盧承慧 李嬌 劉新峰 王國強(qiáng) 王增華 張瑩瑩 韓娜 司增梅 王敘馥,2

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266003; 2 衛(wèi)生部核醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤,其中分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)的發(fā)病率約占全部甲狀腺癌的90%[1-2]。有研究表明,腫瘤患者的免疫功能(尤其是細(xì)胞免疫功能)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3-4],而T細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞是反映細(xì)胞免疫功能的最為重要的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)DTC患者術(shù)后腫瘤細(xì)胞的侵襲性與細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)[5],但目前尚未有針對細(xì)胞免疫與腫瘤TNM分期及患者預(yù)后等相關(guān)性分析的研究。本研究綜合分析了DTC術(shù)后131I治療前細(xì)胞免疫狀態(tài)與患者臨床病理特征的關(guān)系,旨在為DTC的免疫治療干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

收集2018年3月—2019年2月在我院接受過甲狀腺全切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后1～3個月行131I治療的155例DTC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)[1-2],DTC患者131I治療前復(fù)發(fā)風(fēng)險評估均為中高危者;②近1月內(nèi)無使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素史者。患者排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他原發(fā)或繼發(fā)免疫系統(tǒng)疾病者;②合并有其他腫瘤者;③血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)≥115 kU/L者。

收集所有的患者的一般資料(年齡、性別、腫瘤最大徑、是否侵犯鄰近組織、復(fù)發(fā)風(fēng)險分層、腫瘤NM分期、是否BRAFV600E基因突變)、131I治療前1 d的血清刺激性甲狀腺球蛋白(Tg)水平。收集患者131I治療前1 d的細(xì)胞免疫指標(biāo)(外周血NK細(xì)胞、T細(xì)胞亞群)。將所有患者按照性別、年齡(<55歲、≥55歲)、腫瘤最大徑(≤2 cm、>2 cm)、侵犯鄰近組織情況(否、是)、復(fù)發(fā)風(fēng)險分層(中危、高危)、N分期(N0、N1a、N1b期)、M分期(M0、M1期)、刺激性Tg水平(<10 μg/L、≥10 μg/L)、BRAFV600E基因突變情況(否、是)進(jìn)行分組,比較各組患者間細(xì)胞免疫各項指標(biāo)的差異。

2 結(jié) 果

155例患者中,男性組患者的外周血CD4+T細(xì)胞水平顯著低于女性組(t=-2.120,P<0.05),兩組外周血NK細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平、CD4/CD8比值比較差異無顯著性(P>0.05);年齡≥55歲組患者的外周血NK細(xì)胞水平顯著高于<55歲組,外周血CD3+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞水平顯著低于<55歲組(z=-2.344、-2.681,t=2.266,P<0.05),兩組患者的外周血CD4+T細(xì)胞、CD4/CD8比值比較差異無顯著性(P>0.05);腫瘤最大徑>2 cm組患者的外周血CD3+T細(xì)胞水平、CD4+T細(xì)胞水平以及CD4/CD8比值顯著低于≤2 cm組(z=2.595、-2.652,t=3.861,P<0.05),兩組患者的外周血NK細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平比較差異無顯著性(P>0.05);M1組患者外周血CD4+T細(xì)胞水平顯著低于M0組(t=4.035,P<0.05),兩組患者的外周血NK細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平及CD4/CD8比值差異無顯著性(P>0.05);在侵犯鄰近組織分組、復(fù)發(fā)風(fēng)險分層分組、N分期分組、刺激性Tg分組以及BRAFV600E基因突變分組中,各組患者的外周血NK細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平及CD4/CD8比值比較均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

3 討 論

近年來,人群中DTC發(fā)病率呈逐年增高的趨勢,其病因與發(fā)病機(jī)制越來越引人關(guān)注。研究表明,機(jī)體免疫狀態(tài)與惡性腫瘤的誘發(fā)、病情的發(fā)展密切相關(guān),在機(jī)體免疫功能低下或免疫功能被抑制時,腫瘤的發(fā)生率會顯著增高,同時在腫瘤進(jìn)行性生長時患者的免疫功能往往會受腫瘤的影響,其中外周血T淋巴細(xì)胞亞群各項指標(biāo)的變化最為明顯[6-8]。因此患者自身的免疫狀態(tài)對于腫瘤的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有著顯著影響[9-11]。機(jī)體的免疫功能中發(fā)揮抗腫瘤作用的主要是細(xì)胞免疫,即經(jīng)特異性細(xì)胞(T細(xì)胞亞群)及非特異性細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。外周血中成熟的T細(xì)胞,即CD3+T細(xì)胞,根據(jù)CD4與CD8的表達(dá)不同又分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞可輔助B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體,CD8+T細(xì)胞則抑制抗體的合成、分泌及T細(xì)胞的增殖,兩者的穩(wěn)態(tài)維持著機(jī)體正常的免疫應(yīng)答[12]。NK細(xì)胞在抗腫瘤免疫及遏制腫瘤擴(kuò)散方面起著重要的作用[13],能夠?qū)η址?、轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)大的殺傷作用,從而阻止腫瘤的早期擴(kuò)散。正常情況下機(jī)體T細(xì)胞及各亞群數(shù)目相對穩(wěn)定,在人體抗腫瘤免疫反應(yīng)中起著重要作用[14-15]。研究顯示,甲狀腺癌患者CD4+T細(xì)胞、CD4/CD8比值及NK細(xì)胞活性明顯低于正常人,而CD8+T細(xì)胞活性增高,且該現(xiàn)象隨TNM分期進(jìn)展更趨明顯[16]。CD4+T細(xì)胞和CD4/CD8比值的持續(xù)下降可能與甲狀腺癌復(fù)發(fā)有關(guān)[17]。這些結(jié)果提示,細(xì)胞免疫在甲狀腺癌患者中可能發(fā)揮一定作用。

羅全勇等[18]研究發(fā)現(xiàn),DTC患者術(shù)后及131I治療后48～72 h需要補(bǔ)充左甲狀腺素片進(jìn)行TSH抑制治療,補(bǔ)充左甲狀腺素片后3個月,與治療前甲狀腺功能減退狀態(tài)相比,其外周血中總T細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞亞群水平均無顯著變化;韓婷等[5]研究也分析了DTC患者術(shù)后及131I治療前的細(xì)胞免疫指標(biāo)與腫瘤侵襲性間的關(guān)系,指出當(dāng)DTC患者免疫指標(biāo)出現(xiàn)異常時,腫瘤侵犯甲狀腺包膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高。由此推測131I治療前短暫的甲狀腺功能減退應(yīng)該不會導(dǎo)致細(xì)胞免疫狀態(tài)發(fā)生改變,此時對131I治療前患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)與臨床病理特征進(jìn)行相關(guān)性分析也應(yīng)該是可行的。本研究對各分組DTC患者的外周血CD4+T細(xì)胞水平進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,男性顯著低于女性,腫瘤最大徑>2 cm組患者顯著低于≤2 cm組,M1組患者顯著低于M0組。CD4+T細(xì)胞主要為輔助性T細(xì)胞,可通過多種途徑促進(jìn)抗腫瘤免疫:①輔助記憶性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)發(fā)揮細(xì)胞毒性效應(yīng):CD4+T細(xì)胞被活化后可以產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子,進(jìn)而激活了腫瘤特異性CTL參與免疫反應(yīng)[19-20];②活化其他效應(yīng)細(xì)胞:CD4+T細(xì)胞可通過直接或間接作用活化B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及NK細(xì)胞,共同發(fā)揮抗腫瘤作用[20]。③直接或間接殺傷靶細(xì)胞:CD4+T輔助細(xì)胞通過Fas-FasL途徑介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,還可分泌細(xì)胞因子如干擾素-γ介導(dǎo)對腫瘤細(xì)胞的間接殺傷作用[21];④參與腫瘤免疫記憶[20]。有研究探討了DTC中最常見的病理類型,即甲狀腺乳頭狀癌(PTC)與T淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞為PTC中主要的腫瘤相關(guān)T細(xì)胞亞型,CD4+T細(xì)胞極化可能在PTC的免疫調(diào)節(jié)中起重要作用[22-23]。FRENCH等[23]觀察到外周血CD4+T細(xì)胞百分比與PTC原發(fā)灶大小呈負(fù)相關(guān),外周血CD4+T細(xì)胞不僅抑制腫瘤免疫反應(yīng),而且通過TGFβ誘導(dǎo)的腫瘤環(huán)境中強(qiáng)血管生成因子(如VEGF)表達(dá)促進(jìn)腫瘤進(jìn)展,即外周血CD4+T細(xì)胞的百分比下降提示腫瘤侵襲性更強(qiáng)或預(yù)后不佳,這與對宮頸癌、肝細(xì)胞癌的相關(guān)研究報道結(jié)果一致[24]。而本研究顯示,患者外周血CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平在不同腫瘤分期中均無明顯差異,可能原因:①CD4+T細(xì)胞為PTC中主要的腫瘤相關(guān)T細(xì)胞亞群,原發(fā)灶越大,腫瘤基質(zhì)中的CD4+T細(xì)胞數(shù)越多,且CD4+T細(xì)胞對PTC基質(zhì)的浸潤與疾病分期有關(guān),而CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞在不同疾病分期中變化不明顯[22-23];②也許受本研究的樣本量較少的影響;③以往研究主要針對的是甲狀腺癌的其他病理類型,如未分化癌、髓樣癌,這幾種甲狀腺癌的惡性程度較高,而對于DTC這種惡性程度較低的類型,研究較少,而惡性程度不同的甲狀腺癌患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞亞群變化可能不完全一致。

綜上所述,DTC患者術(shù)后的細(xì)胞免疫狀態(tài)與腫瘤的臨床病理特征存在一定相關(guān)性,尤其是外周血CD4+T細(xì)胞水平,在男性、腫瘤最大徑>2 cm、M1分期中水平更低,因此監(jiān)測淋巴細(xì)胞亞群有助于臨床從免疫角度對患者進(jìn)行診療干預(yù)。但該結(jié)論還需增大樣本量和進(jìn)行前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)(文件號QYFYWZLL27846)。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：盧承慧、王增華、張瑩瑩、韓娜、司增梅、王敘馥參與了研究設(shè)計;盧承慧、李嬌、劉新峰、王國強(qiáng)參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。