申彩虹,秦海,曹艷麗,那開憲（.北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0005;.北京市朝陽(yáng)區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 000;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,北京 0000）

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞了肺動(dòng)脈及其分支所引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺血栓栓塞癥（PTE）是來(lái)自內(nèi)源性的血栓，是最常見(jiàn)的PE類型，引起PTE的主要血栓來(lái)源是深靜脈血栓（DVT）。PTE目前是公認(rèn)的繼冠心病和腦卒中之后第三大高死亡風(fēng)險(xiǎn)的心血管系統(tǒng)疾病。該病發(fā)病兇險(xiǎn)，若未經(jīng)及時(shí)治療，其病死率可高達(dá)20%-30%，如經(jīng)及時(shí)全面的治療，其病死率可降低至2%-8%[1-3]。近10年來(lái)，北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北京市朝陽(yáng)區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接收三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)院做醫(yī)療康復(fù)患者及收治本轄區(qū)慢性心力衰竭患者，診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者11例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 11例患者除3例是本轄區(qū)收治的慢性病患者，其余患者均由三甲醫(yī)院做完骨科手術(shù)，且生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院進(jìn)行康復(fù)治療。11例患者中男性4例，女性7例，年齡70-87歲，平均年齡為（74.4±4.62）歲，8例患者年齡＞72歲。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，腰椎管狹窄術(shù)1例，腦梗死1例，冠心病心力衰竭及風(fēng)濕性心臟瓣膜置換后心衰各1例。11例患者中有煙酒嗜好者7例、高血壓7例、糖尿病5例、高脂血癥8例、腦血管疾病2例。

1.2 深靜脈血栓的診斷[3-6]

1.2.1 臨床診斷周圍型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：小腿后側(cè)疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，周徑與對(duì)側(cè)比較＞1cm。中央型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)疼痛，有的為全下肢疼痛，呈彌漫性、凹陷性水腫，股三角區(qū)疼痛明顯，可捫及一條結(jié)狀硬物，患肢腫脹、壓痛，較正常膚色深，患肢出現(xiàn)潮紅、暗紅、青紫改變。患側(cè)皮溫明顯高于對(duì)側(cè)1℃-3℃；股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在；全身表現(xiàn)低熱、乏力，心率稍快。但是臨床癥狀作為診斷依據(jù)缺乏特異性。

1.2.2 彩色多普勒超聲表現(xiàn)為下肢的靜脈管腔不能壓閉，血管腔內(nèi)低回聲或者無(wú)回聲，在脈沖多普勒下，血栓段的靜脈內(nèi)沒(méi)有血流信號(hào)或者只能探及少量的血流信號(hào)，血流以及頻譜不會(huì)隨著患者的呼吸變化而發(fā)生變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 患者治療情況 所有患者入院后均行常規(guī)檢查大生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、D二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲檢查。骨科及腦梗死患者均請(qǐng)康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，根據(jù)患者情況行康復(fù)治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在康復(fù)期間按指南常規(guī)行低分子肝素或利伐沙班預(yù)防抗凝治療。住院期間所有患者如果發(fā)現(xiàn)D二聚體不正?；虬l(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹，下肢周徑二側(cè)相差＞1cm，立即做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成屬于周圍型靜脈血栓，立即行抗凝治療（其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者抗凝劑量由預(yù)防治療劑量改為正規(guī)抗凝治療劑量），并每?jī)芍軓?fù)查D二聚體及下肢靜脈超聲。一旦發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成，立即轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院治療?？祻?fù)期間患者基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心力衰竭等疾病按常規(guī)進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間與下肢靜脈血栓發(fā)生時(shí)間 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓2例，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)1例，術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后超過(guò)7天發(fā)現(xiàn)1例。膝關(guān)節(jié)術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；腰椎管狹窄術(shù)后10天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；腦梗死發(fā)病后第3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；另2例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時(shí)間均超過(guò)7天（10天及15天各1例）。初始發(fā)現(xiàn)為周圍型深靜脈血栓7例，6例在抗凝治療情況下，2周內(nèi)由周圍型深靜脈血栓發(fā)展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）；初始檢查發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成4例；這10例中央型深靜脈血栓形成發(fā)現(xiàn)后立即轉(zhuǎn)院，并均經(jīng)檢查診斷為肺栓塞，均行腔靜脈濾網(wǎng)及溶栓或抗凝治療。僅1例周圍型深靜脈血栓患者未發(fā)展至中央型深靜脈血栓形成，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者D二聚體持續(xù)升高，做心臟超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈高壓，懷疑肺栓塞，轉(zhuǎn)至大醫(yī)院做肺CT診斷為肺栓塞，做下肢靜脈超聲未見(jiàn)中央型深靜脈血栓形成。11例患者中10例存活，1例搶救無(wú)效死亡，死于肺部感染。

2.2 D二聚體情況 所有患者入院后均常規(guī)做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹或患者感到患側(cè)小腿后側(cè)疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛感時(shí)，立即檢測(cè)D二聚體及下肢靜脈超聲。所有患者入院時(shí)D二聚體為（2.211±0.89）mg/L，發(fā)生下肢靜脈血栓時(shí)D二聚體明顯升高至（5.94±121）mg/L，與入院時(shí)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。存活患者絕大多數(shù)抗凝治療3-4個(gè)月后血栓消失，血栓消失后再?gòu)?fù)查D二聚體，恢復(fù)至（0.94±0.78）mg/L，與入院時(shí)比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 所有患者發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成時(shí)，下肢腫脹均較明顯，雙下肢周徑的測(cè)量是診斷和排除下肢深靜脈血栓最重要的指標(biāo)之一。檢測(cè)中筆者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下肢對(duì)等位置周徑相差1cm的有1例，周徑相差3cm的有3例，周徑相差4cm以上的有7例。7例患者發(fā)生肺栓塞前沒(méi)有任何癥狀，突然出現(xiàn)胸悶、氣短、胸憋、呼吸困難等癥狀。2例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，檢查白細(xì)胞升高，胸片顯示下肺紋理粗亂，按肺部感染治療。檢查D二聚體顯示指標(biāo)高于正常值，做下肢靜脈超聲顯示下肢靜脈血栓形成，做肺CT診斷為肺栓塞。此外，2例心力衰竭患者表現(xiàn)為氣短、胸憋、胸悶，按心力衰竭常規(guī)治療，因D二聚體的指標(biāo)高，下肢靜脈超聲顯示靜脈血栓形成，1例為周圍型深靜脈血栓，1例為中央型深靜脈血栓。

2.4 11例患者發(fā)生肺栓塞時(shí)心電圖與住院時(shí)心電圖比較變化如下：發(fā)生完全性右束支阻滯1例，發(fā)生不完全性右束支阻滯3例，嚴(yán)重心肌缺血4例表現(xiàn)為ST-T缺血性改變，心電圖沒(méi)有改變3例。8例患者表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，3例為正常竇性心率。

3 討論

本次研究11例患者中行骨科手術(shù)8例，骨科手術(shù)距發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時(shí)間7天內(nèi)有6例（75%），說(shuō)明骨科手術(shù)尤其是骨科大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)后7天內(nèi)是下肢靜脈血栓形成的高危時(shí)段，這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[2-4]。腦梗死偏癱及心力衰竭患者在急性期均臥床，由于下肢不能活動(dòng)，也易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。眾所周知，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是導(dǎo)致肺栓塞（PE）的主要原因，下肢深靜脈血栓發(fā)病三大要素為血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯。下肢靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ)是靜脈血管壁內(nèi)皮損傷，血液處于高凝狀態(tài)，血流緩慢或渦流而形成血栓，血栓可沿靜脈血流方向蔓延至近心端，當(dāng)靜脈被完全阻塞，血栓則逆行伸延，一旦血栓脫落就會(huì)導(dǎo)致PE的發(fā)生。結(jié)合病例再?gòu)?fù)習(xí)文獻(xiàn)，本文認(rèn)為骨科手術(shù)及腦梗死、心力衰竭急性期患者發(fā)生下肢靜脈血栓和肺栓塞的原因與以下因素有關(guān)[2-5]：①下肢靜脈有許多靜脈竇，靜脈血流相對(duì)緩慢；骨科患者常因術(shù)前關(guān)節(jié)病變、活動(dòng)不利和術(shù)后切口疼痛、活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床等原因肢體活動(dòng)明顯減少，維持靜脈回流的肌肉收縮和重力作用消失，靜脈血流處于滯緩狀態(tài)；術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位、肢體遠(yuǎn)端的麻醉、止血帶的使用也易導(dǎo)致靜脈淤滯，血流緩慢。②術(shù)中使用止血帶、過(guò)度牽拉、旋轉(zhuǎn)、屈曲下肢會(huì)間接損傷血管壁；術(shù)中骨水泥的熱損害、術(shù)野炎癥刺激等會(huì)直接損害血管壁，這些靜脈內(nèi)膜上的損傷病灶會(huì)繼發(fā)形成凝血塊。③手術(shù)引起的體液丟失導(dǎo)致血液黏稠度增加；手術(shù)導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ下降，增加血栓形成傾向，纖溶酶原激活因子減少，使纖溶系統(tǒng)處于關(guān)閉狀態(tài)；組織損傷引起的血小板黏聚能力增強(qiáng)也導(dǎo)致應(yīng)激性血液處于高凝狀態(tài)。④不同麻醉方式對(duì)DVT發(fā)生也有不同影響。許多研究表明，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的病人股骨手術(shù)后DVT的發(fā)病率為46%，顯著低于全麻病人的76%；采用硬膜外麻醉的病人膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后DVT的發(fā)病率為18%，也顯著低于全麻病人的50%。⑤與高齡、性別有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道70歲以上老年人及女性患者易發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞。⑥術(shù)后DVT發(fā)生與手術(shù)種類、創(chuàng)傷程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間也有密切關(guān)系。手術(shù)時(shí)間＞4h者DVT發(fā)生率增加。⑦吸煙、肥胖、慢性心肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、心力衰竭等疾病都是術(shù)后DVT及PE的高危因素。⑧合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等心血管疾病的患者與發(fā)生DVT及PE明顯相關(guān)，這可能與長(zhǎng)期心臟器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的心肌缺血、心力衰竭、體循環(huán)及肺循環(huán)淤血、靜脈血流緩慢等相關(guān)。值得指出的是，對(duì)于骨科大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）而言，為了防止術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，我國(guó)指南要求髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝治療28天-35天[1,6-7]。但是在臨床實(shí)踐過(guò)程中，即使采用預(yù)防性抗凝治療，術(shù)后DVT的發(fā)生率仍高達(dá)6.49%-20%[2-3]。因此，對(duì)于骨科大手術(shù)術(shù)后患者絕對(duì)不能因術(shù)后預(yù)防性給予抗凝治療而放松對(duì)血栓形成的警惕性。本文6例骨科大手術(shù)患者經(jīng)抗凝治療后，2周內(nèi)由周圍型深靜脈血栓發(fā)展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）。

肺栓塞的癥狀缺乏特異性，以往把胸痛、咯血、呼吸困難稱作肺栓塞三聯(lián)征而為人熟知，但是目前臨床上肺栓塞三聯(lián)征已較少見(jiàn)了。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)合病例可知，肺栓塞的癥狀缺乏特異性，容易導(dǎo)致誤診或漏診[5]。有研究報(bào)道肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀并不包括咯血，而是呼吸困難、胸痛和咳嗽。本文11例患者中7例沒(méi)有任何癥狀，而表現(xiàn)突然發(fā)生胸悶、氣短、胸憋、呼吸困難。2例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，白細(xì)胞升高，胸片顯示下肺紋理粗亂，一度按肺炎治療，因D二聚體持續(xù)升高，做下肢靜脈超聲證實(shí)中央型深靜脈血栓形成，轉(zhuǎn)院做肺CT診斷為肺栓塞。此外2例心力衰竭表現(xiàn)為氣短、胸憋、胸悶，按心力衰竭常規(guī)治療，因D二聚體的指標(biāo)高，下肢靜脈超聲顯示靜脈血栓形成，1例為周圍型深靜脈血栓，1例為中央型深靜脈血栓。為了避免誤診或漏診，筆者認(rèn)為密切監(jiān)測(cè)D二聚體及密切觀察患者下肢腫脹情況十分重要，尤其是下肢腫脹的監(jiān)測(cè)。本文11例患者中多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀，但是11例患者均發(fā)生下肢患側(cè)肢體腫脹，此時(shí)測(cè)量雙側(cè)下肢周徑十分重要，比較雙側(cè)下肢同一部位的周徑之差＞1cm具有臨床意義，這是判斷下肢靜脈血栓形成的風(fēng)向標(biāo)，對(duì)肺栓塞猝死的防治甚為關(guān)鍵。雙側(cè)下肢同一部位的周徑之差越大，下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越高。本文11例患者中雙側(cè)下肢對(duì)等位置周徑相差1cm的有1例，周徑相差3cm的有3例，周徑相差4cm以上的有7例。下肢靜脈血栓形成按照部位可分為三種類型：周圍型指小腿肌肉靜脈叢血栓形成、中央型指髂股靜脈血栓形成、混合型指全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。一旦患者發(fā)生下肢靜脈血栓，筆者建議患者穿彈力襪。因?yàn)榇椓σm可以阻止深靜脈擴(kuò)張、保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷、增加靜脈血液流速，還能明顯減少血栓形成后遺癥的發(fā)生。但必須指出的是，下肢主要靜脈的血流速度取決于下肢由遠(yuǎn)端至近端的壓力遞減，如果彈力襪使用不當(dāng)，會(huì)壓迫下肢大靜脈近端，引起相反的結(jié)果，用循序減壓彈力襪（GEC）可以避免這一不良后果，促進(jìn)療效。

急性血栓存在時(shí)，血漿D二聚體水平因血栓纖維蛋白溶解使其濃度升高，常被用于血栓栓塞性疾病的診斷[1,3-5]。血栓是血液有形成分在血管內(nèi)發(fā)生粘集、凝固形成病理性固體凝塊的過(guò)程，血栓形成后打破了凝血功能的平衡，多數(shù)凝血因子相繼經(jīng)酶解激活，從無(wú)活性前體轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问?，直至最終形成凝血酶[8]。凝血酶作用于纖維蛋白原生成纖維蛋白單體（FM）和纖維蛋白聚合體（Fbn），F(xiàn)M經(jīng)活化因子X(jué)Ⅲ交聯(lián)后形成交聯(lián)的纖維蛋白，再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。D二聚體是FDP的一種，其水平的增高表明體內(nèi)凝血酶的生成及血液呈高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，是血栓狀態(tài)的一個(gè)敏感指標(biāo)。關(guān)注D二聚體變化可提高PE的早期診斷率，尤其在非腫瘤患者中更顯著。本文所有患者發(fā)生下肢靜脈血栓時(shí)D二聚體明顯升高，與入院時(shí)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本文有1例患者因持續(xù)D二聚體高，做幾次下肢靜脈超聲均無(wú)血栓形成，隨后觀察到P2亢進(jìn)，超聲心動(dòng)圖也證實(shí)輕中度肺動(dòng)脈高壓，轉(zhuǎn)院做下肢靜脈超聲仍無(wú)血栓征象，做肺CT證實(shí)肺栓塞。因此，對(duì)于D二聚體持續(xù)升高患者，即使當(dāng)時(shí)下肢靜脈超聲檢查未見(jiàn)血栓，也絕不能夠放棄對(duì)肺栓塞的追蹤。

心電圖是診斷急性肺栓塞的重要檢查工具之一，但是心電圖在診斷和排除肺栓塞的過(guò)程中既不敏感也不特異[3-5]。肺栓塞的典型心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ，但是在臨床上較少見(jiàn)到（發(fā)生率為5%-37%），新出現(xiàn)的完全性右束支阻滯發(fā)生率較低（約20%），而竇性心動(dòng)過(guò)速常常被忽視。竇性心動(dòng)過(guò)速是急性肺栓塞患者最常見(jiàn)的心律異常，頻率一般為100-125次/分，是缺氧、心輸出量下降的代償表現(xiàn)。11例患者發(fā)生肺栓塞時(shí)心電圖與住院時(shí)心電圖比較變化如下：發(fā)生完全性右束支阻滯1例，發(fā)生不完全性右束支阻滯3例，嚴(yán)重心肌缺血4例表現(xiàn)為ST-T缺血性改變，心電圖沒(méi)有改變3例。8例患者表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，3例為正常竇性心率。這3例患者均為肺動(dòng)脈分支血栓形成。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為，盡管心電圖診斷肺栓塞既不敏感也不特異，但如果患者在發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，要高度警惕肺栓塞可能性，應(yīng)積極做相應(yīng)檢查排除肺栓塞。