王歡 山盈盈

卒中是世界范圍內(nèi)的重大健康問(wèn)題之一，除急性期的高病死率外，隨著時(shí)間的推移，并發(fā)癥的出現(xiàn)還可能通過(guò)影響患者的身體機(jī)能或認(rèn)知功能等引發(fā)其行為異常和情緒障礙，使其生活質(zhì)量惡化，導(dǎo)致其產(chǎn)生自殺意念或增加其自殺行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)示著疾病的嚴(yán)重不良結(jié)局［1］。目前關(guān)于卒中后自殺發(fā)病機(jī)制的研究相對(duì)有限，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚未明確。本文從生物學(xué)、精神心理、社會(huì)家庭的角度闡釋卒中后自殺的發(fā)病機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)對(duì)高危病例的早期干預(yù)。

一、卒中后自殺的流行病學(xué)特點(diǎn)

卒中是一種突發(fā)且進(jìn)展迅速的、以局灶性或整體腦血液循環(huán)障礙為特征的腦血管疾病，是我國(guó)成人致死、致殘的首因，其患病率呈不斷上升趨勢(shì)［2-3］。卒中患者常由于心理或軀體障礙而產(chǎn)生故意結(jié)束自己生命的動(dòng)機(jī)或者行為，即為卒中后自殺。Beck 自殺意念量表和自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可為卒中后自殺的篩查提供重要參考依據(jù)［4-5］。國(guó)外研究顯示，7.2%的卒中患者死于自殺，即使在卒中發(fā)生1 年后，其自殺意念出現(xiàn)率仍保持在較高水平（6.6%），卒中作為危險(xiǎn)因素對(duì)自殺有一定預(yù)測(cè)作用［6-8］。Vyas 等［1］的薈萃分析顯示，超過(guò)200萬(wàn)的卒中患者中有5563 例企圖自殺或死于自殺，與非卒中組相比，卒中組合并調(diào)整后的自殺總RR為1.73 （95% CI：1.53～1.96，I2= 93%），其中自殺企圖的風(fēng)險(xiǎn)（RR：2.11， 95% CI： 1.73～2.56， I2=83.5%）高于自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)（RR：1.61， 95% CI：1.41～1.84， I2= 91.5%）。孫雅兒等（2019 年）的調(diào)查顯示，老年卒中患者自殺意念出現(xiàn)率為14.9%，稍高于關(guān)震等（2020 年）對(duì)空巢老人發(fā)生缺血性卒中后出現(xiàn)自殺意念的調(diào)查結(jié)果（9.27%）。研究對(duì)象、研究目的的差異可能是不同研究卒中后自殺的發(fā)生率存在異質(zhì)性的原因。

二、卒中后自殺的生物學(xué)機(jī)制

1.卒中部位

Kishi 等［9］闡明了患者在卒中不同時(shí)期出現(xiàn)自殺行為的病變位置特點(diǎn)，指出卒中急性期自殺患者腦部受損區(qū)多位于前部額極，而卒中恢復(fù)期自殺患者腦部受損部位則多位于后部枕極。不同于上述研究結(jié)果，Pohjasvaar 等（2001 年）指出卒中發(fā)生在前后腦區(qū)與自殺行為之間并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，但是在卒中后15 個(gè)月仍有自殺意念的患者的腦部受損區(qū)多位于右側(cè)腦部。Hong 等［7］并未發(fā)現(xiàn)卒中自殺組和非自殺組病灶部位存在差異，僅指出皮質(zhì)下區(qū)與腦干區(qū)部位的較大病灶（直徑＞1.5 cm）可能會(huì)增加患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由大病灶引起特定腦區(qū)神經(jīng)出現(xiàn)化學(xué)改變所致。當(dāng)前，卒中損傷部位和自殺之間的關(guān)聯(lián)性仍未明確，但特定腦區(qū)的損傷所致的生物化學(xué)改變或神經(jīng)內(nèi)分泌異常對(duì)預(yù)測(cè)自殺有一定指導(dǎo)意義，具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

2. 5-羥色胺（5-HT）能系統(tǒng)

國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)5-HT 能細(xì)胞功能障礙會(huì)引發(fā)卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙，進(jìn)而導(dǎo)致卒中后自殺的發(fā)生，究其原因可能是5-HT 能細(xì)胞在維持覺(jué)醒、調(diào)節(jié)肌肉張力以及調(diào)節(jié)快速眼動(dòng)睡眠期中發(fā)揮作用，而其功能障礙會(huì)導(dǎo)致睡眠失調(diào)，使自殺風(fēng)險(xiǎn)增加34%［9］。此外，Pompili 等（2015 年）還提出了卒中后自殺的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，認(rèn)為5-HT2A 受體基因多態(tài)性與卒中后2 周自殺意念的產(chǎn)生相關(guān)，這為卒中患者5-HT 能基因檢測(cè)的必要性提供了理論依據(jù)。5-HT 能系統(tǒng)仍然是最受關(guān)注的生物學(xué)因素，卒中導(dǎo)致大腦皮質(zhì)血液循環(huán)障礙，影響5-HT 神經(jīng)遞質(zhì)代謝，低5-HT 水平是誘發(fā)患者自殺的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

三、卒中后自殺的影響因素

1.精神心理因素

1.1 卒中后抑郁（PSD）

PSD 是卒中患者最常見的精神疾病，患病率約為74.5%，被認(rèn)為是卒中后自殺的最重要預(yù)測(cè)因素［10-11］。Choi 等［12］對(duì)卒中患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)PSD 患者比非PSD 患者更有可能發(fā)生自殺行為（AHR = 2.9， 95%CI = 1.8～4.8）。Ojagbemi 等［13］在調(diào)查卒中后自殺患者的臨床特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)PSD 使卒中患者產(chǎn)生嚴(yán)重自殺意念的概率增加5.6 倍（95%CI = 3.5～21.0）。孫慧鑫等（2020 年）發(fā)現(xiàn)PSD 組漢密頓抑郁量表中的自殺評(píng)分較非PSD 組更高，內(nèi)外源性因素促發(fā)PSD 發(fā)展成卒中后自殺，認(rèn)為PSD 患者大腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)存在拓?fù)鋵傩缘漠惓?，尤其是右?cè)海馬、左側(cè)扣帶回連接障礙，可能與患者消極觀念的出現(xiàn)緊密聯(lián)系。此外，PSD 患者自我效能及自尊水平低，應(yīng)對(duì)方式相對(duì)消極，認(rèn)知功能下降對(duì)其情緒——社交孤獨(dú)感具有顯著影響，繼而間接影響患者的情緒表達(dá)和行為能力，增加患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)［14］。Pompili 等（2015 年）指出PSD 是與卒中后自殺相關(guān)性最強(qiáng)的精神疾病。但Chung 等（2016 年）認(rèn)為卒中后自殺的發(fā)生是獨(dú)立于PSD 之外的，其與卒中后疲勞、失眠和疼痛存在緊密聯(lián)系；自殺PSD 病例與非自殺PSD 病例相比，前者Tau 蛋白相關(guān)病理改變的發(fā)生率更高，提示神經(jīng)病理病變可能會(huì)增加患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)。盡管存在爭(zhēng)議，但PSD 作為卒中后自殺的最強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素已獲得較多研究者的認(rèn)同，因此早期對(duì)卒中患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)和治療對(duì)降低該類患者的自殺率具有重要意義。

1.2 卒中后淡漠（PSA）

Caeiro 等（2012 年）指出PSA 是卒中后常見的神經(jīng)精神綜合征，發(fā)生率約為38%，主要表現(xiàn)為動(dòng)機(jī)和目標(biāo)導(dǎo)向行為減少，對(duì)外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，這可能會(huì)減少患者的依戀情感，減少患者的自殺恐懼感。Tang 等（2015 年）首次揭露了PSA 和自殺意念的相關(guān)性，自殺意念組PSA 的發(fā)生率較對(duì)照組更高（31.2% vs. 5.3%，P ＜0.001），回歸分析顯示PSA（OR = 2.955， 95%CI =1.142～7.647，P = 0.025）是產(chǎn)生自殺意念的顯著預(yù)測(cè)因子，潛在的橋腦損傷或MRI 顯示腦白質(zhì)高強(qiáng)度以及隨后的神經(jīng)化學(xué)功能障礙可能促進(jìn)PSA和自殺兩者關(guān)系的發(fā)展。Green 等［15］指出PSD 和PSA 與急性腦損傷顯著相關(guān)，PSD 通過(guò)PSA 對(duì)患者日常生活執(zhí)行能力間接發(fā)揮負(fù)面影響，進(jìn)而兩者可能協(xié)同增加患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 卒中后認(rèn)知功能障礙

卒中所致的語(yǔ)言表達(dá)、視覺(jué)及軀體行為障礙已被證實(shí)會(huì)使患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至少5～8 倍，而卒中后認(rèn)知功能障礙也是自殺行為的重要獨(dú)立影響因素［1，16］。Bartoli（2017 年）的一項(xiàng)薈萃分析顯示卒中后認(rèn)知功能障礙與自殺意念的產(chǎn)生顯著相關(guān)（P = 0.03），這在年輕女性患者中更為突出，這一結(jié)論與Pompili 等（2015 年）的研究結(jié)論相似。腦器質(zhì)性損傷會(huì)影響患者的注意力和記憶功能，注意力減弱、自控力不足會(huì)促發(fā)患者產(chǎn)生自殺動(dòng)機(jī)，延時(shí)記憶障礙則會(huì)引發(fā)患者自卑感進(jìn)而降低自我意識(shí)，從而強(qiáng)化自殺意念［17］。然而，Harnod 等（2018 年）的研究顯示認(rèn)知功能障礙或卒中后癡呆不會(huì)增加患者自殺企圖的風(fēng)險(xiǎn)，考慮是研究對(duì)象、觀察結(jié)果等異質(zhì)性原因?qū)е律鲜鲅芯拷Y(jié)果存在差異。認(rèn)知功能障礙可能會(huì)引起患者的決策和執(zhí)行能力下降，從而增加自殺行為和自殺意念的出現(xiàn)率。

1.4 其 他

卒中后失眠的發(fā)生率為5.7%～28.9%，其亦是自殺意念出現(xiàn)的重要危險(xiǎn)因素［18］。Yang 等［8］驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)不同失眠階段與卒中后自殺的相關(guān)性，指出失眠早期（OR = 1.87，95% CI = 3.39～1.03）、中期（OR = 2.66， 95% CI =4.85～1.46）和后期（OR = 2.35， 95% CI = 1.31～4.19）與卒中后1 年自殺意念的產(chǎn)生均顯著相關(guān)，并認(rèn)為這是神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT 等共同作用所致［18］。此外，孫雅兒等（2019 年）指出心理痛苦（OR = 13.097，95% CI = 5.251～20.407）作為一種復(fù)雜不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響卒中患者的康復(fù)過(guò)程，惡化軀體癥狀，也會(huì)誘發(fā)自殺意念。

2.社會(huì)屬性及社會(huì)家庭因素

2.1 性 別

關(guān)于卒中后自殺的性別因素在不同的研究中存在較大差異。Forsstrom（2010 年）和Pompili（2015年）指出女性特征對(duì)卒中后自殺的發(fā)生發(fā)展具有重要預(yù)測(cè)作用，卒中后女性患者更容易產(chǎn)生自殺意念。Eriksson 等［19］的研究結(jié)果則顯示相較于女性，男性卒中后自殺風(fēng)險(xiǎn)更高（HR=1.39， 95%CI=1.22～1.58）。值得一提的是，Harnod 等（2018年）的研究卻顯示卒中后自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)并不存在性別差異。上述研究結(jié)果存在差異，考慮原因如下，首先，不同研究探討的自殺結(jié)局存在差異，如自殺意念、自殺企圖及自殺死亡，一般來(lái)說(shuō)女性更容易產(chǎn)生自殺意念，而男性發(fā)生自殺死亡的可能性更高。其次，不同研究對(duì)象因文化或者宗教信仰等因素對(duì)自殺行為的認(rèn)知存在差異。最后，不同研究群體的年齡、文化水平等個(gè)人特征差異對(duì)結(jié)局也會(huì)產(chǎn)生影響。

2.2 年 齡

大部分研究支持年輕群體更可能經(jīng)歷卒中后自殺。Harnod 等（2018 年）的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，年齡小于50 歲是卒中患者出現(xiàn)自殺企圖的危險(xiǎn)因素。不僅如此，年齡較小與卒中后自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)的增加也密切相關(guān)，年輕患者（18～54 歲）的自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)是85 歲以上患者的6 倍［19］。其原因可能是相較于老年群體，年輕群體突發(fā)腦血管意外會(huì)極大降低其對(duì)生活的預(yù)期值，使其喪失生活的信心和自尊，從而增加消極悲觀念頭，導(dǎo)致自殺行為的發(fā)生。老年群體因高血壓、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病而更容易發(fā)生卒中，Chan 等（2007 年）的研究顯示，腦血管疾病可能通過(guò)多種精神病理學(xué)因素使老年群體出現(xiàn)自殺傾向。

2.3 社會(huì)家庭因素

關(guān)于卒中后自殺的社會(huì)家庭因素在大量研究中也被提及，Vyas 等［1］指出較低的收入將會(huì)增加患者額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和心理壓力。Bartoli 等（2017年）指出較低的文化水平會(huì)使患者對(duì)疾病產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，繼發(fā)病恥感。關(guān)震等（2020 年）指出生活在農(nóng)村的患者經(jīng)歷卒中后可能喪失勞動(dòng)能力，患者出現(xiàn)情緒障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，離異或者分居會(huì)降低患者在卒中恢復(fù)過(guò)程中的家庭支持度，增加孤獨(dú)感［13］。上述社會(huì)家庭因素均是自殺常見的危險(xiǎn)因素，在卒中后自殺的發(fā)生發(fā)展中同樣具有重要意義。

四、小 結(jié)

目前對(duì)卒中后自殺的研究尚處于初級(jí)階段，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，涉及生物學(xué)、精神心理、社會(huì)家庭多維度的交換作用，需要進(jìn)一步探究分析。目前相關(guān)研究有限，首先，調(diào)查的數(shù)據(jù)大多是基于自我報(bào)告的問(wèn)卷，因此，不能排除部分資料的回憶偏倚，此外，研究樣本也可能偏向于能夠完成問(wèn)卷的輕度卒中患者。其次，每項(xiàng)研究設(shè)計(jì)對(duì)眾多混雜因素進(jìn)行了充分控制，但未知的混雜因素可能會(huì)導(dǎo)致偏倚，使部分因素的作用被縮小或放大。最后，由于不同研究在納入標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估時(shí)間和自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面存在差異，導(dǎo)致個(gè)別研究之間存在極高的異質(zhì)性。未來(lái)的研究應(yīng)該結(jié)合多領(lǐng)域技術(shù)以明確卒中后自殺的發(fā)病機(jī)制及有效應(yīng)對(duì)策略，從而制定綜合措施來(lái)篩查和預(yù)防卒中后患者的自殺行為。