岳鸞依 張永康

失眠癥是最常見的睡眠障礙，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的失眠癥指患者在有足夠睡眠時間和環(huán)境下，入睡困難或睡眠維持困難并影響白天社會功能，出現(xiàn)疲勞、全身不適感、注意力不集中等癥狀。國內(nèi)的調(diào)查表明，我國成年人失眠癥的發(fā)生率高達(dá)38.2%，且呈上升趨勢［1-2］。失眠癥患者多伴有抑郁、焦慮癥狀，是目前失眠癥的治療難題，為此本文從中西醫(yī)角度對相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

一、失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀病因和發(fā)病機(jī)制的研究

1.西醫(yī)的研究

研究顯示，與非失眠癥者相比，失眠癥患者更有可能伴發(fā)抑郁、焦慮癥狀［3］。抑郁癥狀主要有心境抑郁、快感缺乏、興趣減退、自信缺乏等，以“情緒低落”為核心；焦慮癥狀是一種心理上的緊張、憂慮或由于無法處理某件事情而產(chǎn)生不愉快的感覺，以“害怕、恐懼、擔(dān)憂、著急”為核心［4-5］。

過去不少研究者認(rèn)為失眠與抑郁、焦慮是單向因果關(guān)系，即失眠是抑郁癥的伴隨癥狀，故失眠不是治療的目標(biāo)［6］。但近年來的研究顯示失眠與抑郁、焦慮呈雙向關(guān)系［7］。也有研究表明失眠是抑郁、焦慮的前驅(qū)癥狀或危險因素，是抑郁癥治療后復(fù)發(fā)的危險因素，可用來預(yù)測未來抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生；也有研究表明慢性失眠是抑郁癥的主要癥狀之一，并建議將治療失眠作為抑郁癥的基本預(yù)防方法，改善失眠可以緩解和減輕患者抑郁、焦慮癥狀和社交障礙［8-9］。

在發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制方面，失眠癥病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)普遍認(rèn)為失眠是由環(huán)境因素、壓力或其他精神疾病引起的。研究證實遺傳對失眠癥有影響，對雙胞胎的研究顯示失眠癥是可遺傳的［10］。神經(jīng)生理學(xué)研究表明睡眠和覺醒是機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動的一種表現(xiàn)，而失眠癥是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；顒铀?，睡眠-覺醒節(jié)律出現(xiàn)紊亂，主要是由下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）軸功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)性興奮，5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、γ-氨基丁酸（GABA）等出現(xiàn)異常分泌。目前已知過度覺醒假說和3P 假說（3P 指易感因素、促發(fā)因素、維持因素)可能是失眠癥的發(fā)病機(jī)制，但尚處于研究階段。抑郁癥、焦慮癥發(fā)生機(jī)制同樣未明確，共病關(guān)系也較為復(fù)雜，對雙胞胎的研究顯示失眠癥相關(guān)遺傳因素與抑郁癥、焦慮癥相關(guān)遺傳因素重疊，提示共病可能與遺傳相關(guān)［10］。近期也有一些關(guān)于腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子在共病中發(fā)揮作用的研究，5-HT、NE、GABA 等單胺類和肽類神經(jīng)遞質(zhì)也被考慮與共病有關(guān)［4-5］。

2.中醫(yī)的研究

中醫(yī)學(xué)把失眠癥稱為“不寐”，亦稱“不得眠”“目不瞑”等，臨床研究顯示“不寐”常與“郁證”合病，其病因復(fù)雜、病機(jī)多變，認(rèn)為其與情志失調(diào)、氣機(jī)郁滯、飲食失常、年邁體虛等病因有關(guān)［11］。發(fā)病機(jī)制側(cè)重于營衛(wèi)失和、五臟不安、陰陽失衡等；性質(zhì)本虛標(biāo)實，且以標(biāo)實為多見，標(biāo)實者多有氣滯、熱、痰、濕、食積等病理征象，本虛者多表現(xiàn)為氣虛、血虛和陰虛；與心、肝、腎等臟器功能失調(diào)相關(guān)，有肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯5 類證型［12］?？偨Y(jié)失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀患者病性證素包括氣滯、陰虛、濕、血虛、陽亢、氣虛、痰、陽虛、熱、血瘀、血熱，病性組合證素以氣滯、陰虛為主［13］。

二、失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀的藥物治療

失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀通常都有持續(xù)時間長、病情反復(fù)、患者自身體驗差等特點，應(yīng)給予積極治療。

1.西藥治療

苯二氮?類藥物（BZD）如艾司唑侖、地西泮等具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用，但其不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用，只可短期應(yīng)用，需要預(yù)防患者出現(xiàn)藥物依賴，在使用抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上短期應(yīng)用BZD 可加強(qiáng)抗抑郁藥物的中樞作用效果。非BZD 如唑吡坦、佐匹克隆等沒有抗焦慮的作用，一般聯(lián)用其他藥物或治療方式治療共病。帕羅西汀是5-HT 再攝取抑制劑（SSRI），是一種具有抗焦慮作用的抗抑郁藥物，理論上認(rèn)為該藥需短期與鎮(zhèn)靜催眠藥物或小劑量鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥物聯(lián)用以治療共病，其與心理治療等治療方式聯(lián)用可有效改善抑郁、焦慮癥狀，并提高患者的睡眠質(zhì)量。曲唑酮是5-HT 受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI），對改善失眠、抑郁及焦慮癥狀均有效。米氮平是一種特異性5-HT 能抗抑郁藥物（NaSSA），具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，在一定程度上可改善患者的抑郁、焦慮及失眠癥狀。阿戈美拉汀是一種具有獨特藥理作用的抗抑郁藥物，具有褪黑素激動劑和5-HT 受體拮抗劑作用，同時具有催眠、抗抑郁、抗焦慮作用，且安全、無依賴性。有研究者認(rèn)為非BZD、褪黑激素受體激動劑和小劑量多塞平是慢性失眠癥及共病性失眠的首選藥物［14］?？偟膩碚f，單獨使用抗抑郁藥物、小劑量使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物聯(lián)合抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物聯(lián)合抗抑郁藥物3 種治療方式均被認(rèn)為對共病具有一定療效。

2.中醫(yī)藥治療

近年來，中醫(yī)藥治療失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀在臨床上及研究中均獲得新進(jìn)展。中醫(yī)通過辨證論治，四診合參、治病求本，在治療失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀方面占有不可取代的地位。對于肝郁氣滯證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證、痰濕熱證，應(yīng)該以調(diào)暢情志、疏肝健脾、寧心安神等為主要治療手段。研究證實，百合知母湯作為清熱養(yǎng)陰方劑被用于治療失眠癥及抑郁癥有效［15］。柴桂溫膽定志湯治療抑郁性失眠臨床療效顯著［16］。逍遙散在治療失眠合并焦慮方面具有一定的優(yōu)勢［17］。黃連阿膠湯提高睡眠質(zhì)量，緩解抑郁、焦慮癥狀的療效確切［18］。越鞠湯治療憂郁傷神型不寐及抑郁癥狀有效［19］。一些中成藥能通過多種中藥成分改善癥狀，六味安神膠囊、甜夢口服液、心定悸膠囊等中成藥均可改善失眠癥患者的睡眠質(zhì)量及減輕抑郁或焦慮癥狀。

3.中西醫(yī)藥物結(jié)合治療

一些中西醫(yī)藥物結(jié)合治療方法對失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀也有一定療效，例如肉蔻五味丸聯(lián)合曲唑酮、棗藤合歡湯聯(lián)合艾司唑侖、柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司唑侖或帕羅西汀、鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平等。

三、失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀的非藥物治療

1.認(rèn)知行為療法（CBT）

CBT 將認(rèn)知療法與睡眠調(diào)節(jié)教育、刺激控制指導(dǎo)和睡眠限制療法相結(jié)合，是治療失眠癥的首選療法。Shaffer 等（2022 年）針對老年失眠癥患者的研究顯示，CBT 有助于防止老年失眠癥患者心理困擾的進(jìn)展或惡化。黃子津等（2021 年）的研究顯示CBT 能夠改善失眠癥患者不同程度的抑郁癥狀。Edinger 等（2021 年）與Sweetman 等（2020年）的研究證實了CBT 治療失眠癥與抑郁癥、焦慮癥共病的療效及安全性。另外，隨著科技進(jìn)步，CBT 的局限性也得到進(jìn)一步解決，John 等（2018年）的調(diào)查顯示線上CBT（eCBT）也與CBT 有著相同療效。

2.物理治療

物理治療是指使用物理因子等對患者進(jìn)行輔助治療，Huang 等［20］的研究表明在患者右側(cè)頂葉皮質(zhì)給予1 Hz 磁刺激對廣泛性焦慮癥和失眠癥的焦慮癥狀有治療效果。Zhou 等（2020 年）發(fā)現(xiàn)在雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)給予直流電刺激對抑郁癥和失眠癥患者有治療效果，可作為藥物治療的良好補(bǔ)充。

3.中醫(yī)針灸治療

中醫(yī)針灸治療歷史悠久，與傳統(tǒng)藥物治療相比其不良反應(yīng)小、患者依從性高，且可操作性強(qiáng)。梅麟鳳等（2022 年）、余雷等（2022 年）及田鴻芳等（2022 年）的研究均顯示通過辨證虛實調(diào)整配穴治療慢性失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀的效果較好，可改善患者生活質(zhì)量。李冠男等（2020 年）的研究顯示孫氏腹針療法可調(diào)節(jié)和改善腸神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)腦腸肽的合成、分泌和利用，從而改善患者睡眠質(zhì)量并減輕抑郁、焦慮癥狀。

4.其他非藥物治療方法

正念減壓療法包括東方佛教靜坐、冥想及瑜伽，屬于心理療法，Chen 等［21］及Ong 等［22］的研究均提示該療法有助于患者學(xué)會面對疾病、壓力，可作為治療失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀的輔助方法。蔡悅等［23］采用冥想聯(lián)合eCBT 對失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀的孕婦進(jìn)行干預(yù)管理，結(jié)果顯示研究對象的睡眠障礙得到改善，其睡眠效率及自我效能水平得到提高，其抑郁、焦慮癥狀得到緩解。魏東明等［24］采用成幼推拿手法配合正骨點穴治療伴有焦慮癥的青少年失眠癥患者獲得了良好的療效。Zhong 等（2019 年）發(fā)現(xiàn)香薰療法可通過具有疏肝氣滯、解郁安神、鎮(zhèn)靜催眠、緩解抑郁、抗焦慮作用的物質(zhì)緩解失眠、抑郁、焦慮癥狀。項佳麗等（2021 年）發(fā)現(xiàn)中藥穴位貼敷治療可有效延長失眠癥患者的睡眠時間，提升其睡眠質(zhì)量，改善其不良心理狀況。施海燕等（2020 年）發(fā)現(xiàn)耳穴撳針配合中醫(yī)情志干預(yù)較艾司唑侖的療效更好，更能改善失眠癥患者的抑郁、焦慮癥狀及睡眠質(zhì)量。

四、小 結(jié)

目前失眠癥患病率較高，但其發(fā)生機(jī)制仍不明確，且與抑郁、焦慮密切相關(guān)，引起的危害應(yīng)該引起全社會的關(guān)注。目前臨床上治療失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀主要采用西藥治療，但是不良反應(yīng)較多，預(yù)后欠佳，中醫(yī)療法也能改善睡眠障礙，減輕抑郁、焦慮癥狀，值得推廣。本文分別從西醫(yī)與中醫(yī)的角度，對失眠癥伴抑郁、焦慮癥狀的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)行了探討與分析，以期為臨床治療提供診治思路。