侶靜瑤 韓大勇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,哈爾濱 150001)

患者1:女,50歲。因“頭痛伴視力不清30余天”收入院。患者既往健康,神志清楚,無(wú)癲癇發(fā)作史,肝功能正常。顱腦CT及MRI檢查示左側(cè)顳部腦膜瘤,最大直徑4 cm,并于入院后第7天開(kāi)顱切除腫瘤,患者術(shù)后以3 mL/h的流量泵注生理鹽水50 mL加丙戊酸鈉注射液1 000 mg預(yù)防癲癇發(fā)作。給藥后第1天,患者無(wú)異常。給藥后第5天,患者出現(xiàn)嘔吐,意識(shí)不清,伴有癲癇發(fā)作、手腳笨拙、行為異常、煩躁等癥狀。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)10分,血氨濃度為321 μmol/L,雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm,等大,對(duì)光反射減弱。其他檢查結(jié)果均正常,確診為丙戊酸鈉腦病(VHE)。確診后患者立即停止丙戊酸鈉注射,并積極進(jìn)行降血氨及其他對(duì)癥治療。出院時(shí)神志清楚,無(wú)神經(jīng)功能異常。

患者2:女,61歲,主訴“發(fā)熱,頭痛7 d”。既往無(wú)特殊病史或家族病史,且神志清楚,無(wú)癲癇發(fā)作史,肝功能正常。術(shù)前顱腦CT及MRI檢查示右頂葉蛛網(wǎng)膜囊腫,最大直徑4 cm。并于入院后第8天開(kāi)顱切除囊腫。患者術(shù)后以3 mL/h的流量泵注生理鹽水50 mL加丙戊酸鈉注射液900 mg預(yù)防癲癇發(fā)作。給藥第1天患者左側(cè)肢體抽搐1次。第2天改為口服德巴金500 mg,每天2次,預(yù)防癲癇發(fā)作。第4天開(kāi)始患者四肢活動(dòng)緩慢,GCS評(píng)分11分。雙側(cè)瞳孔直徑3 mm,等大,對(duì)光反射減弱。顱腦CT及其他檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常,血氨濃度為226 μmol/L,確診為VHE,立即停止丙戊酸鈉注射,并積極進(jìn)行降血氨及其他對(duì)癥治療。2 d后患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn),出院時(shí)神志清楚,無(wú)神經(jīng)功能異常。

討論目前國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì),丙戊酸鈉預(yù)防癲癇引起VHE的發(fā)病率約為2.52%[1]。1980年以來(lái),該病國(guó)內(nèi)外均以個(gè)案報(bào)道為主[2],因?yàn)殚_(kāi)顱后引起的VHE報(bào)道較少。VHE的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,KUMAR等[3]認(rèn)為丙戊酸鈉引起VHE原因可能為:丙戊酸鈉抑制了鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中的限速酶氨甲酰磷酸合成酶1的活性;丙戊酸-輔酶A或相關(guān)復(fù)合物抑制了線粒體尿素生成;丙戊酸-肉堿酯導(dǎo)致了相應(yīng)肉堿酯減少,氨的濃度增加。丙戊酸鈉是各類型癲癇病的預(yù)防及治療的一線藥物[4],但在使用期間可能會(huì)出現(xiàn)非常少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng),即VHE,但該藥對(duì)肝臟無(wú)損傷作用[5]。該病患者臨床上多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、癲癇頻繁發(fā)作[6]。

VHE的臨床表現(xiàn)與顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)十分相似,易被誤診,兩者的區(qū)別是顱內(nèi)壓增高會(huì)引起患者一側(cè)或雙側(cè)瞳孔放大,光感下降或消失,還會(huì)有心率降低、呼吸減慢、血壓增高等,而VHE患者無(wú)上述臨床體征。因此,正確的認(rèn)識(shí)VHE并及時(shí)診療至關(guān)重要。

首先應(yīng)全面及時(shí)做好相關(guān)檢查,如血液生化、丙戊酸鈉濃度、血氨、肝功能、血?dú)夥治龅?。本研究中患?給藥后第5天發(fā)現(xiàn)血氨增高,并出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性堿中毒?；颊呒皶r(shí)進(jìn)行給氧和排氨處理2 d后,逐漸恢復(fù)正常。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在用藥前向患者及其家屬詳細(xì)介紹用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施,這樣可以提高患者治療的依從性,提高治療質(zhì)量。

頻繁的癲癇發(fā)作也是VHE的臨床表現(xiàn)之一,患者反應(yīng)遲鈍,行為異常,增加了發(fā)生意外的可能性,所以一定要做好防護(hù)措施。為了避免發(fā)生意外,此類患者均應(yīng)設(shè)有專人陪護(hù),對(duì)于行為異常的患者建議對(duì)其進(jìn)行保護(hù)性束縛,收拾床邊的一切物品,以免誤傷、誤食。

綜上所述,提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)VHE的認(rèn)識(shí)水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)VHE癥狀并早期治療,避免誤診和延誤治療,對(duì)患者早日康復(fù)非常重要。

作者聲明：所有作者均參與了論文的研究設(shè)計(jì)、寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。