朱江，曾維興，吳警，莊云峰，黃海軍，蔣鐵民

（1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消化血管外科中心/肝膽包蟲外科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院 腹部外科，新疆 烏魯木齊 830000）

研究表明，手術時機[1-6]和術中困難程度[7-8]是急性膽囊炎外科治療的影響因素，評估手術時機和術中困難度程度存在風險時，膽囊引流應作為首要替代方法推薦使用。目前的部分研究指出，經皮經肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）后4周內[9-10]行膽囊切除術或過長時間（12周）后[11-12]行膽囊切除，患者均不能獲益；4～6 周手術則報道了更好的結局；但結論存在爭議性。對于老年急性膽囊炎患者，特別是合并高風險因素者，膽囊引流后腹腔鏡膽囊切除術（LC）手術時機的選擇目前尚無確定結論?；谏鲜霈F狀，本研究選取接受PTGBD+擇期LC手術治療的老年急性膽囊炎患者進行前瞻性研究，探討安全的手術實施時機和影響因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2020年6 月至2022 年7 月間在新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院接受PTGBD+擇期LC手術治療的120 例老年急性膽囊炎患者進行前瞻性研究，其中男75例，女45例；年齡61～83歲，平均（72.0± 5.6）歲。

納入標準：（1）年齡≥60 歲，急性膽囊炎嚴重程度分級≥Ⅱ級；（2）腹部B超初步確定病情，術前完善增強CT和MRCP檢查；（3）ASA評分≤3分，可耐受LC手術；（4）無PTGBD治療的禁忌證，例如凝血功能紊亂、長期口服抗凝藥物等；（5）同意行PTGBD+擇期手術的治療方案。排除標準：（1）既往有上腹部手術史；（2）膽囊穿孔；（3）PTGBD后急性期癥狀無緩解或合并癥無改善，行急診手術；（4）合并腹腔廣泛積液或彌漫性腹膜炎；（5）合并膽總管結石；（6）Child-Pugh C級或MELD評分≥10分。

本研究通過新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2020XJSYKJ03），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 患者分組

按照PTGBD后LC手術實施時機的不同隨機分為4組：4周組（n=30）、6周組（n=30）、8周組（n=30）和10周組（n=30）。4組術前資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者術前資料比較

1.3 觀察指標

對比分析4 組間的術前資料、術中困難程度評分（包括膽囊周圍表現、膽囊三角表現、膽囊床表現、膽囊及其周圍其他表現、與炎癥無關的腹腔內表現等）、手術相關指標（包括手術時間、術中出血量、膽囊部分切除率、中轉開腹率、腹腔引流率、術后排氣時間和術后住院時間等）、手術損傷和手術并發(fā)癥情況（包括膽管損傷、血管損傷、切口感染、腹腔膿腫、腹水、不全性腸梗阻、胸腔積液、膽漏、腹腔出血等），并用線性回歸分析手術時機的影響因素。采用Clavien-Dindo手術并發(fā)癥分級標準。

1.4 急性膽囊炎嚴重程度分級和術中困難程度評分

急性膽囊炎嚴重程度分級參考文獻[4]。Ⅲ級涉及以下任何一個系統(tǒng)功能不全：（1）心血管功能不全，需要治療的高血壓；（2）神經功能紊亂；（3）呼吸困難，氧合指數＜300；（4）腎功能不全，肌酐＞2.0 mg/dL；（5）肝功能障礙，凝血酶原時間與國際標準化比值＞1.5；（6）凝血功能障礙。Ⅱ級涉及下列任何一種情況：（1）白細胞計數＞18×109/L；（2）右上腹壓痛性腫塊；（3）發(fā)病時間＞72 h；（4）壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、氣腫性膽囊炎、膽源性腹膜炎、肝膿腫。

急性膽囊炎術中困難程度評分方法參考文獻[13]：從術中膽囊周圍表現、膽囊三角表現、膽囊床表現、膽囊及其周圍其他表現、與炎癥無關的腹腔內因素5個方面對急性膽囊炎術中困難程度評分。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料滿足正態(tài)分布的以（）表示，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的以M（Q25，Q75）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法檢驗。采用線性回歸進行影響因素的分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中困難程度評分

在膽囊周圍表現、膽囊三角表現、膽囊床表現等單項困難程度評分和術中困難程度總評分的比較中，4周組均顯著高于6周組、8周組和10 周組，差異有統(tǒng)計學意義（H膽囊周圍表現=16.966、H膽囊三角表現=24.689、H膽囊床表現=9.052、H術中困難程度總評分=14.338，P＜0.05）；膽囊及其周圍其他表現評分的比較中，4周組高于8周組和10周組，差異有統(tǒng)計學意義（H=17.322，P＜0.05）；其他組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在與炎癥無關的腹腔內表現評分的比較中，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 4組術中困難程度評分比較

2.2 手術相關指標

在手術時間、術中出血量和腹腔引流率的比較中，4 周組顯著高于6 周組、8 周組和10 周組，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2手術時間=8.322、χ2術中出血量=2.865、F腹腔引流率=8.503，均P＜0.05），6周組、8周組和10周組的比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在膽囊部分切除率、術后排氣時間和術后住院時間的比較中，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4組患者均未發(fā)生中轉開腹的情況（表3）。

表3 4組手術相關指標比較

2.3 手術損傷和手術并發(fā)癥情況

發(fā)生手術損傷和手術并發(fā)癥的患者，4 周組10例，6周組5例，8周組3例，10周組4例，組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.456，P＞0.05）。其中，血管損傷4周組2例；切口感染4周組2例，6周組1例，10周組1例；胸腔積液4周組6例，6周組4例，8周組3例，10周組3例。4組患者均未發(fā)生膽管損傷，未發(fā)生腹腔膿腫、腹水、不全性腸梗阻等Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥，未發(fā)生膽漏和腹腔出血等Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥（表4）。

表4 4組手術損傷和手術并發(fā)癥的比較[例（%）]

2.4 手術時機的影響因素分析

采用點二列相關檢驗法進行各影響因素與手術時機的相關性分析，結果顯示：Ⅲ級急性膽囊炎、膽囊壁厚度≥10 mm、膽囊周圍積液、合并胰腺炎、合并肝硬化，與手術時機（手術中困難程度評分）呈負相關（P＜0.05）。

以手術時機（術中困難程度評分）作為因變量，將上述單因素分析有統(tǒng)計學差異的變量作為自變量納入方程，進行線性回歸分析，結果顯示：調整后的R2為0.685，說明各自變量可以共同解釋手術時機（術中困難程度評分）總變異量的68.5%；其中Ⅲ級急性膽囊炎、膽囊壁厚度≥10 mm、膽囊周圍積液、合并胰腺炎或肝硬化是手術時機（術中困難程度評分）延長的影響因素（P＜0.05）（表5）。

表5 手術時機（手術中困難程度評分）影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

急性膽囊炎嚴重程度≥Ⅱ級[13]的老年患者多合并查爾森并發(fā)癥指數≥4分或ASA評分≥3分，屬于高風險患者，發(fā)病時間如果超過72 h，手術中困難程度將進一步增加。有報道指出，此類患者急診LC手術的中轉開腹率高達12%～30%[1]，手術死亡率高達6%～15%[2]，術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。一項大規(guī)模病例研究指出，如果合并黃疸（總膽紅素≥2.0 mg/dL），急診手術的死亡風險將顯著升高[14]。有研究指出，發(fā)熱、膽囊壁增厚、膽囊頸部結石嵌頓均可顯著延長手術時間[15-16]，高齡、急性膽囊炎嚴重程度≥Ⅱ級、腹部手術史、膽囊周圍積液、高膽紅素、胰腺炎、肝硬化、糖尿病等因素是中轉開腹的危險因素[17-18]。因此，對于老年急性膽囊炎患者，外科治療推薦急診PTGBD+擇期膽囊切除術，該方案相關死亡率＜1%，＞80%的急性膽囊炎癥狀可迅速緩解[5-6]。但是，對于膽囊引流后LC手術時機的選擇目前仍存在爭議性。多項觀察性研究對比了膽囊引流后早期行LC和短期內行LC的患者（＜72 hvs≥5 d；＜10 dvs≥10 d；＜14 dvs≥14 d），均指出早期手術組手術出血量更大，手術時間更長，但中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均無明顯差異[19-21]。有回顧性研究探討了急性膽囊炎PTGBD后膽囊切除術可行的手術時機，指出膽囊引流4～6周后行LC在手術出血、手術時間、中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均有更好的結局；同時指出，高風險患者在膽囊引流后早期（4周內）行LC具有較高風險[9-10]。另有研究指出，如果膽囊引流時間過長（＞12周）可致膽囊萎縮，囊壁纖維化加重，與肝臟粘連緊密，分離解剖時易傷及周圍組織臟器，從而增加手術的困難程度；并且，引流管留置時間久，皮膚穿刺區(qū)易發(fā)生切口化膿感染，長期帶管易致引流管受壓、彎曲進而引起管腔堵塞，膽汁反流引起全身感染[11-12]。但對于老年急性膽囊炎患者，特別是合并高風險因素者，膽囊引流后LC手術時機的選擇目前尚無確定結論。因此，本研究選取接受PTGBD+擇期LC手術治療的老年急性膽囊炎患者進行前瞻性研究，患者在入院時均行腹部B超確診，但為確保研究的準確性和全面性，每例患者在術前均完善了腹部增強CT檢查（確定膽囊壁壞疽、肝硬化、胰腺炎等情況）和MRCP檢查（確定膽囊壁厚度、膽囊周圍積液、結石膽囊頸部嵌頓、胰腺炎等情況）。

本研究從術中膽囊周圍表現、膽囊三角表現、膽囊床表現、膽囊及其周圍其他表現、與炎癥無關的腹腔內因素5個術中困難程度評分方面，對膽囊引流后4個不同時間節(jié)點（4周vs6周vs8周vs10周）接受LC手術的老年急性膽囊炎患者進行單項和整體的評價，4周手術的患者在膽囊周圍表現、膽囊三角表現、膽囊床表現3個方面的評分和整體評分中均顯著高于≥6周手術的患者，在膽囊及其周圍其他表現方面的評分顯著高于≥8周手術的患者，表明4周手術的手術難度顯著高于≥6周手術。但是，術中困難程度的差異性未顯著影響手術結局和病情轉歸，所有患者均完成了LC手術，無中轉開腹；4組患者接受替代方案（腹腔鏡膽囊部分切除）的發(fā)生率、術后排氣時間、術后住院時間、手術損傷和并發(fā)癥的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異。因此，6周手術是安全的LC手術時機；4周手術也是一個可行的LC手術時機，由于手術難度明顯增加，建議由經驗豐富的高年資醫(yī)師完成。研究進一步分析了延長手術時機的影響因素，顯示Ⅲ級急性膽囊炎、膽囊壁厚度≥10 mm、膽囊周圍積液、合并胰腺炎或肝硬化是手術時機延長的影響因素。對于合并影響因素的老年患者，腹腔炎癥的改善需要更長的時間，早期手術難度增加，6周手術是合適的LC手術時機，手術前做好替代方案，必要時申請上級醫(yī)師指導。

綜上所述，老年急性膽囊炎患者PTGBD后6周是安全的LC手術時機；4 周是可行的LC手術時機，建議由經驗豐富的高年資醫(yī)師完成；Ⅲ級急性膽囊炎、膽囊壁厚度≥10 mm、膽囊周圍積液、合并胰腺炎或肝硬化是手術時機延長的影響因素。上述結論有待樣本量的增加進一步驗證。另外，樣本中合并胰腺炎、肝硬化和糖尿病的例數較少，且沒有對合并癥進行分級觀察，6周手術是否完全合適有待進一步的臨床研究。