鄭瑤 周詩晶 謝維 蘭細香

胸腰椎骨折主要是在外力的作用下使胸腰椎骨質連續(xù)性受到破壞所致，在生活中常有發(fā)生，可占所有骨折數(shù)量的6%，占脊柱骨折的80%[1-2]。胸腰椎骨折主要是由墜落、車禍等因素所致，如不能得到及時的治療，可造成癱瘓甚至是死亡[3]。目前，胸腰椎骨折主要采取椎弓根螺釘內固定術進行治療，可有效地恢復、維持脊柱的穩(wěn)定性，手術顯著。隨著微創(chuàng)理念的深入，經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術憑著手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，逐漸取代傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內固定術，成為主流術式[4]。實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然該術式的手術切口較小，術后仍存在切口感染的風險，尤其是術后的7～10 d。術后切口感染會延緩創(chuàng)口愈合，延長患者的住院時間，如任其發(fā)展可侵入脊髓進而引起骨髓炎等嚴重的術后并發(fā)癥[5]。為此，本研究對在湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院行經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療的胸腰椎骨折患者的相關資料進行分析，歸納影響患者術后術區(qū)感染的相關因素，為后續(xù)干預方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月-2022 年7 月在本院行經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療216 例胸腰椎骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡＞20 歲；（2）經(jīng)影像學檢查確診為胸腰椎骨折；（3）新鮮骨折且首次接受手術治療；（4）單節(jié)段胸腰椎骨折；（5）行經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療。排除標準：（1）一般資料缺失；（2）病理性骨折；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并精神類疾病。術后出現(xiàn)術區(qū)感染患者納入感染組，術后未發(fā)生術區(qū)感染患者納入對照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集并整理納入本研究患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、最高學歷、

骨折類型、體重指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、切口長度、手術時長、低體溫（圍手術期任意時間點體溫＜36 ℃）、術后7 d 的Cobb 角、術后營養(yǎng)干預、術后14 d 術區(qū)發(fā)生感染情況等。

1.3 統(tǒng)計學處理 216 例患者的臨床資料用Excel軟件整理后，導入SPSS 25.0 軟件進行分析，其中計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗；用logistic 回歸分析患者術后術區(qū)感染的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胸腰椎骨折患者術后發(fā)生術區(qū)感染情況 216 例胸腰椎骨折患者中19 例（8.80%）發(fā)生術后感染，197 例（91.20%）未發(fā)生術后感染。

2.2 胸腰椎骨折患者術后發(fā)生術區(qū)感染的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、糖尿病、低體溫、手術時長、術后營養(yǎng)干預、BMI 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組性別、高血壓、最高學歷、切口長度、骨折類型、術后Cobb 角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 胸腰椎骨折患者術后發(fā)生術區(qū)感染的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 胸腰椎骨折患者術后發(fā)生術區(qū)感染的多因素分析 以患者術區(qū)感染的發(fā)生情況為應變量，以年齡、糖尿病、低體溫、手術時長、術后營養(yǎng)干預、BMI為自變量，并對其進行賦值。術后發(fā)生術區(qū)感染（否=0，是=1），年齡（＜70 歲=0，≥70 歲=1）、糖尿?。o=0，有=1）、低體溫（無=0，有=1）、手術時長（＜90 min=0，≥90 min=1）、術后營養(yǎng)干預（有=0，無=1）、BMI（＜25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1）。logistic分析顯示，年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術時長≥90 min、術后無營養(yǎng)干預、BMI≥25 kg/m2是胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術區(qū)感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術區(qū)感染的多因素分析

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱骨折中的常見類型，發(fā)生骨折后可以使脊椎原有的穩(wěn)定性受到破壞，嚴重時可對內部的骨髓造成永久性的傷害，最終喪失脊柱功能[6]。目前，臨床中治療胸腰椎骨折主要以手術為主。傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內固定術能有效恢復患者脊柱的穩(wěn)定性，治療效果顯著，但存在術中切口大、失血量多、對肌肉及韌帶破壞較大等不足[7]。隨著醫(yī)療技術的不斷提高，經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術具有術后疼痛小、切口小，手術時間短等優(yōu)勢，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的術式而被臨床廣泛應用[8]。手術屬于一種有創(chuàng)的治療方式，術后均存在不同程度的感染風險[9]。術區(qū)感染是經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術后較為多見的并發(fā)癥，不利患者術后的快速康復，嚴重時甚至會影響手術效果，現(xiàn)已成為術后需要關注的重點問題[10]。

本研究通過對216 例接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療的胸腰椎骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，兩組年齡、糖尿病、低體溫、手術時長、術后營養(yǎng)干預、BMI 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組性別、高血壓、最高學歷、切口長度、骨折類型、術后Cobb 角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。logistic 回歸分析結果顯示，年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術時長≥90 min、術后無營養(yǎng)干預、BMI≥25 kg/m2是胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術后發(fā)生術區(qū)感染的獨立危險因素（P＜0.05）。（1）年齡≥70 歲。研究結果提示，≥70 歲患者術后發(fā)生術區(qū)感染風險是＜70 歲患者的4.911 倍。人體的各項功能會隨著年齡增加而逐漸減弱，高齡患者的免疫力、抵抗力明顯低于青壯年，同時大多數(shù)高齡患者自身均有著不同程度的慢性疾病，當病原體入侵創(chuàng)口時，機體不能及時消滅菌群，進而引發(fā)術區(qū)感染[11]。（2）糖尿病。糖尿病患者具有血脂血糖代謝紊亂、血液黏稠度高、小微血管流通性差等特點，術后切口組織會出現(xiàn)一定的缺血性缺氧，不利于創(chuàng)口的愈合，進而增加術后的感染風險。同時，持續(xù)性的高血糖會對機體內的白細胞造成影響，削弱其吞噬、黏附功能，而高血糖則是病原菌生長發(fā)育、繁殖的有利環(huán)境，進一步增加術后術區(qū)感染的發(fā)生。本研究結果顯示，糖尿病可以使胸腰椎骨折患者術后發(fā)生術區(qū)感染的風險提高2.838 倍，與既往研究基本相符[12]。（3）低體溫。低體溫是指患者身體中心溫度＜36 ℃，患者術中出現(xiàn)低體溫會引起寒戰(zhàn)，增加手術風險，還會造成麻醉蘇醒延遲，機體免疫功能抑制。同時，人體出現(xiàn)低體溫時會使血小板功能下降，減低基礎代謝，影響正常的凝血功能，延長手術創(chuàng)口的愈合時間，使患者發(fā)生術后感染的風險增加。（4）手術時長≥90 min。首先，手術室內的無菌環(huán)境并非絕對無菌的，隨著手術時間的增加，室內、室外空氣交換的持續(xù)進行，室內的細菌數(shù)量會明顯增多[13]。其次，手術時間過長會增加切口、術野組織暴露在環(huán)境中的時間，增加術后感染的風險。（5）BMI≥25 kg/m2。肥胖患者背部的皮下脂肪組織相對較多，做手術切口時，需要先切開脂肪層，但由于脂肪層的張力較大，手術過程需擴大手術切口，以確保術野的清晰，進而增加暴露組織的面積。此外，術后需用采用無菌紗布對創(chuàng)口進行覆蓋，然而紗布容易被油性脂肪浸濕，使創(chuàng)口處于濕潤的環(huán)境中，使細菌感染的風險增加[14-15]。（6）術后無營養(yǎng)干預。手術創(chuàng)傷的應激反應和術后禁食等，會使身體各種營養(yǎng)素的儲備都逐漸的耗竭，如不注意及時補充，可引起術后營養(yǎng)不良、免疫功能下降、低蛋白血癥等，使機體對病原微生物的抵抗能力減低而增加術后發(fā)生術區(qū)感染風險[16]。

針對年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術時長≥90 min、術后無營養(yǎng)干預、BMI≥25 kg/m2等危險因素，臨床實踐中可以從以下幾點進行干預。（1）患者入院后，立刻叮囑其戒煙、戒酒，并與患者家屬溝通以獲得家屬的支持與配合；加強血糖的檢測與控制，尤其是糖尿病患者（口服降糖藥物者4 次/d；多次注射胰島素或使用胰島素泵者7 次/d），使患者的血糖水平處于正常范圍[17]。（2）針對BMI≥25 kg/m2的患者可以在手術進行之前的30 min，預防性的給予抗生素干預；術中、術后可以適當延長抗生素的干預時間，增加換藥次數(shù)等方式，以降低術后發(fā)生術區(qū)感染的風險。（3）嚴格保障手術的無菌環(huán)境。術前，醫(yī)護人員需要提前完成自身的消毒，同時應該確保手術室、手術器械的無菌性；術中，應當盡量減少手術室內的人數(shù)及人員走動，以減少生物沉降。（4）手術醫(yī)生在術前應熟悉患者的基本情況，對于手術難度較大的患者，可充分進行術前論證后再行實施；同時，挑選與之配合良好的護士共同完成手術；術中，盡可能地縮小手術切口、減少對正常組織的剝離及牽引，縮短手術時間。（5）預防低體溫的發(fā)生。醫(yī)護人員可以通過提前調節(jié)手術室、觀察室、病房的溫度，覆蓋加溫毛毯，預熱輸注液體及沖洗液等方法預防低體溫的發(fā)生[18]。（6）術后營養(yǎng)干預。術后給予科學的飲食指導，應多食用新鮮果蔬、魚類、蛋類等，確保蛋白質的充足，提高機體的免疫能力；補充碳水化合物以維持機體正常的熱能需要；適當?shù)难a充維生素D 及B 族維生素，以促進手術切口與骨折的愈合[19-20]。

綜上，胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術區(qū)感染與患者的年齡、糖尿病、低體溫、手術時長、術后營養(yǎng)干預、BMI 有關，醫(yī)護人員可根據(jù)其危險因素進行適當干預，以降低術后感染的發(fā)生率。