李晶 呂陽(yáng) 宋雪蓮

本溪市中心醫(yī)院干診神經(jīng)科，本溪 117000

美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指出，為重癥患者提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種積極的治療策略，能使并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后［1］。傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用留置鼻胃管，因長(zhǎng)期臥床患者存在不同程度的胃動(dòng)力紊亂，易出現(xiàn)誤吸、返流等并發(fā)癥［2-3］。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)腸內(nèi)置管提供營(yíng)養(yǎng)，在避免不良事件發(fā)生方面作用明顯［4-5］。目前，常采用胃鏡、X 透視下置管，但均存在不足和局限。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量研究與實(shí)踐采用盲插技術(shù)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，但對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者的應(yīng)用研究還較少［6-11］。本研究以本溪市中心醫(yī)院60 例長(zhǎng)期臥床患者為研究對(duì)象，探究床旁盲插鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析選取2020 年12 月至2022 年6 月本溪市中心醫(yī)院收治的60 例長(zhǎng)期臥床重癥患者為研究對(duì)象，其中男35例，女25 例；年齡51～76（65.67±11.82）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.5～25.6（21.52±3.63）kg/m2；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分11～40（22.54±7.24）分。將60 例患者按照對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給方式選擇分為對(duì)照組與觀察組，每組30 例。對(duì)照組男17例，女13 例；年齡（65.83±11.65）歲；BMI（21.46±3.68）kg/m2；APACHEⅡ評(píng)分（22.46±7.31）分。觀察組男18例，女12 例；年齡（65.51±11.89）歲；BMI（21.56±3.76）kg/m2；APACHE Ⅱ評(píng) 分（22.61±7.18）分。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分≥3分，需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的危重癥患者；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能篩查陽(yáng)性；年齡≥18 周歲；預(yù)計(jì)生存期≥1 個(gè)月；入院24～48 h 開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；臨床病例資料齊全；家屬知情研究，簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在鼻飼營(yíng)養(yǎng)管置入禁忌證；存在遠(yuǎn)端腸梗阻或穿孔；先天性免疫功能缺陷；鼻咽部腫瘤、出血等導(dǎo)致無(wú)法經(jīng)鼻插入者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。

2.方法

2.1.置管方法 置管護(hù)士均接受過(guò)規(guī)范操作培訓(xùn)并考核通過(guò)。對(duì)照組常規(guī)留置鼻胃管技術(shù)與常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，該組患者均采用紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司提供的復(fù)爾凱鼻胃管；根據(jù)病情為患者取合適體位后，測(cè)量應(yīng)插入的長(zhǎng)度并標(biāo)記，戴無(wú)菌手套的手將胃管從一側(cè)鼻腔插入，達(dá)到標(biāo)記長(zhǎng)度后通過(guò)回抽胃液、聽(tīng)氣過(guò)水聲等方式驗(yàn)證，確定患者無(wú)異常反應(yīng)、呼吸均勻后固定胃管。觀察組則為床旁盲插鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司提供的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（型號(hào)CH10，外管徑3.33 mm，總長(zhǎng)145 cm）。操作方法為評(píng)估患者的吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)狀況，向患者與家屬做好操作前解釋，取得配合，在置管前要求患者禁食4 h，肌肉注射10 mg 甲氧氯普胺；自鼻尖至耳垂再到劍突后加50 cm為標(biāo)記長(zhǎng)度，一般為105 cm；借助生理鹽水浸泡引導(dǎo)鋼絲，完全插入螺旋管后對(duì)末端鋼絲與鼻腸管連接頭進(jìn)行固定，抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，隨著呼吸輕柔推進(jìn)導(dǎo)管，以順時(shí)針?lè)较蜻呅D(zhuǎn)邊插入導(dǎo)管，當(dāng)遇阻力選擇退管至胃內(nèi)后重新插入；當(dāng)導(dǎo)管插入超過(guò)75 cm 左右，在稍感阻力后突然出現(xiàn)落空感表明鼻腸管可能通過(guò)了幽門(mén)部，此時(shí)向其中注入生理鹽水20 ml，以邊旋轉(zhuǎn)邊插入的方式插入至標(biāo)記長(zhǎng)度，最后緩慢拔除導(dǎo)絲。以聽(tīng)診法、pH 值初步判斷鼻腸管的位置，可抽出淡黃色液體，pH＞7為腸液，行床旁腹部平片再次判斷。該組29例一次性成功，成功率96.67%，1例經(jīng)退出再插入成功。

2.2.鼻腸管護(hù)理（1）鼻腸管固定：用75%乙醇的棉簽清潔患者鼻翼，清除油脂、分泌物等，再用3M 加壓膠布采用蝶形交叉固定的方式固定，在確定固定牢固的同時(shí)留有移動(dòng)空間，減輕患者面部不適，按需更換膠布；置管時(shí)間、腸管長(zhǎng)度標(biāo)識(shí)清楚；每班加強(qiáng)巡視，翻身時(shí)防止管道受壓、移位等，機(jī)械吸痰時(shí)操作輕柔，避免患者因劇烈咳嗽導(dǎo)致導(dǎo)管脫出；對(duì)躁動(dòng)患者適當(dāng)約束。在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸注前后，確認(rèn)導(dǎo)管位置。（2）營(yíng)養(yǎng)液輸注：輸注過(guò)程中、輸注結(jié)束后30 min內(nèi)床頭抬高30°～45°，營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37～40 ℃，每次輸注劑量逐漸增加，并依據(jù)胃潴留情況遵醫(yī)囑調(diào)整。（3）管路維護(hù)：由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液含有的糖類、蛋白質(zhì)等成分較為豐富，是細(xì)菌的理想培養(yǎng)基，但空腸缺乏胃酸的殺菌能力，因此鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)液、輸注管道的管理，防治營(yíng)養(yǎng)液污染，確保配置、保存、使用過(guò)程中的無(wú)菌操作，管路每24 h 更換1次，連續(xù)輸注過(guò)程中每4 h 用溫開(kāi)水沖洗1次，以防堵塞。（4）堵管處理：在輸注過(guò)程中若出現(xiàn)輸入受阻、營(yíng)養(yǎng)泵報(bào)警且排除其他原因?qū)е碌膶?dǎo)管阻塞后，用50～60 ml溫開(kāi)水以脈沖式?jīng)_管，若情況未改善可運(yùn)用碳酸氫鈉等堿性溶液沖管，無(wú)效果則考慮更換鼻腸管［12］。（5）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、誤吸、惡心、嘔吐等常見(jiàn)不良反應(yīng)，主要與營(yíng)養(yǎng)液污染、輸注速度過(guò)快、溫度較低、輸注量過(guò)多等原因相關(guān)；因此需加強(qiáng)巡視，控制好輸注的速度和劑量，維持溫度在合適范圍，一旦出現(xiàn)胃脹、反流、嘔吐，考慮營(yíng)養(yǎng)管滑脫至胃內(nèi)，應(yīng)及時(shí)停止輸注。在置管過(guò)程中做好口腔護(hù)理，定期清理呼吸道分泌物，為患者取合適體位，確保順利進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持［13］。

3.觀察指標(biāo)

在胃管留置前、留置7 d后對(duì)舒適度、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）舒適度：借助舒適狀況量表（GCQ）［14］評(píng)價(jià)，該量表涉及心理、生理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境等方面內(nèi)容，總分28～112分，得分與舒適度呈正相關(guān)。（2）免疫功能：通過(guò)免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG評(píng)價(jià)；采集清晨空腹靜脈血標(biāo)本2 ml，離心后分離血清，采用免疫比濁法測(cè)定。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況：借助血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，即采集患者外周空腹靜脈血，通過(guò)羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定TF、Alb 水平，通過(guò)邁瑞MindrayBC6800 全自動(dòng)血常規(guī)分析儀檢測(cè)Hb 水平。（4）生活質(zhì)量：借助由Stewartse 編制、經(jīng)我國(guó)李魯?shù)葘W(xué)者譯制的SF-36健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表［15］，由1名經(jīng)培訓(xùn)的責(zé)護(hù)評(píng)估置管前、置管1個(gè)月后患者生活質(zhì)量。該量表由8個(gè)與健康相關(guān)生命質(zhì)量的維度組成，分別是社會(huì)功能、情感職能、心理健康、生理功能、軀體疼痛、活力、生理職能、總體健康；各條目運(yùn)用0～2 分的3 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，各維度相應(yīng)條目得分累計(jì)并最后轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分形式，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（5）并發(fā)癥：記錄留置胃管期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括誤吸、返流、肺部感染、腹脹、腹瀉，計(jì)算發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.舒適度比較

置管前，兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者GCQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；置管7 d后，觀察組GCQ 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者GCQ評(píng)分比較（分，）

表1 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者GCQ評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組常規(guī)置入胃管供給營(yíng)養(yǎng)，觀察組采用床邊直接盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；GCQ為舒適狀況量表

2.并發(fā)癥比較

觀察組留置胃管期間不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30），低于對(duì)照組26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.892，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者并發(fā)癥比較

3.免疫狀況

置管前，兩組患者IgA、IgM、IgG 指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；置管7 d，觀察組IgA、IgM、IgG指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者免疫功能比較（g/L，）

表3 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者免疫功能比較（g/L，）

注：對(duì)照組常規(guī)置入胃管供給營(yíng)養(yǎng)，觀察組采用床邊直接盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；Ig為免疫球蛋白

4.營(yíng)養(yǎng)狀況

置管前，兩組患者Alb、Hb、TF指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；置管7 d，觀察組Alb、Hb、TF 指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

表4 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

注：對(duì)照組常規(guī)置入胃管供給營(yíng)養(yǎng)，觀察組采用床邊直接盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；Alb為清蛋白，Hb為血紅蛋白，TF為血清轉(zhuǎn)鐵蛋白

5.生活質(zhì)量

置管前，兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者生理功能、心理健康、社會(huì)功能、情感職能、活力、軀體疼痛、生理職能、總體健康評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；置管1 個(gè)月后，觀察組生理功能、心理健康、社會(huì)功能、情感職能、活力、軀體疼痛、生理職能、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者生活質(zhì)量比較（分，）

表5 兩組長(zhǎng)期臥床重癥患者生活質(zhì)量比較（分，）

注：對(duì)照組常規(guī)置入胃管供給營(yíng)養(yǎng)，觀察組采用床邊直接盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；a為干預(yù)前組間比較，b為干預(yù)后組間比較

討論

一般長(zhǎng)期臥床的重癥患者在治療期間，吞咽功能受疾病影響會(huì)出現(xiàn)不同程度減弱，不僅會(huì)導(dǎo)致攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能力減弱，還會(huì)因機(jī)體高代謝狀態(tài)加快營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝與分解速度，使機(jī)體對(duì)能量需求增高，進(jìn)而使得機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)無(wú)法通過(guò)正常飲食充分獲取，因此如何為重癥患者提供合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)話題之一［16］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，在促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收、改善胃腸功能方面效果更加明顯［17-19］。但重癥患者由于存在胃腸功能障礙，在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后易出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃潴留等不耐受的情況，經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持還將增加反流誤吸的危險(xiǎn)性。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)于2016 年提出的關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床指南中提到，若住院患者易發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，這一方式能夠兼顧經(jīng)空腸供給營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)胃腸減壓避免誤吸的作用［20］。目前，臨床置入鼻腸管可能借助內(nèi)鏡、超聲等輔助，由于這些方式需要一定技術(shù)與設(shè)備支撐，且危重患者往往不宜來(lái)回移動(dòng)，其臨床應(yīng)用受到限制。而床旁盲插置管法具備方便、無(wú)創(chuàng)、花費(fèi)小等優(yōu)勢(shì)，是臨床常用的置管方式［21-22］。

本研究以60 例長(zhǎng)期臥床的患者為研究對(duì)象，探究傳統(tǒng)留置鼻胃管與床旁盲插鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果的差異。結(jié)果顯示，置管前，兩組患者GCQ 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；置管7 d后，對(duì)照組評(píng)分有所下降，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明床旁盲插鼻腸管有利于提高患者舒適度。分析原因，在插入鼻胃管、鼻腸管后患者可能會(huì)因?yàn)楣艿乐萌?、固定膠布粘貼增加不舒適感，在床旁盲插鼻腸管過(guò)程中，充分向患者與家屬解釋操作目的、方法，動(dòng)作輕柔，結(jié)合消化道解剖結(jié)構(gòu)減輕操作過(guò)程對(duì)患者的刺激，提高盲插成功率，減少患者痛苦，為患者清理鼻翼皮膚，插管完成后使胃管得到妥善固定的前提下留出適當(dāng)長(zhǎng)度與空隙，避免空腸管外端與患者皮膚不必要的接觸，盡可能減輕留置管道給患者舒適度造成的影響。結(jié)果顯示，在置管前，兩組IgA、IgM、IgG、Alb、Hb、TF 指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；置管7 d后，觀察組以上指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），這與學(xué)者鄧閃［23］的研究結(jié)果一致。分析原因，直接采用床旁盲插鼻腸管，無(wú)需借助輔助設(shè)備，避免了轉(zhuǎn)運(yùn)患者的過(guò)程，以免患者在置管期間生命體征波動(dòng)過(guò)大，減輕身心應(yīng)激反應(yīng)；此外，有學(xué)者在研究中指出，與胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，空腸營(yíng)養(yǎng)更易讓患者耐受，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在較短時(shí)間啟動(dòng)，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，提升免疫功能［24-25］。結(jié)果顯示，在置管期間，觀察組無(wú)患者出現(xiàn)誤吸、返流，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組1例誤吸、2例返流、2例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明床旁盲插鼻腸管有利于降低返流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為，危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式作為優(yōu)先選擇方式，鼻腸管管飼營(yíng)養(yǎng)能夠盡可能滿足患者的代謝需求，使其胃腸道功能得到改善，降低并發(fā)癥的發(fā)生［26-29］；另一方面，空腸管將營(yíng)養(yǎng)液直接輸入小腸，有助于緩解小腸的營(yíng)養(yǎng)饑餓狀況，促進(jìn)小腸黏膜屏障保持完整，利于患者消化吸收，降低腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受情況發(fā)生。同時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)液未經(jīng)過(guò)胃，患者不易出現(xiàn)誤吸、返流等，但也由于營(yíng)養(yǎng)液未經(jīng)胃液消化、不受幽門(mén)的調(diào)控排空作用，導(dǎo)致鼻腸管患者易出現(xiàn)腹瀉。結(jié)果顯示，置管前，兩組SF-36 各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；置管1 個(gè)月后，觀察組各維度評(píng)分與總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這表明床旁盲插鼻腸管能有效改善患者生活質(zhì)量。分析原因，長(zhǎng)期臥床患者的生活質(zhì)量一般較差，社會(huì)功能、日常生活能力、軀體功能均發(fā)生較大的改變，這與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況不佳存在密切聯(lián)系，即與營(yíng)養(yǎng)正常者比，其表現(xiàn)出軀體疼痛不適、食欲喪失、惡心、嘔吐、呼吸困難、角色功能變化等，而進(jìn)食的減少又會(huì)反向加重患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，使其生活質(zhì)量持續(xù)降低。通過(guò)床旁盲插鼻腸管及相應(yīng)的留置空腸管護(hù)理有效減少返流、誤吸、感染、管道阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者鼻腸管營(yíng)養(yǎng)的安全性，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持效果，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與身心痛苦，促進(jìn)康復(fù)，改善生活質(zhì)量。

綜上，將床旁盲插鼻腸管運(yùn)用于長(zhǎng)期臥床患者取得不錯(cuò)效果，能促進(jìn)患者舒適，提高免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突