，在表的陰陽升降失常，即少陽陽樞功能失常，將進(jìn)一步影響陽氣在機(jī)體內(nèi)部的升降出入，誘發(fā)少陰陰樞功能失常。而太陰脾開，為后天之本，氣血生化之源，以滋腎之先天，脾胃功能失常，氣血生化乏源，腎精無法得到進(jìn)一步充養(yǎng)，進(jìn)一步加重少陰陰樞調(diào)節(jié)失常，太陰敷布陰氣失常，厥陰則無法正常閉藏陰氣，最終誘發(fā)女性MPS 的發(fā)生。

對(duì)于MPS 的發(fā)生與少陽及太陰有關(guān)，前人早有記載，如劉完素于《婦人胎產(chǎn)論》中提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆厥陰論；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！鳖欀采綋?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)三陰三陽及天癸的描述，繪制出顧氏天癸解圖（圖1）[12]。從圖可看出女子至“七七”，氣化進(jìn)入太陰位置，而女子“六七”至“七七”，此階段與少陽氣化有關(guān)，故婦女圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的身心健康問題，與少陽、太陰氣化正常與否密切相關(guān)。

圖1 顧氏天癸解圖

2.3 一陽三陰氣化失常為失眠產(chǎn)生的主要病機(jī)臨床上因失眠來就診的圍絕經(jīng)期婦女較多，古人對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)較早，如《靈樞》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止?！惫嗜四苷５腻幻?，賴于機(jī)體陰陽順利交接，升降出入正常。對(duì)于失眠病的認(rèn)識(shí)與治療，顧植山[13]是通過將開闔樞理論與六經(jīng)病“欲解時(shí)”相結(jié)合進(jìn)行辨析，并繪制出“三陰三陽配六經(jīng)欲解時(shí)動(dòng)態(tài)變化圖”（圖2），這是認(rèn)識(shí)失眠病機(jī)中陰陽之氣隨時(shí)間變動(dòng)的重要依據(jù)[14]。

圖2 三陰三陽配六經(jīng)欲解時(shí)動(dòng)態(tài)變化圖

據(jù)大多數(shù)人睡眠覺醒周期規(guī)律與上圖可知，失眠的病機(jī)主要與一陽三陰的經(jīng)氣變動(dòng)有關(guān)，即少陽經(jīng)、太陰經(jīng)、厥陰經(jīng)、少陰經(jīng)。少陽病失眠，是從寅至辰時(shí)（凌晨3 點(diǎn)至上午9 點(diǎn)），為少陽病欲解時(shí)，患者失眠表現(xiàn)為：常于凌晨3～5 點(diǎn)早醒，醒后難以入睡，同時(shí)常有噩夢(mèng)紛紜。太陰病失眠，是從亥至丑時(shí)（21 點(diǎn)至凌晨3 點(diǎn)），為太陰病欲解時(shí)，此階段失眠的患者主要是由于陽氣不能及時(shí)潛藏于內(nèi)，而表現(xiàn)為入睡困難等癥。厥陰經(jīng)失眠，是從丑至卯時(shí)（凌晨1 點(diǎn)至7 點(diǎn)），為厥陰病欲解時(shí)，患者失眠表現(xiàn)為：睡眠過程易中斷，出現(xiàn)難以再次入睡，伴夢(mèng)多。少陰病失眠，是從子至寅時(shí)（23 點(diǎn)至凌晨5 點(diǎn)），為少陰病欲解時(shí)，失眠的患者常表現(xiàn)為睡眠不能持續(xù)。運(yùn)用三陰三陽開闔樞結(jié)合六經(jīng)病欲解時(shí)對(duì)失眠癥進(jìn)行辨治，是對(duì)開闔樞思想的進(jìn)一步拓展和延伸，亦為臨床運(yùn)用《傷寒論》六經(jīng)主方治療失眠拓寬了思路，如張晉教授治療失眠時(shí)，將患者癥狀出現(xiàn)或變化發(fā)生的時(shí)段，與六經(jīng)欲解時(shí)段相對(duì)應(yīng)，以調(diào)整三陰三陽開闔樞的運(yùn)動(dòng)節(jié)律，常多選用傷寒論中六經(jīng)病主方，如舒少陽，方選柴胡劑；運(yùn)太陰，方選柴胡桂枝干姜湯；收厥陰，方選烏梅丸；轉(zhuǎn)少陰，方選黃連阿膠湯[15]。

3 柴胡桂枝干姜湯

該方出自《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！睂?duì)于該方證的理解，歷代醫(yī)家存在諸多的爭(zhēng)議，如對(duì)其六經(jīng)歸屬問題，胡希恕認(rèn)為其證屬厥陰??；劉渡舟則認(rèn)為應(yīng)屬少陽病，但兩者均同意其證為半表半里之陰證[16]。對(duì)該方的運(yùn)用，陳慎吾指出：“最適合用于少陽病而見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者?！盵17]因此，劉渡舟提出用本方可和解少陽兼治脾寒，該方證的病機(jī)為“膽熱脾寒”[18]。顧植山運(yùn)用“開闔樞”理論，認(rèn)為該方的病機(jī)在于能調(diào)理“少陽樞”，體現(xiàn)在如下三方面：一使陽明病邪出太陽而解；二使厥陰病出少陽而愈；三當(dāng)邪氣由少陽剛?cè)胩帟r(shí)，可通過調(diào)理“少陽樞機(jī)”將陰證“機(jī)轉(zhuǎn)”回少陽而愈[19]。對(duì)于該方的臨證使用，顧植山進(jìn)一步結(jié)合“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論，注重“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”[20]。辨象指疾病表現(xiàn)出來的脈、證，辨時(shí)指患病時(shí)機(jī)體所處“開闔樞”階段，握機(jī)指的是根據(jù)象、時(shí)確定疾病六經(jīng)歸屬，然后抓住六經(jīng)病欲解時(shí)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以治該病。顧植山運(yùn)用該方治療失眠、抑郁、月經(jīng)不調(diào)、外感、盜汗、眩暈頭痛等疾病，均效果顯著。

徐慧軍教授在顧植山指導(dǎo)下，臨證時(shí)運(yùn)用此思路治療圍絕經(jīng)期失眠亦常取得較好的療效。即據(jù)婦女圍絕經(jīng)期失眠所表現(xiàn)出來的“象”態(tài)，已進(jìn)入圍絕經(jīng)期，有月經(jīng)紊亂的病史，以失眠為主癥就診，具體表現(xiàn)為入睡困難，睡后常于凌晨3～5 點(diǎn)早醒，醒后難以入睡，噩夢(mèng)紛紜，胸悶不舒，緊張焦慮，易受驚嚇，口干或口苦、大便時(shí)干時(shí)稀，或伴寒熱往來、汗出，舌紅苔白，脾脈強(qiáng)、肝脈細(xì)。辨其位于少陽太陰時(shí)相，然后抓住“少陽太陰病”欲解時(shí)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，選用經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯治療。

4 病案舉例

張某，女，49歲，2021 年9 月9 日初診。近1 年月經(jīng)紊亂，末次月經(jīng)：2021 年3 月10日，現(xiàn)以失眠半年余就診，近半年入睡困難，夢(mèng)多，時(shí)有噩夢(mèng)，凌晨3～5 點(diǎn)易早醒，醒后難以入睡，伴潮熱汗出，晨起口干口苦，平素易緊張焦慮，易受驚嚇，常感乏力，偶憋悶短氣，納尚可，食后易腹脹，小便可，大便日一次，時(shí)干時(shí)稀，舌紅、苔白，左脈弦細(xì)右脈弱。既往月經(jīng)規(guī)律，6～7/28～35 d，量色可，無血塊，輕微痛經(jīng)。孕2 產(chǎn)1 人流1，節(jié)育環(huán)避孕。2021 年8 月10 日單位體檢：肝腎功、心電圖等常規(guī)檢查均正常。四診合參，診斷為圍絕經(jīng)期失眠癥，屬少陽病合并太陰病失眠，以柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡24 g，桂枝15 g，天花粉21 g，龍骨、炒柏子仁、牡蠣各30 g，黃芩12 g，炙甘草、干姜各9 g。5劑，每天1劑，以水1 200 mL 煮取600 mL，去滓，再煎取300 mL，分早晚2 次飯后半小時(shí)溫服，每次150 mL。

9 月16 日二診：服藥后入睡困難及早醒次數(shù)減少，焦慮緊張、口干口苦、食后腹脹、乏力及心中憋悶感減輕，但醒后入睡仍較困難，夢(mèng)多，大便日一次，偶不成形。上方干姜增至12 g，加茯神30 g，10劑，繼服調(diào)理，煎服法同上。

10 月19 日三診：訴服藥半月以來，睡眠、緊張焦慮較大改善，現(xiàn)偶早醒，夢(mèng)不多，已無口干口苦、無憋悶短氣，睡眠改善后偶潮熱汗出，納可，二便調(diào)。守上方，繼以14 劑調(diào)理，鞏固療效。

按：患者年齡49歲，有月經(jīng)紊亂病史，伴有失眠、潮熱汗出、情緒波動(dòng)等癥狀，診斷為圍絕經(jīng)期失眠。西醫(yī)常規(guī)檢查均正常，基于開闔樞理論可知圍絕經(jīng)期婦女發(fā)病多由少陽陽樞及太陰脾開失常誘發(fā)。辨析患者脈、證，結(jié)合“六經(jīng)病欲解時(shí)”，患者口苦，潮熱汗出，緊張焦慮，偶心中憋悶、左脈弦細(xì)為病在半表半里之少陽，兼見食后腹脹、大便時(shí)干時(shí)稀，右脈弱，辨病邪兼入太陰，故為少陽太陰合病，于寅時(shí)夜間驚醒，醒后難以入睡，時(shí)有噩夢(mèng)，此為少陽病欲解時(shí)，入睡困難為太陰病欲解時(shí)。選用柴桂干姜湯，一該方符合上述圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病機(jī)制，二符合少陽病失眠發(fā)病機(jī)制，通過調(diào)理少陽樞機(jī)，抓住少陽病和太陰病“欲解時(shí)”這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，使入太陰之邪機(jī)轉(zhuǎn)出少陽而解，機(jī)體“陽用”功能恢復(fù)正常。方中柴胡、黃芩清肝膽郁熱，重用柴胡意在使邪氣自太陰升提至少陽透膈而出，以達(dá)和解少陽之意。桂枝能交通寒熱陰陽，與干姜相配，一則溫補(bǔ)脾陽，脾得健運(yùn)，則津液輸布正常，濕去則脾寒自愈，太陰之病可轉(zhuǎn)歸少陽；二則共助肝膽恢復(fù)升發(fā)之性。龍骨、牡蠣定驚止煩，安魂藏魄，滋陰潛陽，與柴胡相配，可外調(diào)其陰陽，內(nèi)和其氣血。運(yùn)用此方時(shí)，一應(yīng)：靈活調(diào)整藥物的用量，便溏重者增用干姜?jiǎng)┝浚瑴p輕黃芩的量；二應(yīng)：注意煎服方法的特殊性，去滓再煎。

5 小結(jié)

圍絕經(jīng)期為人體一特殊生理時(shí)期，天癸將竭，機(jī)體由盛轉(zhuǎn)衰，常易發(fā)生MPS，從開闔樞角度認(rèn)識(shí)其病機(jī)，發(fā)現(xiàn)少陰陰樞、厥陰肝闔失常為MPS 產(chǎn)生的基礎(chǔ)，少陽陽樞、太陰脾開失常為MPS 發(fā)生的誘因。圍絕經(jīng)期綜合征失眠癥狀高發(fā)，從開闔樞理論認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)制，與少陽經(jīng)、太陰經(jīng)、厥陰經(jīng)、少陰經(jīng)一陽三陰經(jīng)氣變化有關(guān)?；陂_闔樞理論，柴桂干姜湯可用于調(diào)節(jié)少陽陽樞、太陰脾開失常的疾病。臨證時(shí)將開闔樞理論與六經(jīng)病“欲解時(shí)”相結(jié)合，實(shí)際上是將天-人-疾病緊密地聯(lián)接起來，完成對(duì)三陰三陽氣化在一日內(nèi)運(yùn)行規(guī)律變化的認(rèn)識(shí)，辨證治療時(shí)運(yùn)用該理論，能有效的使病邪隨時(shí)間節(jié)點(diǎn)而解。故臨證時(shí)治療圍絕經(jīng)期綜合征，可以柴桂干姜湯為基礎(chǔ)方加減治療，上述病案中患者失眠亦正處于少陽太陰時(shí)間節(jié)點(diǎn)，故直接用原方治療，效果顯著，若失眠處于少陰時(shí)間節(jié)點(diǎn)，臨證時(shí)可合用黃連阿膠湯加減治療。