曾麗娟 徐桂彬 汪慧丹 謝清靈 黃奕橋 蘇鄭明

1廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣州 510700；2廣東高校生物靶向診治與康復(fù)重點實驗室，廣州 510700

髓質(zhì)海綿腎是一種腎臟畸形病變，表現(xiàn)為腎鈣質(zhì)沉著或腎結(jié)石、尿酸和濃縮功能失常、髓質(zhì)集合管囊狀病變及尿路感染和腎功能衰竭［1］。通常海綿腎多為散發(fā)，但也有家族性病例報道。海綿腎不多見，但在腎結(jié)石復(fù)發(fā)患者中所占比例不低［2］。該疾病發(fā)病初期一般無明顯臨床癥狀，由于易并發(fā)結(jié)石或感染，因此發(fā)生尿路梗阻、腎絞痛等泌尿系統(tǒng)疾病的可能性較大，并且一部分患者可能并發(fā)高血壓，對患者的預(yù)后產(chǎn)生了不利的影響［3-4］。本次研究以20 例髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石合并感染患者作為研究對象，行經(jīng)皮腎鏡取石治療經(jīng)過相關(guān)的整體護理干預(yù)后均取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

統(tǒng)計廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科2018 年12 月至2020 年12 月收治的20 例患者作為研究對象，其中男12例，女8例，年齡12～68歲，平均42歲，均為髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石合并感染?；颊哐准毎嫈?shù)（11.32～20.66）×109/L，尿白細胞2～4+，尿白細胞計數(shù)350.0～23 120.1 個/μl，尿細菌計數(shù)523.5～6 446.5 個/μl，其中有10 例患者尿涂片找到革蘭陰性桿菌，2 例患者尿培養(yǎng)有大腸埃希菌；術(shù)前有2 例患者發(fā)熱，體溫37.8～39.2 ℃，白細胞介素6（IL-6）26～53 ng/L，降鈣素原0.35～0.98 μg/L，1例患者合并糖尿??；3例患者有伴有尿路刺激征癥狀，排尿見有絮狀物；12例患者B超顯示中度積水，8 例輕度積水；4 例患者合并有腎功能不全，肌酐123～477 μmol/L，尿酸420～592 μmol/L。

2.治療方法

入院后抽血，尿常規(guī)、尿涂片找真菌細菌、尿培養(yǎng)檢查，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進行抗感染治療，在2～5 d 控制感染情況下在腰麻或全麻及X 光機定位下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)中根據(jù)結(jié)石部位建立通道。20 例患者中8 例行單側(cè)雙通道碎石取石術(shù)；6 例患者同時處理雙腎結(jié)石，一側(cè)腎行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對側(cè)腎行輸尿管軟鏡取石；6例患者行單側(cè)單通道取石。術(shù)中均取出大部分結(jié)石，有效地減輕了結(jié)石對患者腎臟的負荷，感染得到控制，解除了梗阻從而改善患者腎功能。

3.整體護理干預(yù)

3.1.術(shù)前護理 髓質(zhì)海綿腎是先天性疾病，容易反復(fù)發(fā)作腎結(jié)石，引起感染、血尿、腰痛，在臨床不能完全根治［5］，在從醫(yī)治療的過程中患者往往對治療缺乏信心，擔心愈后腎功能損害，出現(xiàn)情緒低落，不愿與人交流。因此對于術(shù)前評估及提前的心理干預(yù)十分重要。

3.1.1.術(shù)前護理評估 針對患者都存在的感染癥狀，應(yīng)做好生命體征的監(jiān)測，特別是體溫的變化。遵醫(yī)囑予做好術(shù)前各項檢查，給予抽血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、炎癥2 項、感染4 項、留取尿常規(guī)、尿圖片找真菌細菌、尿培養(yǎng)檢查。進行營養(yǎng)風險篩查評估，了解營養(yǎng)狀況，制定飲食計劃。保持個人衛(wèi)生，每日喝水2 500 ml左右。本組在術(shù)前有2例患者體溫為37.8～39.2 ℃，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感對腎功能影響小的抗生素藥物治療，20例患者均無藥物不良反應(yīng)，術(shù)前生命體征正常，正常飲食。

3.1.2.術(shù)前心理干預(yù) 由于疾病反復(fù)發(fā)作患者往往情緒低落，對治療缺乏信心，擔心愈后腎功能損害。護士通過對患者的評估做好相應(yīng)的心理指導，通過日常的溝通交流耐心詳細講解疾病的相關(guān)知識及健康宣教，定時復(fù)查可以有效預(yù)防和減少髓質(zhì)海綿腎繼發(fā)鈣化、結(jié)石復(fù)發(fā)、泌尿系感染的發(fā)生，避免腎功能減退。鼓勵患者與同病室患者進行交流，緩解自身疾病帶來的擔憂，穩(wěn)定患者情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.3.術(shù)前準備 復(fù)查血常規(guī)和尿的檢查、感染指標控制情況，完善術(shù)前檢查，做好腸道、皮膚的準備，糖尿病患者控制和監(jiān)測好血糖。

3.2.術(shù)后護理

3.2.1.一般護理 腰麻患者去枕平臥6～8 h，全麻清醒患者可半臥位。予吸氧、心電監(jiān)護，密切觀察生命體征變化。

3.2.2.腎造瘺管護理 妥善固定腎造瘺管，防止脫出、受壓和扭曲，保持引流通暢。嚴密觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，保持引流管固定在位，低于腎造瘺口的位置，對引流膿液多的患者每天更換引流袋，指導每日飲水2 500 ml左右，本組有8 例患者術(shù)后腎造瘺管均引出混濁黃色液體，予更換一次性集尿袋，定時擠壓引流管避免堵塞，患者2～3 d 后腎造瘺管由混濁液體轉(zhuǎn)為淡黃帶有少量絮狀物液體。繼續(xù)使用敏感抗生素，復(fù)查尿培養(yǎng)，了解菌群變化和耐藥情況。2例患者由于感染原因帶腎造瘺管出院，給予出院的居家護理指導。

3.2.3.導尿管護理 術(shù)后留置導尿管，保持引流通暢，記錄引流液色、質(zhì)、量的改變，定時擠壓尿管，產(chǎn)生一定壓力，防止小血塊及絮狀物阻塞導尿管。保持會陰部清潔，予每日清洗消毒至少2 次。囑患者多飲水，以產(chǎn)生足夠尿液持續(xù)沖洗尿道，減少感染。本組12 例留置尿管患者術(shù)后第2天拔尿管，另外8例患者術(shù)后5～7 d拔尿管。

3.2.4.抗生素應(yīng)用的護理 治療感染的關(guān)鍵是抗生素的合理使用，護理人員是其使用的執(zhí)行者和監(jiān)督者，輔助醫(yī)師治療時需謹慎對待，對于少數(shù)劑量不合理、配伍有禁忌、抗菌譜錯誤等醫(yī)囑不正確的情況，及時向醫(yī)師提出。對于感染患者使用抗生素前應(yīng)配合進行各種化驗檢查，如血培養(yǎng)、血常規(guī)、藥敏試驗等，做到在使用抗生素之前及時、準確、規(guī)范留取尿培養(yǎng)，避免尿液污染影響結(jié)果。本組患者在入院及術(shù)后均有檢查尿常規(guī)、尿涂片找真菌細菌、尿培養(yǎng)檢查，20 例患者均是按照培養(yǎng)的敏感抗生素進行用藥，其中2例發(fā)熱患者進行血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果采用兩聯(lián)抗生素用藥?？股氐募皶r和規(guī)范使用很重要，在抗生素使用過程中做到以下幾點護理干預(yù)：（1）按照藥品說明要求進行皮試，確?；颊甙踩?；（2）掌握藥液抽吸技巧，減少藥液的殘留；（3）嚴格查對制度，防止藥品錯漏情況的發(fā)生；（4）現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格按照藥物半衰期時間用藥；（5）使用抗生素后，嚴密觀察患者臨床表現(xiàn)、藥物不良反應(yīng)，監(jiān)測腎功能；（6）多喝水，加強營養(yǎng)；（7）在使用抗生素的同時復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)問題調(diào)整用藥。本組中出現(xiàn)1 例患者食欲欠佳，經(jīng)過調(diào)整飲食計劃，輸液營養(yǎng)治療，患者3 d后恢復(fù)正常飲食。本組患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及藥物影響的腎功能損害。

3.3.飲食護理 患者均是腎結(jié)石合并感染，日常消耗較普通人多，術(shù)前根據(jù)患者的飲食習慣制定飲食計劃，本組2 例消瘦患者及術(shù)后2 例發(fā)熱患者通過營養(yǎng)風險篩查表評估，請營養(yǎng)科會診共同制定患者的飲食計劃，再根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果調(diào)整飲食。本組18 例患者結(jié)石成分分析結(jié)果均為磷酸銨鎂結(jié)石，2 例患者草酸鈣結(jié)石，指導低磷低鈣飲食，鈣攝入＜700 mg/d，磷攝入＜1 300 mg/d，不宜進食牛奶、黃豆、豆腐、動物蛋白、動物內(nèi)臟及腦髓，忌食南瓜子、咖啡、濃茶，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，保證日飲水量2 000～3 000 ml以增加尿液，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，預(yù)防結(jié)石形成或增大。

3.4.心理護理 患者由于腎結(jié)石合并感染住院時間比普通患者長，反復(fù)的感染情緒波動較大，護理人員應(yīng)耐心與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系［6-8］。對患者積極熱情，耐心細致以通俗語言解答患者及其家屬對疾病的疑問，主動告知患者病情治療進展，給予鼓勵，消除其顧慮，從而提高患者治療配合度，利于術(shù)后的恢復(fù)。本組有1 例患者由于合并糖尿病，家境困難，腎結(jié)石合并腎積膿反復(fù)感染，治療時間長，出現(xiàn)情緒低落、不言語，經(jīng)過醫(yī)生和護士的噓寒問暖，關(guān)心患者及家屬，動員病房的其他患者和家屬共同開解患者，以及心理科醫(yī)生的介入和專業(yè)的開導，患者可以正常和醫(yī)護人員溝通，愉快地接受治療和護理。

4.并發(fā)癥的觀察和護理

4.1.感染性休克 感染性休克為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～1.0%［9］。由于患者術(shù)前合并有感染，術(shù)后更容易出現(xiàn)感染性休克。早期的發(fā)現(xiàn)治療極為重要，術(shù)后2～10 h 是感染性休克的多發(fā)時段［10］。本組術(shù)后3 例患者在術(shù)后返回病房出現(xiàn)寒戰(zhàn)、畏寒，1 h 后體溫39.2～39.8 ℃，脈搏 90～122 次/min，血壓82～90/47～58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率22～28 次/min，予建立雙條靜脈通道，繼續(xù)使用術(shù)前培養(yǎng)的敏感抗生素治療，甲強龍40 mg+生理鹽水10 ml 靜脈推注，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果升級使用敏感抗生素，如亞胺培南西司他丁鈉1.0 g+生理鹽水100 ml靜脈輸注，30 滴/min，加強抗感染。予保暖，急查血常規(guī)、腎功能、生化指標、感染2項，密切關(guān)注患者的意識、尿量、血壓、心率、血氧等指標變化情況，做好降溫護理，保持引流管通暢，預(yù)防逆行感染，定時擠壓引流管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)［11-13］，補充碳酸氫鈉溶液，調(diào)節(jié)代謝性酸中毒，復(fù)查血、尿培養(yǎng)加藥敏實驗。2 h 后患者無畏寒、寒戰(zhàn)，體溫降至正常，血壓102～110/60～72 mmHg，心率92～98次/min，2 d后患者無發(fā)熱，生命體征正常。

4.2.血尿 髓質(zhì)海綿腎往往伴有鏡下血尿，肉眼血尿較少見。常因繼發(fā)腎結(jié)石、感染及擴張的腎小管脆性增加出現(xiàn)血尿，嚴重時出現(xiàn)持續(xù)性血尿［14］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后都會有不同程度的血尿，隨著術(shù)后的時間血尿會逐漸轉(zhuǎn)清。本組患者術(shù)后有1 例不同程度的血尿維持了5 d，生命體征正常，腎造瘺管間斷有淡紅色的液體引出，每次30～60 ml，經(jīng)過臥床休息、靜脈輸液、輸注新鮮血漿、營養(yǎng)支持治療，患者腎造瘺管在術(shù)后第6天轉(zhuǎn)清。

5.出院指導

本組患者均有留置DJ管，其中有2 例是帶留置腎造瘺管出院。指導患者注意休息，避免劇烈活動，根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果合理調(diào)整飲食，多飲水，每3～6 個月復(fù)查泌尿系平片、泌尿系彩超、尿常規(guī)。對腎積水、腎功能異?；颊?，出院后2～4 周復(fù)查腎功能1次，勿使用對腎臟有損害的藥物［15］。帶腎造瘺管出院患者保持引流管固定、在位、通暢，使用一次性集尿袋，7 d 更換1 次腎造瘺管引流袋，出院后1個月返院復(fù)查拔管，出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿、尿路刺激征明顯、腎造瘺管堵塞或者脫落應(yīng)及時就診。

結(jié)果

20例患者感染控制，血白細胞均正常，尿培養(yǎng)均未見細菌，肌酐恢復(fù)到58～312 μmol/L，尿酸320～498 μmol/L，3 例感染性休克患者2 d后生命體征恢復(fù)正常，1例血尿患者5 d后尿液顏色轉(zhuǎn)清，結(jié)石清除率達到90%，患者好轉(zhuǎn)出院。

討論

本組20 例髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石合并感染患者采用經(jīng)皮腎鏡X 光定位碎石取石術(shù)治療，術(shù)前明確診斷，積極控制感染，術(shù)后通過攝尿路平片顯示均取出大部分結(jié)石，2 例患者由于感染帶腎造瘺管出院，1 個月后返回再行二次手術(shù)治療。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石患者腎損傷小，安全有效，對合并大型復(fù)雜性腎結(jié)石治療方面具有優(yōu)勢［16-18］。由于此病容易結(jié)石復(fù)發(fā)、感染、血尿、腰痛，且臨床又不能完全根治［19］，患者往往情緒低落，擔心愈后腎功能損害，整個住院過程心理護理干預(yù)非常重要，做好術(shù)前護理評估及術(shù)前護理干預(yù)，及時、準確、規(guī)范留取尿標本，術(shù)前合理使用敏感抗生素；術(shù)后給予嚴密觀察生命體征的變化，繼續(xù)使用敏感抗生素，監(jiān)測腎功能的情況，每日飲水2 500 ml 左右，加強營養(yǎng)指導；做好腎造瘺管和尿管的護理，避免尿液沉渣和碎石堵塞引流管導致感染加重，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生是患者恢復(fù)的關(guān)鍵［20］。

海綿腎易并發(fā)結(jié)石或感染，合理使用敏感抗生素，防止并發(fā)癥發(fā)生，耐心心理護理和整體?？谱o理干預(yù)有助于患者早日康復(fù)。