闞 瓊,尚丹丹,魯海飛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310000

腹腔感染常為重癥急性胰腺炎及空腔臟器的穿孔或破裂所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥,常并發(fā)膿毒癥,甚至多器官功能障礙綜合征,是全球ICU患者感染的第二大常見原因,病死率可達(dá)20%[1]。腹腔感染的治療主要包括感染源控制、抗菌藥物的合理應(yīng)用及器官功能支持等,早期感染源控制是治療的關(guān)鍵,感染灶清除又是控制感染的核心[2]。腹腔灌洗通過有效的沖洗以及持續(xù)低負(fù)壓的吸引,將腹腔內(nèi)的積液、膿液以及壞死組織等引出體外,減少毒素的吸收,保護(hù)重要臟器功能[3]。纖維支氣管鏡屬于微創(chuàng)性操作,可視、可彎曲、管腔小等特性不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷,對(duì)于寬闊視野、幫助醫(yī)生明確病變部位具有重要意義。2022年4月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院外科重癥病房收治1例重癥急性壞死性胰腺炎的患者,住院期間出現(xiàn)消化道穿孔,穿孔修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染,通過床邊纖維支氣管鏡可視化吸引行精準(zhǔn)腹腔灌洗,纖維支氣管鏡引導(dǎo)下雙套管放置行腹腔持續(xù)沖洗,清除腹腔內(nèi)部深處感染灶,以達(dá)到控制感染源的作用。經(jīng)過治療與護(hù)理,患者感染控制,康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,44歲,因確診重癥急性壞死性胰腺炎于2022年4月8日入院。4月16日,患者出現(xiàn)明顯的腹痛癥狀,腹部CT示腹盆腔多發(fā)游離氣體,提示消化道穿孔。4月17日,患者在全身麻醉下行“剖腹探查+次全結(jié)腸切除+膽囊切除+空腸穿孔修補(bǔ)+回腸造瘺術(shù)”,術(shù)后切口愈合不良。5月18日,患者行“剖腹探查+胰腺壞死組織清除+切口修補(bǔ)整形術(shù)”,術(shù)中留置盆腔引流管、左結(jié)腸旁溝引流管、胰腺周圍引流管各1根。5月20日,患者腹部切口滲液明顯,左結(jié)腸旁溝引流管、胰腺周圍引流管持續(xù)引流出大量黃色膿性伴絮狀物液體,炎癥指標(biāo)呈上升趨勢(shì),白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)15.2×109/L、中性粒細(xì)胞百分比91.2%、C反應(yīng)蛋白243.8 mg/L、降鈣素原21.36 ng/mL。創(chuàng)面及引流液培養(yǎng):大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。腹部增強(qiáng)CT提示:腹腔內(nèi)大量積液,膽囊窩、胰腺周圍腹膜后大片壞死物積聚伴廣泛滲出?；颊咧髟V腹痛感明顯,體溫波動(dòng)于38.5～39.7℃之間。術(shù)中留置的引流管無法達(dá)到徹底引流滲液及壞死組織的作用,腹腔感染明確,經(jīng)過多學(xué)科討論利用纖維支氣管鏡可視化吸引原理行床邊精準(zhǔn)腹腔灌洗,纖維支氣管鏡鏡頭通過腹腔切口進(jìn)入腹腔內(nèi)部,觀察顯示屏找到感染灶,利用纖維支氣管鏡行“灶內(nèi)”灌洗;灌洗完成后,在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下放置雙套管于引流低位行持續(xù)腹腔內(nèi)沖洗。灌洗第2天復(fù)查CT顯示:腹膜后壞死物較前吸收。腹腔內(nèi)行雙套管持續(xù)沖洗引流期間,定期復(fù)查感染指標(biāo)及腹部CT明確腹腔內(nèi)部情況。5月29日,患者腹腔沖洗液為清水樣顏色,CT檢查胰周無壞死組織,腹腔傷口無明顯滲液,停止腹腔沖洗。之后病情穩(wěn)定,于5月31日轉(zhuǎn)普通病房,6月12日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 纖維支氣管鏡輔助下精準(zhǔn)腹腔灌洗前準(zhǔn)備

2.1.1傷口評(píng)估

傷口評(píng)估是傷口處理的第一步,對(duì)準(zhǔn)確判斷傷口問題、選擇有效方法、促進(jìn)傷口愈合起著至關(guān)重要的作用?；颊吒共總趦商?上腹部傷口大小7 cm×3 cm×8 cm,可見黃色液體流出,創(chuàng)面基底75%紅色組織,25%灰色組織,下腹部傷口4 cm×2 cm×1 cm,創(chuàng)面基底100%紅色組織,滲液中等量,淡黃色,無異味,創(chuàng)面周圍輕度紅腫。

2.1.2灌洗液預(yù)熱

低溫灌洗易帶走體內(nèi)熱量,增加患者能量需求,進(jìn)而增加耗氧量,同時(shí)還可引發(fā)胃腸道血管收縮,出現(xiàn)腸道血液循環(huán)功能障礙[4]。該患者使用恒溫加熱器預(yù)熱0.9%氯化鈉注射液至35～37℃作為灌洗液,調(diào)節(jié)室內(nèi)空調(diào)溫度至26～28℃。

2.1.3患者準(zhǔn)備及器械準(zhǔn)備

患者原雙鼻塞3 L/min吸氧,操作前調(diào)高氧流量至6 L/min;檢查心電監(jiān)護(hù)報(bào)警范圍,血壓監(jiān)測(cè)頻率更改為5 min測(cè)量。操作前15 min予鹽酸右美托咪定0.2 mg+0.9%氯化鈉注射液48 mL以3 mL/h、注射用鹽酸瑞芬太尼2 g+0.9%氯化鈉注射液50 mL以3 mL/h微泵靜脈推注,Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)評(píng)分-1～0分,疼痛數(shù)字評(píng)分0分。協(xié)助患者低半臥位,減小腹肌緊張。協(xié)助醫(yī)生行0.9%氯化鈉注射液沖洗纖維支氣管鏡鏡腔,并檢查吸引壓力、光源及鏡身功能的完好性。

2.2 灌洗過程的護(hù)理

纖維支氣管鏡應(yīng)用于腹腔灌洗中是一種技術(shù)創(chuàng)新,整個(gè)過程需要醫(yī)護(hù)密切配合。探查:根據(jù)腹部傷口評(píng)估結(jié)果,傷口表面徹底清創(chuàng)后,協(xié)助醫(yī)生床旁利用纖維支氣管鏡,將纖維支氣管鏡鏡頭經(jīng)上腹部傷口緩慢探查腹腔,通過纖維支氣管鏡顯示屏觀察到患者腹部2點(diǎn)鐘方向潛行8 cm有大量灰色壞死胰腺組織,11點(diǎn)鐘方向潛行10 cm有黃色液體流出。吸引:予2點(diǎn)鐘、11點(diǎn)鐘方向潛行處行纖維支氣管鏡吸引,護(hù)士主導(dǎo)下精確調(diào)控吸引負(fù)壓,壓力-50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為起始負(fù)壓,以每10 mmHg階梯式增加直至吸出壞死組織;11點(diǎn)鐘方向潛行處黃色滲液在吸引負(fù)壓為-100 mmHg可順利吸出,2點(diǎn)鐘方向潛行處因壞死組織密度較大,即使增加負(fù)壓至-160 mmHg纖維支氣管鏡顯示屏仍出現(xiàn)模糊畫面,纖維支氣管鏡出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象,為避免因負(fù)壓過大引發(fā)出血情況,更改腹腔灌洗方式。灌洗:纖維支氣管鏡鏡頭到達(dá)2點(diǎn)鐘方向感染灶處,用20 mL注射器從纖維支氣管鏡注水孔緩慢注入0.9%氯化鈉注射液20 mL,協(xié)助患者左側(cè)臥位使灌洗液與壞死組織充分接觸,無出血、腹部不適等不良反應(yīng)后,逐漸增加灌洗量,吸引負(fù)壓控制在-100 mmHg。在第3次注水灌洗時(shí),患者心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過速,心率140次/min,患者主訴腹部不適感明顯,予減小灌洗負(fù)壓至-80 mmHg,調(diào)節(jié)鹽酸右美托咪定至5 mL/h、注射用鹽酸瑞芬太尼至5 mL/h,使RASS評(píng)分至-2分,在后續(xù)灌洗中患者未出現(xiàn)不適。全程監(jiān)護(hù):操作中僅暴露患者操作部位,其余四肢棉被保暖;轉(zhuǎn)換體位過程中,確保患者身體上各個(gè)管道預(yù)留足夠長(zhǎng)度,床欄保護(hù),防止墜床;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,及時(shí)關(guān)注患者有無肢體發(fā)冷、寒戰(zhàn)、胸悶、氣促、呼吸困難等表現(xiàn)。灌洗第2天復(fù)查CT及感染指標(biāo),腹部CT示腹腔內(nèi)積液、胰腺周圍腹膜后壞死物明顯吸收,白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4×109/L、中性粒細(xì)胞百分比82.9%、降鈣素原15.36 ng/mL,患者體溫降至38.5℃以下,腹痛消失。

2.3 持續(xù)腹腔雙套管沖洗引流的護(hù)理

2.3.1腹腔雙套管引流期間安全管理

腹腔雙套管通過有效的沖洗,可以將腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿、壞死組織等物質(zhì)引出體外,減少毒素的吸收,防止或減輕感染[5]。但是腹腔沖洗的風(fēng)險(xiǎn)客觀存在,如沖洗管道堵塞、打折、出血、非計(jì)劃拔管等,加強(qiáng)腹腔雙套管引流期間的安全管理是保證引流效果的關(guān)鍵[6]。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下予腹腔滲液積聚處11點(diǎn)鐘、2點(diǎn)鐘方向放置雙套管各1根,管周腹壁貼造口袋收集滲液,尾端接負(fù)壓吸引,創(chuàng)面周圍潰瘍貼保護(hù),兩傷口之間用凡士林油紗填塞隔離,下腹部傷口納米銀油紗填塞,行負(fù)壓封閉治療。做好管道標(biāo)識(shí):11點(diǎn)鐘方向雙套管為1號(hào)管,2點(diǎn)鐘方向?yàn)?號(hào)管,用彩色標(biāo)簽將沖入端、沖出端、負(fù)壓端做好名稱和日期標(biāo)注,避免管道連接錯(cuò)誤,沖洗輸液器上張貼“腹腔沖洗”字樣和紅色外用標(biāo)簽,避免和靜脈輸液混淆。妥善固定雙套管:用橡皮筋將外套管與造口袋尾端綁定,3M膠布高舉平臺(tái)法將外套管末端固定于腹壁上,管道預(yù)留足夠長(zhǎng)度,翻身更換體位時(shí)避免牽拉。保證有效引流:根據(jù)患者腹腔內(nèi)壞死物質(zhì)積聚以及滲液情況,予0.9%氯化鈉注射液100～150 mL/h持續(xù)沖洗,予-125 mmHg持續(xù)負(fù)壓吸引。每小時(shí)巡視并記錄患者腹腔沖洗量、顏色、性狀等變化,每2 h擠壓引流管,確保通暢,每4 h統(tǒng)計(jì)沖入、沖出總量,避免出現(xiàn)沖洗液積聚腹腔的情況。腹腔沖洗第3天1號(hào)引流管出現(xiàn)引流不暢,檢查管壁上絮狀物積聚,統(tǒng)計(jì)1號(hào)管總沖入1 200 mL,總沖出1 000 mL,存在液體積聚腹腔情況,予擠壓引流管,更改沖洗速度為200 mL/h后絮狀物順利引出,再次改回100～150 mL/h持續(xù)沖洗后未出現(xiàn)絮狀物積聚現(xiàn)象。

2.3.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

胰腺炎癥滲出、積聚損害周圍血管、組織,引流管與竇道組織摩擦造成黏膜破損,均會(huì)引發(fā)出血。持續(xù)沖洗第5天患者沖出端管壁出現(xiàn)淡血性液體,立即暫停沖洗及負(fù)壓吸引,復(fù)查血常規(guī),血紅蛋白未見下降,考慮黏膜出血,醫(yī)生床邊輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)套管,后續(xù)沖洗中未見出血。持續(xù)腹腔沖洗前期,患者主訴偶有腹部痙攣感,分析其原因:預(yù)留管路長(zhǎng),進(jìn)入腹腔端的0.9%氯化鈉注射液易冷卻,輸液加溫器距離患者傷口端50 cm,保溫效果差,予調(diào)整輸液加溫器于患者傷口端25 cm,管道套上海綿套保溫,同時(shí)確保不影響患者活動(dòng),后續(xù)患者未出現(xiàn)腹部痙攣不適。經(jīng)過9 d持續(xù)的腹腔沖洗,復(fù)查感染指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×109/L、中性粒細(xì)胞百分比80.5%、降鈣素原7.57 ng/mL,復(fù)查CT顯示腹腔內(nèi)壞死組織及滲液基本清除。

3 小結(jié)

本例患者腹腔感染嚴(yán)重,通過纖維支氣管鏡微創(chuàng)技術(shù)及時(shí)清除感染灶,避免再次開腹帶來的創(chuàng)傷,醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密配合,灌洗過程的全程監(jiān)護(hù),雙套管低位持續(xù)腹腔沖洗的護(hù)理,對(duì)患者感染的控制起到關(guān)鍵性的作用。本案例纖維支氣管鏡輔助下精準(zhǔn)腹腔灌洗取得滿意結(jié)果,此方法值得日后繼續(xù)探索、改進(jìn)。