鑒敬仁 楊家奎 解慶東

濟(jì)寧永正司法鑒定所，山東 濟(jì)寧 272300

一、案例1

宋某某，女性，75歲。某醫(yī)院宋某某第二次住院病歷（入院時(shí)間2010年06月27日09時(shí)）顯示：……入院情況：患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣稀便，每日2～3次，量不詳，便后無(wú)頭暈、心慌及出汗，伴惡心，無(wú)嘔吐。于前2日凌晨嘔血3次，約1500ml。入院前感頭暈、心慌，乏力不適。查體：神志清，精神差。入院診斷：上消化道大出血消化道潰瘍？消化道腫瘤？診療經(jīng)過(guò)：患者入院后給予止血及相應(yīng)治療，6月29日行胃鏡檢查確診為胃潰瘍。幾次出現(xiàn)嘔血和黑便現(xiàn)象，于7月6日行剖腹探查術(shù)，給予潰瘍縫扎止血。術(shù)后回sICU，在sICU給予止血、輸血抗炎等對(duì)癥支持治療。存在刀口反復(fù)出血，行多次縫扎止血?！?010年07月10日轉(zhuǎn)省城某醫(yī)院）

省城某醫(yī)院宋某某住院病歷（入院時(shí)間2010年07月10日17時(shí)52分）顯示：……入院情況：患者宋某某，女性，75歲，因“黑便15天，胃潰瘍縫扎手術(shù)后4天”入院。既往有慢性支氣管炎病史30余年，慢性腎炎病史1年。入院查體：T37.6℃，P115次/分，R22次/分，BP179/97mmHg。神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等?！共康犊诜罅细采w，有滲血，給予腹帶加壓包扎。腹腔引流管位于刀口右側(cè)，引流通暢，引出血性液體。腹軟，肝脾肋下未觸及。腹部移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。雙側(cè)巴氏征（-）。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC15x109/L，NC78.5%，Hb91g/L，PLT125x109/L。胸片示：肺紋理增多，有片絮狀密度增高影。入院診斷：1.上消化道大出血；2.胃潰瘍縫扎術(shù)后，腹腔出血、刀口滲血；3.胃潰瘍；4.慢性淺表-萎縮性胃炎（活動(dòng)期）；5.十二指腸球部炎癥；6.肺炎；7.慢性支氣管炎；8.慢性腎炎。診療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，ICU護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理。密切觀察患者氧合情況，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等變化。給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療；止血、輸血治療。繼續(xù)抗感染，保護(hù)重要臟器功能，維持水電紊亂（平衡）及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。7.患者出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸及輔助通氣。經(jīng)積極治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)?！颊呋謴?fù)良好，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)穩(wěn)定。出院診斷：1.上消化道大出血；2.胃潰瘍縫扎術(shù)后，腹腔出血、刀口滲血；3.胃潰瘍；4.慢性淺表-萎縮性胃炎（活動(dòng)期）；5.十二指腸球部炎癥；6.肺炎；7.呼吸衰竭；8.低鉀血癥；9.慢性支氣管炎；10.慢性腎炎。……

參照醫(yī)療損害司法鑒定的基本方法進(jìn)行全面分析，結(jié)合審查鑒定材料結(jié)果認(rèn)為，患者雖年齡偏高，但本次開(kāi)腹手術(shù)縫扎止血前一般情況良好，手術(shù)前日及手術(shù)當(dāng)日患者血壓無(wú)明顯下降，在此情況下24小時(shí)內(nèi)輸入的液體（包括血及血漿）量達(dá)7500ml。醫(yī)方存在明顯過(guò)錯(cuò)，在不良后果的發(fā)生中為主要作用。

二、案例2

郭某，女性，43歲。某醫(yī)學(xué)院附院住院病歷顯示：主訴：牙齦出血、鼻出血2月余，加重20余天?，F(xiàn)病史：患者2月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血，能自行止血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，未在意，未治療。20余天前患者感上述癥狀加重，伴皮膚出血點(diǎn)，就診于曲阜市中醫(yī)院，查血常規(guī)提示PLTl8x1O^9/L，遂住院治療，行骨髓穿刺提示特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予激素治療2天，患者自動(dòng)出院。為進(jìn)一步治療來(lái)院急診，行血常規(guī)：WBCl6.55XlO^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L，凝血常規(guī)無(wú)異常。以“血小板減少原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食差，睡眠可，二便正常，體重隨月份增加。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)血制品輸注史，預(yù)防接種史不詳?！w格檢查：T36.8°C；P9O次/分；R22次/分；BPl30/95mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，體型勻稱(chēng)，營(yíng)養(yǎng)可，意識(shí)清醒，體位自主，查體合作。全身皮膚可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，以四肢為著，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)分泌物，口唇蒼白，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，伸舌居中，雙耳聽(tīng)力正常，乳突無(wú)壓痛。頸部無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)充盈、怒張。胸廓無(wú)畸形，雙乳無(wú)異常，胸骨無(wú)壓痛。雙側(cè)呼吸均勻，叩診兩側(cè)清音，呼吸音清，無(wú)干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音；心前區(qū)無(wú)異常隆起，無(wú)震顫，心界正常，心率90次/分，心律規(guī)則，心音有力，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)周?chē)苷?。腹部膨隆，可觸及胎體，無(wú)胃腸型蠕動(dòng)波。腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)包塊。Murphy’s征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，腱反射正常，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。2011-05-24血常規(guī)：WBC16.55X10^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L。初步診斷：1.血小板減少原因待查，特發(fā)性血小板減少性紫癱；2.中期妊娠?！\療經(jīng)過(guò)：入院給予止血、補(bǔ)液、丙球、升血小板及對(duì)癥支持治療，同時(shí)完善相關(guān)輔助檢查。同時(shí)請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診，給予硫酸鎂保胎治療。昨日（5月24日）夜間間斷訴憋喘，活動(dòng)后加重，測(cè)血壓正常，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；T波改變；順鐘向轉(zhuǎn)位；電軸右偏。給予吸氧，囑臥床休息，夜間病情尚平穩(wěn)。今晨7：45小便后憋喘再次加重，不能平臥，心電監(jiān)測(cè)示血壓升高、脈氧下降，口唇、四肢末梢青紫，給予加大氧流量，地塞米松5mg靜推，急請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診，并聯(lián)系監(jiān)護(hù)室，家屬同意后轉(zhuǎn)入我科（監(jiān)護(hù)室）。入室后給予高流量吸氧10L/min，血氧飽和度78%左右，給予持續(xù)面罩加壓吸氧，血氧飽和度上升不明顯，急查血液分析檢查結(jié)果示：PH7.26、PC02 10mmHg、PO2 60mmHg、BE-22mmol/l、HCO3 9.1mmol/l，鈉138mmol/L、鉀4.7mmol/L、鈣0.90mmol/L、乳酸8.5mmol/L、Hct32%、THbc109g/L、Glu10.2mmol/L，給予碳酸氫鈉250ml靜滴，急請(qǐng)麻醉科給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式：SIMV，Ps10cmH2O，PEEP2cmH2O，F(xiàn)io2 80%，VT500ML，氧飽和80%左右，血氧飽和度87%左右，血壓降至99/71mmHg，緊急給與羥乙基淀粉氯化鈉注射液500ml靜滴，并給予鹽酸多巴胺泵入升壓，血壓在100/70mmHg左右，并給與輸液、化痰、護(hù)胃、抗炎等對(duì)癥支持治療，急查血常規(guī)結(jié)果顯示：WBC26.59x10^9/L、N53.7%、RBC2.77x10^12/L、Hb97g/L、PLT25X10^9/L。急查凝血常規(guī) PT14.8s、INR1.23、APTT49.8s、TT19.4s。3P 試驗(yàn)陰性，D-二聚體385.6ug/L。急查心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白0.296ng/ml，CK-MB5.13ng/ml，肌紅蛋白 57.68ng/ml.患者于10：25開(kāi)始出現(xiàn)異位心律，心室率90次/分，血壓降至44/17mmHg，迅速降至0，立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸等積極搶救，于11：30搶救無(wú)效，宣布臨床死亡?；颊咚劳龊笫瑱z報(bào)告：嚴(yán)重肺水腫，中期妊娠。

鑒定中經(jīng)審查鑒定材料發(fā)現(xiàn)，患者入院至宣布死亡期間26小時(shí)內(nèi)靜脈輸入液體量達(dá)6000ml，而有記錄的尿量?jī)H50ml；結(jié)合尸檢報(bào)告有“嚴(yán)重肺水腫”。參照醫(yī)療損害司法鑒定的基本方法①中華人民共和國(guó)司法行政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）第七條。，認(rèn)為醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)與患者自身疾病在不良后果的發(fā)生中起同等作用。

討論：靜脈輸液是臨床治療、搶救患者的主要措施之一，是臨床補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，維持和調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)酸堿平衡及糾正血容量不足、改善微循環(huán)等不可或缺的重要手段。但應(yīng)用不當(dāng)會(huì)造成不良后果甚至死亡。

三、分析

（一）輸液過(guò)量的認(rèn)定

輸液是指由靜脈滴注輸入體內(nèi)的大劑量（一次給予在100ml以上）注射液；通過(guò)輸液器持續(xù)而穩(wěn)定地輸入人體靜脈。一般在患者禁食的情況下，24小時(shí)的液體需要量為2500～3000毫升。正常人體對(duì)進(jìn)入機(jī)體的液體具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，輕度多于需要量的液體會(huì)迅速被排出體外。但心肺功能不全患者、兒童、老年、體弱者其液體調(diào)節(jié)作用（液體過(guò)量的耐受程度）大大減弱。對(duì)于高齡、體弱、心功能不全患者而言，24小時(shí)液體靜脈輸入量應(yīng)控制在2000毫升以下。輸液過(guò)量為一定時(shí)間段內(nèi)靜脈輸液的總量明顯超過(guò)治療需要量，并出現(xiàn)損害后果的情況。對(duì)于搶救治療休克或低血容量患者來(lái)講，補(bǔ)充血容量矯枉過(guò)正也屬輸液過(guò)量范疇。在涉及醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，委托方常常要求針對(duì)醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，輸液過(guò)量的存在要通過(guò)鑒定人或會(huì)同相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行詳細(xì)的審查，并結(jié)合調(diào)查獲取的信息，利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)綜合分析而確定。

（二）輸液過(guò)量的損害后果

輸液過(guò)量、過(guò)快會(huì)導(dǎo)致急性肺水腫和心衰，尤其對(duì)于心肺功能不全患者、兒童、老年、體弱者，對(duì)輸液過(guò)量的耐受程度差，輸液時(shí)更易發(fā)生損害后果?；颊弑憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、劇烈咳嗽、煩躁不安、口唇發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)口鼻可噴涌出大量白色或粉紅色泡沫樣液，聽(tīng)診兩肺出現(xiàn)干濕啰音，心音弱速。心臟病病人輸血輸液過(guò)多過(guò)快而誘發(fā)心力衰竭是因?yàn)椋?.血容量急劇增加，回心血量急劇增多，使心臟容量負(fù)荷突然加重；2.過(guò)多的鈉鹽進(jìn)入體內(nèi)，引起水分潴留，使循環(huán)血量增多。心臟病病人心臟儲(chǔ)備力降低，不能耐受過(guò)多過(guò)快的液體輸入體內(nèi)，這種突然而來(lái)的額外的負(fù)擔(dān)，則會(huì)很快導(dǎo)致出現(xiàn)心力衰竭。

輸液過(guò)量也會(huì)增加肝腎等重要器官負(fù)擔(dān)。發(fā)現(xiàn)輸液過(guò)量，應(yīng)該立即停止輸液，已經(jīng)發(fā)生急性心衰、肺水腫者，及時(shí)進(jìn)行搶救處理。顯然，輸液超過(guò)機(jī)體需要量越多，損害后果就越嚴(yán)重，甚至造成死亡。在嚴(yán)重創(chuàng)傷者中，由于應(yīng)激反應(yīng)，水和鹽潴留的反應(yīng)時(shí)間較為持久，常超過(guò)72小時(shí)。因此，傷后大量輸液擴(kuò)大了細(xì)胞外液量，同時(shí)大量電解質(zhì)溶液還可稀釋血漿蛋白，降低血漿的膠體滲透壓，促使肺水腫加重。此外，如果肺臟本身又直接受到各種不同原因的損害，例如挫傷、誤吸、休克或膿毒癥等，則較正常肺臟更易潴留水分；因此，即使是輕微的輸液過(guò)量，也易造成肺水腫。所以，輸液過(guò)量在發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的諸多因素中，是占有相當(dāng)重要的地位。此外，輸液過(guò)量所產(chǎn)生的危害程度也與患者機(jī)體耐受程度、液體種類(lèi)（膠體液或晶體液）、液體滲透壓高低、是否及時(shí)被察覺(jué)并糾正等因素有關(guān)。

（三）輸液過(guò)量的成因

根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2004年全球發(fā)生的160億次輸液中，中國(guó)占50億次，成為世界上最大輸液大國(guó)，我國(guó)住院患者平均輸液率大概在73%左右，且在某些二級(jí)醫(yī)院甚至達(dá)到95%以上。我國(guó)是全球最大輸液國(guó)家，很多靜脈用藥都不必要或可通過(guò)口服給藥途徑代替，我國(guó)輸液的用量大，主要與民眾心態(tài)有關(guān)，多數(shù)人認(rèn)為直接打針好得快，但患者對(duì)于輸液產(chǎn)生不良反應(yīng)卻較少，另外我國(guó)醫(yī)學(xué)教科書(shū)和治療指南，關(guān)于輸液危害方面內(nèi)容又不多，在臨床使用時(shí)也缺乏循證醫(yī)學(xué)研究，醫(yī)生就容易忽略輸液長(zhǎng)遠(yuǎn)危害，患者輸液率高，輸液過(guò)量時(shí)有發(fā)生。輸液過(guò)量易發(fā)生在重癥患者的治療過(guò)程中。一方面，重癥患者用藥種類(lèi)多，且多需靜脈給藥，甚至有多條靜脈通道；另一方面，重癥患者常存在血容量不足的情況，在擴(kuò)充血容量治療中有可能出現(xiàn)矯枉過(guò)正。本文例1為消化道出血患者，有慢性支氣管炎病史30余年，既有血容量偏低，又有機(jī)體調(diào)節(jié)和耐受程度差的情況存在，在手術(shù)前日及手術(shù)當(dāng)日患者血壓無(wú)明顯下降，且有時(shí)偏高的情況下輸入了大量的膠體及晶體液。例2為中期妊娠合并血小板減少，機(jī)體對(duì)液體的調(diào)節(jié)作用及輸液過(guò)量耐受性均顯著降低，患者入院后短時(shí)間內(nèi)靜脈輸入液體量達(dá)6000ml，期間尿量?jī)H50ml。2例中醫(yī)務(wù)人員均在治療過(guò)程中忽略了合理輸液劑量的控制，甚至在出現(xiàn)心衰、肺水腫的臨床表現(xiàn)后仍然未考慮輸液過(guò)量的因素。

（四）輸液過(guò)量致醫(yī)療損害的因果關(guān)系

在有輸液明顯過(guò)量而非一般治療所需的劑量之事實(shí)存在的情況下，還要明確是否有損害后果，以及損害后果與輸液過(guò)量是否存在關(guān)聯(lián)性。在明顯輸液過(guò)量后繼之出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭的臨床表現(xiàn)，且排除患者基礎(chǔ)疾病所致，可認(rèn)定輸液過(guò)量與損害后果具有明確的關(guān)聯(lián)性?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任①《中華人民共和國(guó)民法典》（2020年5月28日第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)）第六章醫(yī)療損害責(zé)任第一千二百一十八條。。

四、結(jié)語(yǔ)

輸液過(guò)量所致醫(yī)療損害在不同的案例中，其原因會(huì)有所不同。筆者認(rèn)為，機(jī)體代謝、調(diào)節(jié)功能良好，無(wú)重要器官功能不全的患者，輸液過(guò)量致肺水腫、心力衰竭等不良后果，考慮輸液過(guò)量為主要作用（如本文中例1）；患者雖患有比較嚴(yán)重的疾病，治療得當(dāng)可獲得令人滿(mǎn)意的預(yù)后，因輸液過(guò)量導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果發(fā)生，考慮輸液過(guò)量和自身疾病為同等作用（如本文中例2）；原有心肺功能輕度不全或兒童、老年、體弱等機(jī)體液體調(diào)節(jié)及耐受能力降低患者，病情嚴(yán)重、相對(duì)復(fù)雜，輸液量難以精確掌握，輸液過(guò)量促進(jìn)了不良后果的發(fā)生，考慮輸液過(guò)量為次要作用。