彭柳絲,張意輝,趙嫦瑩,馬鶯霞（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院,廣東 廣州 510440）

吞咽障礙作為中風(fēng)后患者比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者正常營(yíng)養(yǎng)吸收有一定影響，容易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良[1]。吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率較高，若不及時(shí)干預(yù)，可引發(fā)吸入性肺炎等疾病，不僅影響患者生活質(zhì)量，更會(huì)增加中風(fēng)后患者不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，給予中風(fēng)后吞咽障礙患者積極干預(yù)對(duì)改善其吞咽功能、降低不良事件發(fā)生率等意義重大。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練是一種可以使患者通過(guò)壓力值直觀感受抗阻上抬能力的訓(xùn)練方法，也是提高舌活動(dòng)能力的一種訓(xùn)練方式[3]。想象訓(xùn)練主要通過(guò)大腦想象來(lái)活動(dòng)身體部位、促使肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可有效激發(fā)有關(guān)神經(jīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)[4]。鑒于此，本研究對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者行想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，旨在探究其康復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2022年2月我院收治的中風(fēng)后吞咽障礙患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。觀察組男17例，女13例；年齡56-76歲，平均年齡（66.22±2.19）歲；病程0.3-1.5年，平均病程（0.92±0.15）年；吞咽功能分級(jí)：I級(jí)1例、II級(jí)7例、Ⅲ級(jí)9例、Ⅳ8例、Ⅴ級(jí)5例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡55-77歲，平均年齡（66.08±2.54）歲；病程0.4-1.5年，平均病程（0.95±0.13）年；吞咽功能分級(jí)：I級(jí)1例、II級(jí)6例、Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ9例、Ⅴ級(jí)6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007版《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[5]中關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)本研究知情且簽訂知情同意書；③中風(fēng)之前吞咽功能正常；④入院后24h內(nèi)經(jīng)吞咽功能評(píng)估，即容積黏度測(cè)試（Voiume-Viscosity Swallow Test，V-VST）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有合并嚴(yán)重心肝腎及呼吸道感染等各種疾病者；②既往有或同時(shí)合并患有其他疾病影響吞咽功能患者，如頸部腫瘤、食管腫瘤、重癥肌無(wú)力等；③病情不穩(wěn)定或昏迷者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，包括藥物治療；使患者平臥于床面，在雙肩不離開(kāi)床面的狀態(tài)下抬頭看腳尖等相關(guān)舌肌上肌群訓(xùn)練；指導(dǎo)患者飲食結(jié)構(gòu)改變等。在訓(xùn)練過(guò)程中密切關(guān)注患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，做好相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，具體如下：（1）想象訓(xùn)練：①使患者身體放松平躺于病床上，想象自己處于放松的場(chǎng)景，保持2-3min。②護(hù)理人員通過(guò)語(yǔ)言描述，讓患者想象飯后將舌頭伸出嘴巴，輕舔上下口唇或讓舌頭于口腔內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)。③幫助患者集中注意力，使其能夠感受到身體變化，體驗(yàn)吞咽的感覺(jué)，指導(dǎo)患者想象吹蠟燭、吸管吸水和打哈欠等動(dòng)作。20min/次，1次/d。（2）舌壓抗阻反饋訓(xùn)練：①在患者舌頭前1/3處放置舌肌康復(fù)器，指導(dǎo)患者吸住球囊，保持口腔緊閉狀態(tài)，用舌部對(duì)舌肌康復(fù)器進(jìn)行按摩。②通過(guò)舌頭抵住舌肌康復(fù)器時(shí)的阻力做抗阻伸舌、收舌和抗阻舌頭的繞唇運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者用舌頭對(duì)舌肌康復(fù)器進(jìn)行反復(fù)擠壓。③將舌肌康復(fù)器吸嘴放于患者雙唇之間，并用嘴唇對(duì)舌肌康復(fù)器進(jìn)行擠壓，隨后將舌肌康復(fù)器置于患者口腔內(nèi)，使患者保持嘴角上翹，同時(shí)做收頰吸吮動(dòng)作，牙齒對(duì)舌肌康復(fù)器進(jìn)行反復(fù)交替咬嚼動(dòng)作。以上每組訓(xùn)練靜態(tài)動(dòng)作需持續(xù)5s，動(dòng)作重復(fù)10-20次，30min/d，根據(jù)患者自身情況分布訓(xùn)練時(shí)間。④將患者舌體上放置充氣型泡狀傳感器，使患者舌面上抬用力抵住傳感器，盡力持續(xù)保持這個(gè)動(dòng)作，對(duì)患者舌壓平均值、舌壓峰值和舌壓持續(xù)時(shí)間進(jìn)行記錄。連續(xù)完成5個(gè)為1組，4組/d，根據(jù)患者自身情況每個(gè)動(dòng)作之間可休息10-15s。（3）疑問(wèn)解答：護(hù)理人員在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中對(duì)患者和家屬提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心解答，打消患者和家屬顧慮，鼓勵(lì)家屬協(xié)助患者共同實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。

兩組干預(yù)時(shí)間均持續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者吞咽功能、生活質(zhì)量和不良事件發(fā)生率。①吞咽功能：采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)法[6]評(píng)估兩組吞咽功能，為患者提供30ml的溫水，根據(jù)患者飲水情況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為1-5分，1分為患者一次性直接咽下30ml水，無(wú)嗆咳現(xiàn)象；2分為患者需分兩次咽下30ml水，無(wú)嗆咳現(xiàn)象；3分為患者可一次性咽下30ml水，但出現(xiàn)嗆咳情況；4分為患者可以完全咽下30ml水，嗆咳現(xiàn)象比較嚴(yán)重；5分為患者不能咽下30ml水，且嗆咳十分嚴(yán)重。評(píng)分越高則吞咽功能越差。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查量表（The Mos 36-item Stort Form Health Survey，SF-36）中文版[7]從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)方面對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，共36個(gè)條目，將原始得分轉(zhuǎn)換成百分制得分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。③不良事件發(fā)生率：對(duì)兩組患者出現(xiàn)咳嗆、噎食、吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和Z檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能分級(jí)情況比較 干預(yù)后，觀察組吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能分級(jí)情況比較[n(%)]

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

續(xù)表2組別（n=30）生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 53.32±4.6567.32±11.03*60.58±10.3672.01±13.92*54.61±10.0664.64±12.32*59.53±9.5378.03±11.36*觀察組 54.58±4.5480.03±13.32* 62.49±9.51 85.39±12.13* 55.06±9.82 75.36±11.35*61.65±5.6988.35±13.65*t 1.062 4.025 0.744 3.970 0.175 3.505 1.046 3.183 P 0.293 0.000 0.460 0.000 0.861 0.001 0.300 0.002組別（n=30）活力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 51.03±5.6268.98±12.03* 55.01±4.65 70.65±10.62*58.46±3.5678.46±12.12*50.35±10.3669.21±12.36*觀察組 52.62±5.1280.22±11.34* 56.46±5.36 78.56±11.88*59.01±4.0285.21±11.21* 51.06±9.5478.67±11.52*t 1.041 3.724 1.119 2.719 0.561 2.239 0.276 3.067 P 0.302 0.000 0.268 0.009 0.577 0.029 0.783 0.003

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較 干預(yù)后，觀察組出現(xiàn)1例嗆咳、1例噎食，不良事件發(fā)生率為6.67%（2/30）；對(duì)照組出現(xiàn)1例吸入性肺炎、4例嗆咳、3例噎食，不良事件發(fā)生率為26.67%（8/30）。兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。

3 討論

中風(fēng)后吞咽功能障礙多由多發(fā)性腦局部壞死導(dǎo)致的假性延髓性麻痹，患者軟腭、舌肌等出現(xiàn)肌肉麻痹現(xiàn)象[8]。中風(fēng)后吞咽障礙患者容易出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，使患者對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼心理，無(wú)法攝取足量的營(yíng)養(yǎng)，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[9]。因此，對(duì)患者實(shí)施有效干預(yù)提升患者吞咽能力尤為重要。

常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，雖然通過(guò)訓(xùn)練、改變患者飲食方式及鍛煉患者適應(yīng)性能有效減少吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但訓(xùn)練過(guò)程容易增加患者頸部壓力，引起患者頸部不適感，并且訓(xùn)練過(guò)程比較辛苦，患者難以堅(jiān)持[10]。本研究顯示，觀察組實(shí)施想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練后，吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，且不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示對(duì)患者實(shí)施想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可有效改善患者吞咽功能，提升患者生活質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率。分析其原因在于，舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可有效促進(jìn)舌骨上肌肉的收縮能力，而舌骨上肌群主要功能是促進(jìn)喉上抬動(dòng)作的發(fā)生，而吞咽的啟動(dòng)和喉上抬密切相關(guān)。同時(shí)通過(guò)充分的喉上抬動(dòng)作使環(huán)咽肌充分打開(kāi)，利于患者正常飲食，避免食物殘留在喉部而出現(xiàn)誤吸的情況，消除患者對(duì)進(jìn)食的恐懼，從而保障患者營(yíng)養(yǎng)吸收，促進(jìn)患者康復(fù)[11]。但是舌壓抗阻反饋訓(xùn)練需要護(hù)理人員和儀器共同協(xié)助完成，時(shí)間和地點(diǎn)上具有局限性，無(wú)法滿足患者自主訓(xùn)練的需求。實(shí)施想象訓(xùn)練時(shí)，患者通過(guò)重復(fù)想象吞咽動(dòng)作，使某種場(chǎng)景或運(yùn)動(dòng)在患者腦海里重復(fù)出現(xiàn)，基于所有運(yùn)動(dòng)在發(fā)生之前都會(huì)有運(yùn)動(dòng)想象，然后通過(guò)脈沖運(yùn)動(dòng)信號(hào)引起肌肉收縮，使患者在此過(guò)程中出現(xiàn)與實(shí)際情況相似神經(jīng)肌肉沖動(dòng)的原理，使神經(jīng)肌肉對(duì)類似實(shí)際吞咽運(yùn)動(dòng)有所反應(yīng)，利于恢復(fù)患者吞咽功能[12]。想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練是由兩種康復(fù)訓(xùn)練模式同時(shí)實(shí)施的訓(xùn)練方式，通過(guò)護(hù)理人員對(duì)患者的指導(dǎo)，使患者對(duì)一個(gè)動(dòng)作反復(fù)運(yùn)作，促進(jìn)患者反復(fù)學(xué)習(xí)，利于提升患者專注力和訓(xùn)練積極性，能夠刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、激活大腦皮質(zhì)，促使患者受損傳導(dǎo)通路的修復(fù)和重建，從而提高患者運(yùn)動(dòng)能力。同時(shí)，想象訓(xùn)練在護(hù)理人員指導(dǎo)后，患者可根據(jù)自身情況在家屬的協(xié)助下隨時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不受外界條件限制，利于縮短康復(fù)時(shí)間，彌補(bǔ)舌壓抗阻反饋訓(xùn)練的不足；同時(shí)，家屬的參與可使患者對(duì)訓(xùn)練更積極主動(dòng)，以輕松的心態(tài)面對(duì)訓(xùn)練，利于提升患者訓(xùn)練效果。

綜上所述，中風(fēng)后吞咽障礙患者實(shí)施想象訓(xùn)練結(jié)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，可有效提升患者吞咽功能，降低不良事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。