徐雪梅，顧一帆，陳詩意，陶姍姍，陳紅錦

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

便秘是肛腸科門診較為常見的疾病，便秘的全球發(fā)病率約為14%，以女性與老年人多見［1］，我國(guó)老年性便秘的患病率為12.5%［2］，隨著年齡的增加，患病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，65 歲以上的老年人便秘患病率可達(dá)30%［3］，老年便秘的特點(diǎn)主要以年齡大于60 歲、以慢性、難治性、功能性便秘多見。老年人長(zhǎng)期的難治性便秘輕者影響生活質(zhì)量，重者可誘發(fā)腦卒中、急性心肌梗死、結(jié)直腸惡性腫瘤，甚至有猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)學(xué)“便秘”一名首見于清代沈金鏊所著《雜病源流犀燭》，后世根據(jù)便秘癥狀特點(diǎn)，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《景岳全書》中提到的“大便難”“后不利”“脾約”“陰結(jié)”“陽結(jié)”等也歸為便秘范疇。最新的《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》［4］將便秘辨證分型為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘等7 種類型。本病的病理變化多被認(rèn)為是多種原因引起的大腸傳導(dǎo)失司，同時(shí)與肺、脾胃、肝、腎功能失調(diào)有關(guān)。朱秉宜教授乃江蘇省名中醫(yī)、享受國(guó)務(wù)院特殊津貼、全國(guó)第1～5 批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在江蘇省中醫(yī)院肛腸科工作近70 年。朱老對(duì)于肛腸疾病著重研究具有中醫(yī)特色的各種內(nèi)外治法，經(jīng)驗(yàn)豐富，繼承了先輩們對(duì)中醫(yī)治療肛腸病的經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)揚(yáng)其優(yōu)勢(shì)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其加以創(chuàng)新。筆者跟從朱秉宜教授抄方學(xué)習(xí)有所感悟，現(xiàn)對(duì)其辨治老年難治性功能性便秘臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行點(diǎn)滴總結(jié)，以饗同道。

1 融會(huì)貫通，自成一體

朱秉宜教授認(rèn)為臨床上針對(duì)便秘首當(dāng)辨別虛實(shí)，實(shí)證者以燥熱內(nèi)結(jié)為多見，燥熱內(nèi)結(jié)者，大便干結(jié)成團(tuán)，數(shù)日一行，以青壯年人群或長(zhǎng)期飲酒的老年人多見，此類人多口干喜涼飲，面部易起粉刺或多見油膩暗沉之像，辨證用藥以增液承氣湯加減；便秘虛證者可有陰、陽、氣、血之不同［5］，陰虛津虧型便秘患者臨床除大便干硬難解之外，每多伴見口干欲飲、舌質(zhì)干紅少津或有裂紋，辨證用藥可以麻仁丸或五仁湯加減；血虛腸燥便秘者常常出現(xiàn)面色蒼白少華、眼瞼少有血色、精神欠佳、嚴(yán)重者出現(xiàn)頭暈心悸，舌淡苔白，脈細(xì)弱，此類患者多為產(chǎn)后或術(shù)后失血患者，辨證用藥以四物湯加潤(rùn)腸丸為主；氣虛內(nèi)結(jié)型患者大便干或不干時(shí)均難解，平素多神疲乏力或伴有腹脹不適、納呆食少，舌淡苔薄，脈虛弱無力，辨證用藥可選黃芪湯加減；陽虛便結(jié)型患者大便數(shù)日不下，伴見畏寒怕冷、腰膝酸軟、腹部冷痛、小便清長(zhǎng)等陽虛之證，舌淡苔薄，脈沉細(xì)，辨證用藥可選濟(jì)川煎加減；老年患者以氣虛、陰虛、陽虛證多見，臨床上當(dāng)辨證論治，通便不忘補(bǔ)虛。

朱秉宜教授臨床辨治便秘多以老年性、難治性、功能性便秘者為多見，根據(jù)多年臨證的經(jīng)驗(yàn)，朱秉宜教授認(rèn)為老年難治性功能性便秘病因多責(zé)之于患者年老體弱，氣血不足，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，加之初期不循其根，常常妄用瀉劑暫通，日久更易損傷脾胃，形成津液不足、津液不布之證。故朱秉宜教授提出本病的基本病機(jī)為腸燥津虧，谷道失卻濡養(yǎng)，津虧無力行舟，導(dǎo)致糞便排出不利或糞質(zhì)干硬，艱澀難下。倡導(dǎo)臨床治療老年難治性功能性便秘主要從宣肺、健脾、滋陰、養(yǎng)血等治法入手，創(chuàng)立了著名的腸痹湯、養(yǎng)陰開結(jié)湯，兩方以“增液湯”為基，瓜蔞仁、火麻仁、苦杏仁、肉蓯蓉等緩緩下之，加減白術(shù)、山藥、枳實(shí)健運(yùn)脾氣，酌情使用桔梗、紫菀、枇杷葉等開宣肺氣，意在“提壺揭蓋”，更有加用當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血潤(rùn)腸，共助滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸開結(jié)，益氣通便之效。此外，老年患者中不乏有以便秘為伴隨癥狀或首發(fā)癥狀的慢性結(jié)腸炎患者，朱老認(rèn)為此類便秘的病機(jī)初期多歸于脾胃虛弱、運(yùn)化失司或濕熱阻滯、肝郁乘脾，治療時(shí)以健脾化濕或清熱化濕為主，酌情加入柴胡、白芍等疏肝柔肝之品，而至該病后期，由于病程日久，疾病纏綿難愈，氣陰耗傷，最終形成陰虛腸燥、氣陰兩虛之證，此時(shí)治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通便為要，方藥以增液湯為基，輔以南沙參、川石斛以助養(yǎng)陰生津，生黃芪益氣、枳實(shí)理氣以助通便。

2 師古傳承，中西結(jié)合

西醫(yī)針對(duì)老年難治性功能性便秘一般采用上升式階梯式治療方案，首先考慮非藥物治療，主要通過在日常生活中增加膳食纖維及水液的方法促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)與糞便軟化，攝入益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群等。其次考慮藥物治療，包括使用各類瀉藥、潤(rùn)滑藥、促動(dòng)力藥、腸道菌群調(diào)和劑等。瀉藥效果明顯，能在較短時(shí)間內(nèi)幫助患者大便通暢，但長(zhǎng)期使用瀉劑也有副作用，尤其是老年難治性便秘患者日久易形成藥物依賴甚至瀉劑結(jié)腸、結(jié)腸黑變等。而針對(duì)頑固性便秘患者，在飲食調(diào)節(jié)及藥物治療均無效的情況下可以考慮手術(shù)切除部分腸管或脫垂腸黏膜。朱秉宜教授認(rèn)為，中西醫(yī)治療便秘各有優(yōu)勢(shì)與不足，在熟練運(yùn)用理法方藥解決疾患的同時(shí)更應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)掌握西醫(yī)診療手段，以西醫(yī)之所長(zhǎng)補(bǔ)中醫(yī)之所短。對(duì)于初次就診的患者，在未能排除腸道器質(zhì)性病變之前不可妄下猛藥，以防延誤病機(jī)。此外，朱秉宜教授除詳細(xì)詢問病史、四診合參、辨證施治外，非常注重輔助使用電子結(jié)直腸鏡、排糞造影、結(jié)腸運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)等檢查手段，排除與便秘相關(guān)的器質(zhì)性疾病，以綜合評(píng)價(jià)患者的病情，當(dāng)患者的非手術(shù)治療收效甚微時(shí)，對(duì)經(jīng)相關(guān)檢查顯示有明顯異常的患者也可實(shí)行手術(shù)治療，中西醫(yī)結(jié)合，制定最佳診療方案。

3 突出特色，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)

目前對(duì)于因某些腸道器質(zhì)性病變而引起的便秘，例如直腸腫瘤、腸腔梗阻狹窄、直腸脫垂等，大部分醫(yī)生一般多會(huì)直接考慮手術(shù)治療原發(fā)病，但朱秉宜教授對(duì)便秘手術(shù)治療指征的把控較為嚴(yán)格，強(qiáng)調(diào)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)牢記個(gè)體化原則，他認(rèn)為手術(shù)在中醫(yī)治法體系中當(dāng)屬“金創(chuàng)”一類，對(duì)人體有不可避免的傷害，應(yīng)當(dāng)慎重實(shí)施，不得已為之時(shí)也應(yīng)在術(shù)后注意顧護(hù)患者的正氣，以保無虞。朱秉宜教授經(jīng)常告誡吾輩，現(xiàn)階段的研究已經(jīng)表明，針對(duì)便秘，使用西藥遠(yuǎn)期療效欠佳［6］，長(zhǎng)期看來，一方面患者會(huì)出現(xiàn)藥物依賴性，停藥后容易復(fù)發(fā)，另一方面用藥不慎可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)腸黑便病及瀉劑結(jié)腸，很多藥物的副作用或者長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于短期收益。而中醫(yī)藥辨證治療便秘經(jīng)過了歷史的考驗(yàn)，療效及獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過西藥，且副作用少、無依賴性，應(yīng)該是絕大多數(shù)便秘，尤其是老年難治性功能性便秘患者的首選。作為中醫(yī)肛腸醫(yī)師，務(wù)必不斷鉆研古籍及各家臨證經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)，在實(shí)踐中嘗試、改善、進(jìn)步，將中醫(yī)藥治療老年難治性便秘的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大，為眾多便秘患者謀福音。

4 科學(xué)配伍，療效顯著

在朱秉宜教授治療便秘的藥方中，幾乎方方可見“生白術(shù)”的身影，且用量較大，一般為20～60 g。朱秉宜教授認(rèn)為，生白術(shù)是治療便秘安全有效的一味中藥，其治療便秘的作用主要有二：一者健脾益氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“脾居中焦灌四傍”，全身的水液代謝均需依賴脾氣的運(yùn)化作用，脾氣健運(yùn)則水液輸布通利，腸道受津液的濡潤(rùn)，加之脾氣的推動(dòng)作用，糞便方能通暢不艱澀；二者，生白術(shù)較炒白術(shù)生津作用更明顯，更能潤(rùn)腸解澀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，生白術(shù)中所含的蒼術(shù)酮能使平滑肌收縮，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，蒼術(shù)酮的轉(zhuǎn)化產(chǎn)物白術(shù)內(nèi)酯I 能增強(qiáng)唾液淀粉酶活性、促進(jìn)腸管吸收、調(diào)節(jié)腸道功能［7］。此外，朱秉宜教授所擬藥方中常見典型藥對(duì)“生白術(shù)和枳實(shí)”。有相關(guān)學(xué)者［8-10］根據(jù)其臨床應(yīng)用該藥對(duì)治療便秘的突出成效做了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用70 g 生白術(shù)配伍30 g 枳實(shí)為君臣配伍藥治療功能性便秘，并與福松（聚乙二醇散）進(jìn)行了療效學(xué)和安全性比較觀察，結(jié)果表明配伍方治療組在改善大便性狀、排便各項(xiàng)相關(guān)癥狀，以及在便秘患者生活質(zhì)量估量表評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組。

5 典型病例

案董某，女，75 歲，2019 年10 月19 日初診。初診：患者自訴便秘二十余年，平素服用大黃、番瀉葉、蘆薈等蒽醌類藥物通便，停藥時(shí)無大便，目前少便意，便時(shí)大便干結(jié)如栗狀，努責(zé)，排便困難，肛門墜脹感，無腹痛，納可，口干，舌紅苔黃膩，脈弦。2019 年9 月腸鏡：結(jié)腸黑便病，結(jié)腸息肉；2019年10月排糞造影：結(jié)腸前突，結(jié)腸黏膜脫出；2019年10月結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能檢查：符合慢傳輸型便秘。中醫(yī)診斷：便秘（腸燥津傷證）；西醫(yī)診斷：結(jié)腸功能性便秘。擬方：生白術(shù)50 g，玄參30 g，南沙參、麥冬、當(dāng)歸、瓜蔞皮、瓜蔞子、火麻仁各20 g，生地黃、熟地黃、桑葚子、枇杷葉、檳榔、枳實(shí)、枳殼、升麻各15 g，知母、杏仁、紫苑、木香各10 g。14 劑煎服。同時(shí)建議患者自制通便飲料：獼猴桃3 個(gè)（約150 g，生、去皮），土豆2 個(gè)（約150 g，煮熟、去皮），加1500 mL 涼白開水，榨汁成飲，分3次服用，1日內(nèi)服盡。

2019 年11 月4 日二診：患者自訴便秘癥狀較前好轉(zhuǎn)，藥后大便一二日一行，質(zhì)軟，量少，偶有腹脹，無腹痛，腸鳴轆轆，小便多，口干。在原方基礎(chǔ)上加白芍15 g以助理氣緩急之功。煎服14劑。

2019年11月8日三診：服藥后大便變軟，一二日一行，腸鳴轆轆，矢氣多，無明顯口干，舌淡紅苔薄膩，脈弦。原方去紫菀、枇杷葉，加太子參15 g。煎服28劑。

2019年12月16日四診：患者自訴服藥后大便變軟，日行一次，排便不困難，偶有排便不盡感，無腹痛，腸鳴有矢氣，舌淡紅苔薄白，脈弦。原方加黃芪20 g以扶助中氣。煎服28劑。

按從西醫(yī)的角度來說，慢性便秘發(fā)病原因較為復(fù)雜，與腸神經(jīng)從、脊髓、大腦皮層等生理反射以及肛門直腸周圍肌肉調(diào)節(jié)功能異常相關(guān)。《中國(guó)慢性便秘中醫(yī)臨床治療指南》中將慢性便秘歸類為4 種證型，而個(gè)體差異所帶來的證型變化也是多樣的。

上述病例，從病因來看，患者年老體弱，病程長(zhǎng)久，久賴藥物，耗傷氣血津液，便時(shí)努責(zé)費(fèi)力，此為虛，查舌紅苔黃膩，此為熱，加之口干便結(jié)、脈弦，此為津虧。辨證當(dāng)為腸燥津虧之象，參朱秉宜教授全方，以潤(rùn)腸丸《沈氏尊生書》為思路，以50 g生白術(shù)為引導(dǎo)，一為養(yǎng)津，二為助運(yùn)，雙管齊下，以玄參、沙參、麥冬、知母等生津之品為助，滋陰去燥，潤(rùn)肺燥解腸澀，加檳榔、枳殼、升麻、木香等疏利氣機(jī)，水液得之可動(dòng)，溫潤(rùn)之劑又能防止全方過于寒涼，此君臣佐使聯(lián)合配伍，從而使脾氣健運(yùn)、氣機(jī)調(diào)達(dá)、津液得之有處、布散有助，則便秘可通。后續(xù)診治再隨癥加減用藥，鞏固療效，加之日常口服通便飲料，最終痼疾可解。