張乘源，尹紀(jì)光，吳偉山，李 斌，朱玉樹，孟慶宏，曹學(xué)帥，唐 海，石雅馨，張 東

1 山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250014； 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014；3 臨沂市沂南縣楊家坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院,山東 臨沂 276300

股骨頭壞死是指因股骨頭局部血液循環(huán)受阻，出現(xiàn)骨細胞死亡，骨小梁壞死，甚至發(fā)生局部塌陷的一類疾病。常表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的患側(cè)髖部劇烈疼痛、跛行、屈伸功能受限［1］。近年來股骨頭壞死發(fā)病率逐年上升，手術(shù)治療及藥物治療具有出一定的副作用，且手術(shù)治療后關(guān)節(jié)假體壽命有限，后期翻修術(shù)難度大、費用高、痛苦多，嚴(yán)重影響患者的生活［2］。因此，應(yīng)發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在股骨頭壞死治療中的優(yōu)勢和特色［3］。肝脾腎虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，血瘀痰濕互結(jié)于絡(luò)，導(dǎo)致股骨頭壞死的形成，且其發(fā)病特征的纏綿性和難治性，與絡(luò)病的病理特征相似。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的絡(luò)病與股骨頭壞死

1.1 絡(luò)病的發(fā)展歷程“絡(luò)脈”一詞，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其云：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”［4］描述了絡(luò)脈的生理特征，并為絡(luò)病的提出奠定基礎(chǔ)。張仲景宗前人理論，重視絡(luò)病在內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用，促進了絡(luò)病的進一步發(fā)展。清代葉天士，明確提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的觀念，認(rèn)為絡(luò)中氣滯、血瘀或痰阻最終會導(dǎo)致“絡(luò)病”。葉氏借用絡(luò)病學(xué)理論從全新的角度揭示了內(nèi)傷雜病由淺入深的發(fā)展過程，使絡(luò)病學(xué)理論得到了飛躍式的發(fā)展［5］。

1.2 股骨頭壞死的中醫(yī)病因病機中醫(yī)學(xué)中并無關(guān)于股骨頭壞死的相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病因病機，多將其歸納為“骨痹”“骨蝕”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“虛邪之中人也……內(nèi)搏于骨，則為骨痹?！薄疤撔爸胗谏硪采睿c熱相搏，久留而內(nèi)著……內(nèi)傷骨為骨蝕。”故中醫(yī)認(rèn)為股骨頭壞死與肝脾腎虧虛，氣滯血瘀痰阻互結(jié)于絡(luò)密切相關(guān)［6-8］。

1.2.1 肝脾腎虧虛為本 股骨頭壞死多因肝脾腎虧虛，邪氣沉積于絡(luò)而致。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨，生髓，髓藏于骨，起到滋養(yǎng)骨質(zhì)的作用。若腎精虧虛，則導(dǎo)致骨質(zhì)失于濡養(yǎng)，易為邪傷。脾為后天之本，可為全身臟腑筋肉供給水谷精微。若脾失健運則“筋骨肌肉無氣以生”。肝藏血主筋、主疏瀉，若肝氣虛、肝血虛，則氣血疏泄失常，筋不得養(yǎng)。由于臟腑間生理病理變化相互交織、錯綜復(fù)雜，故一臟或多臟虛衰導(dǎo)致發(fā)生本病。若肝失疏泄則氣機升降失常，肝郁乘脾致脾失健運，脾病則后天之精難以充養(yǎng)先天，終使腎失所藏，骨枯而損；若腎火虛衰難以溫煦脾陽，脾虛則氣血生化乏源，使肝血不足，筋骨失養(yǎng)。

1.2.2 氣滯血瘀痰阻為標(biāo) 若氣血津液運行失常導(dǎo)致營衛(wèi)失司，絡(luò)脈瘀阻，加之水液運行不暢，痰濕互結(jié)于絡(luò)，常易導(dǎo)致本病的發(fā)生?！吨T病源候論》道：“酒性有毒……飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也?！敝嗅t(yī)古籍中雖無糖皮質(zhì)激素這一概念，但根據(jù)其藥性，中醫(yī)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為陽剛之藥［9］。酗酒或長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易使熱邪煎熬中焦，脾失健運，水液代謝失常而停聚，加之濕熱釀生，互結(jié)于絡(luò)阻滯氣血，常導(dǎo)致血瘀，股骨頭失于氣血濡養(yǎng)，又遭濕熱痰瘀侵蝕，骨質(zhì)破壞變生骨蝕。此外，外來暴力可以直接損傷血脈，使血瘀脈中，骨質(zhì)不得氣血濡養(yǎng)而發(fā)生壞死。

1.3 “久病入絡(luò)”與股骨頭壞死的聯(lián)系絡(luò)脈是氣血運行的通道，可深入臟腑及四肢百骸，其中氣血流動緩慢，而且還擔(dān)負營養(yǎng)物質(zhì)交換之能，是臟腑內(nèi)外整體性協(xié)調(diào)聯(lián)系的重要結(jié)構(gòu)［10］，故邪氣侵入臟腑易隨氣血入絡(luò)?！皽煌ā笔墙j(luò)病發(fā)病的基本特點［11］，且因其病程較長，病位較深，加之絡(luò)脈細小，壅滯不通，病情頑固，不易痊愈，常出現(xiàn)血阻、痰結(jié)等絡(luò)瘀表現(xiàn)。

“久病入絡(luò)”多見于外感重癥或纏綿難愈的內(nèi)傷雜病。病因病機主要包括：外感六淫、疫氣，正不勝邪，由外入里；內(nèi)傷七情，臟腑氣結(jié)，氣機不暢，瘀阻絡(luò)脈；其他疾病導(dǎo)致的痰濕、血瘀久積不去，由淺入深。凡久病入絡(luò)者，皆有功能性病變轉(zhuǎn)化為器質(zhì)性病變的過程，絡(luò)脈屬于人體百脈末梢，邪氣宜在此處與氣血搏結(jié)且難以祛除，且此過程時間跨度較長、病情易反復(fù)，正氣虧虛難以勝邪。

從臨床表現(xiàn)而言，股骨頭壞死是由于邪氣循經(jīng)行至髖部，侵蝕骨質(zhì)，使股骨頭正常的生理結(jié)構(gòu)遭到破壞，瘀血與痰濕在此處搏結(jié)或久病氣虛難以行血產(chǎn)生瘀血，隨即出現(xiàn)患側(cè)髖部刺痛、活動受限，跛行并伴隨舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點等血瘀表現(xiàn)，與絡(luò)病中瘀血阻絡(luò)的臨床表現(xiàn)相似［12］。從病理演變歷程而言，股骨頭壞死由于前期癥狀較為隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，等出現(xiàn)癥狀時邪氣已久居于絡(luò)，臟腑功能失常。且由于正虛邪盛、濕熱痰邪等反復(fù)煎熬臟腑，致使疾病呈現(xiàn)纏綿性與難治性的特點。基于“久病入絡(luò)”理論，臟腑虛衰時，絡(luò)脈亦空虛，且此時的絡(luò)脈已成為邪氣盤踞之所，難以祛除?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“病久入深，營衛(wèi)之澀行，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！苯j(luò)脈的異常使氣血停滯，則臟腑更虛，正氣更虛，邪氣更盛，產(chǎn)生惡性循環(huán)。由此可見，股骨頭壞死與絡(luò)病的病程發(fā)展之久及纏綿難治性相似。因此，“久病入絡(luò)”理論可以較為完整地揭示股骨頭壞死的病變過程與病理本質(zhì)，為臨床治療提供新的方向。

2 現(xiàn)代研究中的絡(luò)病與股骨頭壞死

目前股骨頭壞死的發(fā)病機制尚不明確，但因其發(fā)病率、致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭壞死多與成骨與脂肪分化平衡的破壞、循環(huán)損傷、髓內(nèi)壓力改變、凝血障礙等有關(guān)［13-18］，但確切的病因和病理生理學(xué)機制尚不清楚［19］。股骨頭壞死病因復(fù)雜，糖皮質(zhì)激素的過度使用、酗酒、外傷等常導(dǎo)致其發(fā)生［20］，上述因素綜合作用導(dǎo)致股骨頭血供不足，局部骨細胞、骨髓變性壞死，最終導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至股骨頭塌陷，故中晚期常需手術(shù)治療，且本病高發(fā)于20～40 歲的中青年，由于假體壽命的限制，過早的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使翻修術(shù)幾率大大增加，給患者帶來痛苦和較大的經(jīng)濟負擔(dān)［21］，因此，選擇保守治療以最大限度地保全股骨頭，借以延緩甚至避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)勢在必行。

從解剖結(jié)構(gòu)來看，股骨頭的血供十分有限，且為其提供血液的動脈具有分支多、管徑小的特點。此外，絡(luò)脈的外（體表陽絡(luò)）-中（肌肉經(jīng)脈）-內(nèi)（臟腑陰絡(luò)）“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”也為絡(luò)脈可以深入人體臟腑組織提供理論基礎(chǔ)［22］，這也進一步證實為股骨頭供血的微小動脈與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所認(rèn)知的絡(luò)脈范疇相似。現(xiàn)代研究認(rèn)為，絡(luò)病引起的病理生理變化與西醫(yī)學(xué)血管內(nèi)皮功能障礙相類似，絡(luò)脈瘀阻會導(dǎo)致機體供血供氧不足［23］。有研究發(fā)現(xiàn)，活血通絡(luò)湯在家兔股骨頭激素型股骨頭缺血性壞死模型中能有效降低空骨陷窩率，促進股骨頭壞死區(qū)域的自我修復(fù)［24］。這也從側(cè)面認(rèn)證了針對絡(luò)脈的治療對于股骨頭壞死行之有效。

3 基于“久病入絡(luò)”理論論治股骨頭壞死

3.1 活血通絡(luò)法股骨頭壞死的保守治療中，不乏活血化瘀藥物的應(yīng)用，葉天士的“久病入絡(luò)”理論為活血化瘀藥物的選擇提供了更加細化的方向。葉氏有云：“絡(luò)以通為用。”他認(rèn)為活血通絡(luò)的藥物能夠祛除絡(luò)脈中的血瘀，使氣血通暢，營衛(wèi)通利，臟腑正常生理功能逐漸恢復(fù)。張振等［25］用獨活寄生湯加減治療FicatⅠ～Ⅱ期的股骨頭壞死患者，隨訪半年發(fā)現(xiàn)，患者的Harris 評分顯著提高，治療的總有效率為81，25%，他大量運用活血通絡(luò)藥物，通過聯(lián)合應(yīng)用藥物，大大改善了絡(luò)脈的瘀阻情況，修復(fù)微循環(huán)，加速骨修復(fù)的進程。陳雷雷等［26］發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可明顯改善髖關(guān)節(jié)的微循環(huán)，改善骨微結(jié)構(gòu)，促進壞死區(qū)骨組織再生與修復(fù)。藏洪敏等［27］研究發(fā)現(xiàn)，使用補腎活血方對激素型股骨頭壞死兔模型進行干預(yù)，可使藥物組的血脂、X 線、股骨頭骨密度及組織學(xué)變化均優(yōu)于其他組。本病之初選擇草木之品治療尚可，對于凝痰敗瘀停于絡(luò)脈日久者，恐草木之品藥力欠缺，當(dāng)選血肉有情之品中善走竄經(jīng)絡(luò)、剔邪通絡(luò)且引諸藥直達病所的蟲類藥物［28］。蟲類藥物善于通絡(luò)搜邪，與草木藥物配合可增強藥效，有助于剔除盤踞于絡(luò)脈中的頑邪。李恩寬教授認(rèn)為，只要辨證準(zhǔn)確、合理配伍、注意用法，使用蟲類攻伐之品不僅可避免不必要的副作用，而且在治療絡(luò)脈瘀阻所致疾病時有突出療效［29］。研究發(fā)現(xiàn)，全蝎提取液可以通過抗凝及促纖溶等因抑制靜脈血栓導(dǎo)致股骨頭壞死的形成［30］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，全蝎、地龍、蜈蚣等常用蟲類藥物在抗炎鎮(zhèn)痛、抗凝改善血液循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)等方面療效顯著［31-36］。研究表明，應(yīng)用全蝎、地龍等蟲類藥物治療股骨頭壞死對消除組織水腫、改善肌肉性缺血、恢復(fù)組織正常血液循環(huán)有重要作用［37］?；钛ńj(luò)治法在使用口服藥物之外，還可適當(dāng)應(yīng)用中醫(yī)特色外治法，如針灸等疏通經(jīng)絡(luò)、減輕疼痛。鄧學(xué)明［38］指出使用中醫(yī)藥綜合治療比單純的藥物治療效果更加明顯。研究發(fā)現(xiàn)，活血通絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸治療股骨頭壞死的療效較好［39］。崔鎮(zhèn)海等［8］認(rèn)為，電針法可以有效刺激穴位，疏通絡(luò)脈，通過分析臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)電針法治療股骨頭壞死取得一定的療效，明顯提高患者的治愈率和生活質(zhì)量。

3.2 絡(luò)虛通補法葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載道：“大凡絡(luò)虛，通補最宜。”絡(luò)病的發(fā)展過程中，不能只注重局部病變，更要從所有病癥中分析出本病與臟腑之間的聯(lián)系。本病中后期，臟腑已虛，營衛(wèi)運行失常，氣血滯澀，運行無力。當(dāng)治以溫補藥物，寓通于補，扶正以祛邪。補益當(dāng)首重肝、脾、腎。李盛華教授主張治療股骨頭壞死在祛瘀的基礎(chǔ)上加以補虛，臨床療效滿意［6］。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，以補腎為主要作用的杜仲-牛膝藥對可以通過多靶點對股骨頭壞死起到治療作用［39］。肝脾腎同補，可使先天得充，后天得生，氣血運行恢復(fù)正常。腎精、腎氣充足有助于充養(yǎng)骨質(zhì)骨髓，脾氣健運有助于全身氣血津液的輸布，還可利濕化痰，解決堵塞絡(luò)脈的病理產(chǎn)物，中斷臟腑虛、邪氣盛，病理產(chǎn)物壅盛致使臟腑更虛的惡性循環(huán)，補臟腑之虛的同時，還能兼補絡(luò)脈之虛。

4 結(jié)語

近年來，股骨頭壞死發(fā)病率逐年攀升，這雖與診斷方法更加先進，診斷標(biāo)準(zhǔn)更加明確有關(guān)，但亦與生活水平提高，外傷、酗酒、激素濫用等因素密切相關(guān)。中醫(yī)保守治療股骨頭壞死臨床效果確切，占有極大的優(yōu)勢。絡(luò)病的研究可以從中醫(yī)層面尋找與西醫(yī)學(xué)難治性疾病研究的結(jié)合點，通過多層次、多角度挖掘疑難雜癥的病機演變規(guī)律及治療的規(guī)律，借此產(chǎn)生新的理論以及新的治療方向。葉天士“久病入絡(luò)”理論可以較為完整地解釋股骨頭壞死的病因病機。因此在整體觀指導(dǎo)下，以“久病入絡(luò)”為理論基礎(chǔ)，能夠更好地把控股骨頭壞死的核心病機，在傳統(tǒng)補益臟腑、活血化瘀治療思路的基礎(chǔ)上加以變革，從而選擇更加具有針對性的方藥。當(dāng)然，股骨頭壞死的保守治療仍需要嚴(yán)格辨證施治，諸如干細胞療法等新興療法及中西醫(yī)結(jié)合治療仍有待探索，此文管中窺豹，望借此拋磚引玉，推動股骨頭壞死治療之發(fā)展。