首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

在臨床工作和日常生活中，低血糖非常多見(jiàn)。但人們對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)通常僅局限于心慌、手抖、饑餓感、出虛汗、四肢無(wú)力、頭暈、視物模糊等癥狀。隨著低血糖逐漸加重，患者可出現(xiàn)自言自語(yǔ)、躁動(dòng)不安、肢體抽搐、偏癱、意識(shí)恍惚、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。此時(shí)，立即檢測(cè)患者血糖，如果患者無(wú)糖尿病史，血糖低于3.0mmol/L或有糖尿病史，血糖低于2.8mmol/L時(shí)，應(yīng)診斷為低血糖癥。如果患者一般情況很好，無(wú)明顯低血糖癥狀，這時(shí)應(yīng)提高警惕，進(jìn)一步查明引起低血糖的原因，并要考慮到假性低血糖的可能性。

病例

李女士，44歲，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)咳嗽、胸痛、惡心、嘔吐、頭痛、吞咽困難、皮疹、咯血、血尿或便血。因出現(xiàn)全身性疲勞、無(wú)力持續(xù)數(shù)月，體重下降9kg，患者到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病，查空腹血糖值為2.2mmol/L，一般情況良好，血壓為124/70mmHg，呼吸頻率為16次/分，心率72次/分。且沒(méi)有心慌、心悸、饑餓感、出汗、手抖等低血糖癥狀。醫(yī)生懷疑化驗(yàn)有誤，立即讓患者復(fù)查血糖，化驗(yàn)結(jié)果顯示其靜脈血糖值為2.1mmol/L（重復(fù)兩次），手指末梢血糖為5.0mmol/L。社區(qū)醫(yī)生感到十分困惑，患者靜脈血糖符合低血糖標(biāo)準(zhǔn)，但是末梢血糖正常，而患者沒(méi)有任何低血糖癥狀，于是建議患者次日找筆者問(wèn)診。第二天，該患者來(lái)到筆者門(mén)診就診，筆者讓其再做一次末梢血糖及靜脈血糖檢測(cè)，結(jié)果顯示手指末梢血糖5.4mmol/L，靜脈血糖2.2mmol/L。做血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：WBC 66.7×109/L，N 74.8%，L 12.7%，RBC 4.41×1012/L，Hb 137g/L，PLT 126×109/L。結(jié)合患者近期全身性疲勞、無(wú)力持續(xù)數(shù)月，體重下降較多，此時(shí)筆者高度懷疑患者是白血病，建議患者立即到北大人民醫(yī)院血液科進(jìn)一步檢查。患者經(jīng)北大人民醫(yī)院血液科住院檢查后，確診為慢性粒細(xì)胞性白血病。根據(jù)該患者情況，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)后終于找到原因：患者血糖異常情況是由慢性粒細(xì)胞性白血病引起的“假性低血糖”所致。

低血糖有哪些癥狀表現(xiàn)？

低血糖癥狀分為兩大類(lèi)：“交感神經(jīng)興奮癥狀”和“中樞神經(jīng)異常癥狀”。在低血糖的早期，患者往往表現(xiàn)為心慌、手抖、饑餓感、出虛汗、四肢無(wú)力等交感神經(jīng)興奮癥狀；隨著低血糖逐漸加重，患者則會(huì)出現(xiàn)自言自語(yǔ)、躁動(dòng)不安、肢體抽搐、偏癱、意識(shí)恍惚、嗜睡、昏迷等中樞神經(jīng)異常癥狀。此外，還有少數(shù)低血糖患者在發(fā)生低血糖時(shí)，沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀，常被稱(chēng)之為“無(wú)癥狀性低血糖”。無(wú)癥狀性低血糖主要見(jiàn)于那些病史較長(zhǎng)的老年糖尿病患者，其原因一般認(rèn)為與長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致交感神經(jīng)受損，機(jī)體對(duì)低血糖的感知能力下降有關(guān)。

什么是假性低血糖？

所謂假性低血糖，是指患者隨機(jī)血糖低于2.8mmol/L，實(shí)際不存在低血糖，也沒(méi)有低血糖的臨床癥狀，而是由于疾病本身或檢測(cè)方法（注：不是化驗(yàn)誤差）的原因，導(dǎo)致“靜脈血糖”明顯低于“指端末梢血糖”的現(xiàn)象。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，正確認(rèn)識(shí)真性和假性低血糖之間的差異十分重要，可防止不必要的檢查或治療。

引起假性低血糖的原因

臨床上最常見(jiàn)的導(dǎo)致假性低血糖的原因有兩種情況：一種是疾病因素，另一種是檢測(cè)因素。疾病因素：最常見(jiàn)的疾病是慢性粒細(xì)胞性白血病，其次是真性紅細(xì)胞增多癥、急性單核細(xì)胞性白血病及淋巴瘤等。這些血液系統(tǒng)疾病患者由于血細(xì)胞（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等）增生極度活躍、代謝旺盛，體內(nèi)過(guò)多的紅細(xì)胞及白細(xì)胞增加了對(duì)葡萄糖和氧的利用，以及糖酵解酶活性的增加，葡萄糖被大量消耗，從而導(dǎo)致血糖下降?；颊叱檠髽?biāo)本擱置的時(shí)間越長(zhǎng)，血糖下降越明顯?；颊叱３１憩F(xiàn)為靜脈血糖假性降低，但指尖血糖正常。此外，雷諾氏綜合征以及休克患者由于存在外周循環(huán)障礙，也可出現(xiàn)假性低血糖現(xiàn)象。一些藥物如抗壞血酸（特別是癌癥治療中的高劑量應(yīng)用）、多巴胺、對(duì)乙酰氨基酚及甘露醇也可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)假性低血糖現(xiàn)象。檢測(cè)因素：有些檢測(cè)方法的原因也有可能發(fā)生假性低血糖。目前實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)普遍采用的是葡萄糖氧化酶和過(guò)氧化物酶法（GODPAP法）。一些具有還原性的物質(zhì)，如維生素C（Vit C）、還原型谷胱甘肽（GSH）、尿酸（UA）、膽紅素（Bil）等可抑制顯色反應(yīng)，造成假性低血糖情況出現(xiàn)。因此，靜脈使用大劑量維生素C、谷胱甘肽的患者，化驗(yàn)檢查時(shí)也有可能出現(xiàn)假性低血糖。

如何排查假性低血糖？

臨床上，當(dāng)遇到患者的血糖結(jié)果與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重不符時(shí)，除了要排除化驗(yàn)誤差之外，還要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及用藥情況，可采用速凝管或抗凝管留取標(biāo)本，離心后盡快檢測(cè)。此外，可加測(cè)指尖血糖，以辨別真假低血糖，避免誤診。