謝智華，劉明奇，王敬晗，張吉祥，于勇，施學(xué)兵，李煒，儲(chǔ)開健，葛瑞良，程慶保，姜小清

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院/東方肝膽外科醫(yī)院 膽道一科，上海 200438；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200120）

膽囊癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)上皮性腫瘤，腺癌是膽囊癌最常見的組織學(xué)類型，約占76%～90%，而鱗癌和腺鱗癌是膽囊癌中的兩種特殊少見的亞型，發(fā)病率低，約占2%～10%[1-2]。與腺癌相比，膽囊鱗癌、腺鱗癌具有明顯不同的生物學(xué)特性，更容易侵犯肝臟、胃腸等周圍臟器，惡性程度更高。目前有關(guān)膽囊鱗癌、腺鱗癌的臨床研究多見個(gè)案或系列病案報(bào)道[3-5]。東方肝膽外科醫(yī)院每年收治大量膽囊癌患者，在對(duì)膽囊癌患者進(jìn)行復(fù)查及隨訪過程中也發(fā)現(xiàn)膽囊鱗癌及腺鱗癌患者的預(yù)后更差。因此，尋找膽囊鱗癌、腺鱗癌預(yù)后影響因素，構(gòu)建針對(duì)該類亞型膽囊癌的生存預(yù)后預(yù)測(cè)模型具有重要臨床意義。本研究通過整理我院膽囊癌數(shù)據(jù)庫(kù)中近十年的鱗癌、腺鱗癌臨床資料，以期為臨床治療決策提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2021年12月東方肝膽外科醫(yī)院行手術(shù)切除的114 例膽囊鱗癌及腺鱗癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行根治性或姑息性手術(shù)；（2）術(shù)后病理診斷為鱗癌或腺鱗癌；（3）臨床資料及隨訪預(yù)后信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18周歲；（2）無病理診斷信息；（3）隨訪信息缺失；（4）孕婦，或者合并精神病史。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集。查閱醫(yī)院膽囊癌病例資料數(shù)據(jù)庫(kù)，收集患者如下信息：性別、年齡、組織學(xué)類型、腫瘤分化程度、T分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、M分期、TNM分期、有無基礎(chǔ)疾病、有無脈管癌栓、有無神經(jīng)侵犯、切緣性質(zhì)、有無血管侵犯、腫瘤位置、是否合并膽管結(jié)石、是否聯(lián)合肝切除、是否淋巴結(jié)清掃等臨床資料。

1.2.2 隨訪。采用電話、門診定期隨訪?？傮w生存期（overall survival，OS）為術(shù)后第1天至患者死亡或隨訪截止。隨訪截止2021年12月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用R 4.1.3 軟件，采用單因素和多因素Cox回歸分析，根據(jù)赤池信息量準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）[6]確定影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖（Nomogram）預(yù)后模型，計(jì)算C-指數(shù)（concordance indexes）。使用Bootstrap方法繪制1、2、3年校準(zhǔn)曲線（calibration curve）。繪制1年、2年、3年受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線特征及隨訪結(jié)果

本研究共入組114 例患者，其中鱗癌29 例，腺鱗癌85例；女58例，男56例；平均年齡（62.6±9.7）歲；男女發(fā)病率相似，以腺鱗癌為主，約占3/4，中晚期患者居多，T3/T4期患者高達(dá)96.5%，半數(shù)患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只有極少數(shù)（1.8%）患者存在脈管癌栓侵犯，約1/5患者存在神經(jīng)侵犯，大多數(shù)患者行淋巴結(jié)清掃及聯(lián)合肝切除治療，約有40%患者切緣陽性，中位生存時(shí)間8.1（4.5，17.6）個(gè)月。

2.2 預(yù)后的影響因素分析

單因素分析結(jié)果提示，T分期、TNM分期、切緣性質(zhì)、血管侵犯、聯(lián)合肝切除、淋巴結(jié)清掃是鱗癌、腺鱗癌患者術(shù)后生存的影響因素（P＜0.05），見表1。將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量納入多因素Cox回歸分析，提示，只有T分期（HR2.06，95%CI1.41～3.03，P=0.0002）是鱗癌、腺鱗癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立影響因素，而聯(lián)合肝切除（HR0.57，95%CI0.30～1.89，P=0.0586）是重要影響因素，此時(shí)模型最優(yōu)，AIC值最?。?20.66）。

表1 單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果

續(xù)表1

2.3 Nomogram預(yù)后模型建立

根據(jù)AIC準(zhǔn)則，將T分期、聯(lián)合肝切除這兩個(gè)獨(dú)立影響因素應(yīng)用R軟件構(gòu)建膽囊鱗癌及腺鱗癌的OS Nomogram預(yù)后模型。將該模型每個(gè)變量各分類值對(duì)應(yīng)到分值上的刻度尺得到各變量分值，再將各分值相加得到總分值，從總分值向下對(duì)應(yīng)投射即可得到相應(yīng)個(gè)體1、2、3年生存概率（圖1）。該模型C-指數(shù)為0.614（95%CI0.585～0.643）。1年、2年、3年ROC曲線下面積分別為0.605、0.598、0.592（圖2）。另外，從校準(zhǔn)曲線圖可見，膽囊鱗癌、腺鱗癌的1、2、3年OS的實(shí)際觀測(cè)值與預(yù)測(cè)值具有較好的一致性（圖3）。

圖1 基于多因素分析結(jié)果建立的膽囊鱗癌和腺鱗癌生存預(yù)后Nomogram

圖2 膽囊鱗癌和腺鱗癌1年、2年、3年ROC曲線圖

圖3 膽囊鱗癌和腺鱗癌1年、2年、3年OS校準(zhǔn)曲線圖

3 討論

作為常見的膽道腫瘤，膽囊癌惡性程度高、預(yù)后差，其治療方式包括根治性手術(shù)、放療、化療、腫瘤免疫及靶向治療等多種治療手段，但是總的治療效果仍較差，手術(shù)仍是當(dāng)前治療膽囊癌最為積極有效的手段[7]。膽囊鱗癌和腺鱗癌是極其少見的類型，預(yù)后更差，相關(guān)研究推測(cè)其腫瘤起源可能與正常黏膜上皮鱗狀化生、鱗狀上皮異位或者腺癌鱗癌轉(zhuǎn)化有關(guān)[3，8-9]。與膽囊腺癌類似，膽囊鱗癌、腺鱗癌也多見于女性，但本研究中男女比例基本接近，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。通常膽囊鱗癌、腺鱗癌以巨塊型多見，常直接侵犯肝臟、胃十二指腸、結(jié)腸等周圍臟器，根治性手術(shù)常需聯(lián)合周圍臟器切除[3，10]。劉凱等[3]報(bào)道33例膽囊鱗癌、腺鱗癌中有13例腫塊直徑為5～10 cm，8例腫塊直徑大于10 cm，最大直徑15 cm。Leigh等[10]報(bào)道15例膽囊鱗癌、腺鱗癌腫塊直徑顯著大于腺癌，平均直徑5.8 cm，可見膽囊鱗癌、腺鱗癌一經(jīng)確診絕大多數(shù)以中晚期為主，這可能是導(dǎo)致切緣陽性率較高的重要因素。Ayabe等[11]報(bào)道1 084例膽囊鱗癌、腺鱗癌手術(shù)病例，切緣陽性率達(dá)36%。Akce等[2]報(bào)道216膽囊腺鱗癌手術(shù)病例，切緣陽性率為31.9%；115 例鱗癌手術(shù)病例，切緣陽性率為23.5%；值得注意的是，該研究分別有22.7%和52.2%的患者切緣性質(zhì)不明。本研究中，膽囊鱗癌和腺鱗癌患者手術(shù)切緣陽性率約40.4%，明顯高于前述報(bào)道，這可能與前述研究結(jié)果部分切緣性質(zhì)缺失被低估有關(guān)。

膽囊腺癌常見轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，對(duì)于膽囊鱗癌、腺鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率目前尚存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為膽囊鱗癌、腺鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)少見，如Ayabe等[11]報(bào)道1 084例膽囊鱗癌、腺鱗癌，其中只有21%淋巴結(jié)陽性，但該研究AJCC Ⅰ/Ⅱ期患者占28%。Samuel等[12]報(bào)道217例膽囊鱗癌、腺鱗癌，淋巴結(jié)陽性率為19.8%，23.5%的患者淋巴結(jié)性質(zhì)不明，值得關(guān)注的是該研究T1、T2期患者占36%。而據(jù)Akce等[2]報(bào)道腺鱗癌的淋巴結(jié)陽性率可達(dá)58.8%，另外41.2%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)不明；鱗癌淋巴結(jié)陽性率可達(dá)31.3%，68.7%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)不明。本研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%，與Akce等報(bào)道結(jié)果接近，明顯高于Ayabe等[11]和Samuel等[12]報(bào)道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，可能與本研究中晚期患者偏多（T3/T4患者占96.4%）、早期患者較少有關(guān)。因此筆者認(rèn)為，膽囊鱗癌、腺鱗癌中晚期患者也具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，而上述研究報(bào)道該類型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低可能與其發(fā)現(xiàn)較早或者漏診有關(guān)。Akce等[2]報(bào)道15.7%的腺鱗癌、17.4%的腺癌存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，本研究發(fā)現(xiàn)15.8%的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，研究結(jié)果基本一致。生存時(shí)間方面，據(jù)Ayabe等[11]報(bào)道1 084例膽囊鱗癌、腺鱗癌患者中位OS為9個(gè)月，Samuel等[12]報(bào)道217例腺鱗癌、鱗癌患者中位OS為7 個(gè)月，本研究中位OS為8.1 個(gè)月，結(jié)果基本一致。

影響膽囊癌預(yù)后的因素較多，考慮上述亞型與腺癌明顯不同的生物學(xué)特性，影響膽囊鱗癌及腺鱗癌預(yù)后的因素可能與腺癌也存在一定的差異。既往多項(xiàng)研究表明，腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)侵犯、是否R0切除、外科手術(shù)切除是膽囊鱗癌、腺鱗癌等腫瘤預(yù)后的影響因素[1，10，13]。本研究單因素分析結(jié)果提示，T分期、TNM分期、切緣性質(zhì)、血管侵犯、聯(lián)合肝切除、淋巴結(jié)清掃是膽囊鱗癌、腺鱗癌術(shù)后生存的影響因素。進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，只有T分期、聯(lián)合肝切除是膽囊鱗癌、腺鱗癌患者術(shù)后生存的重要影響因素。其中，T分期也在多個(gè)膽囊癌臨床預(yù)后研究中被認(rèn)為是影響預(yù)后的獨(dú)立因素[14-15]。T分期提示腫瘤浸潤(rùn)程度，通常與腫瘤大小呈正相關(guān)，T分期越高，腫瘤越大，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也越高，是指導(dǎo)外科手術(shù)切除范圍的重要參考指標(biāo)。根據(jù)膽囊癌臨床診療指南[7]，對(duì)于T1a期膽囊癌單純膽囊切除即可達(dá)到根治效果，對(duì)于T2期以上的患者需聯(lián)合肝切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)行聯(lián)合臟器切除等擴(kuò)大根治手術(shù)才能達(dá)到R0切除。T1b期是否需聯(lián)合肝切除目前還存在爭(zhēng)議。本研究絕大多數(shù)為T3/T4 期患者，通過多因素分析研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合肝切除是患者預(yù)后的重要影響因素，聯(lián)合肝切除可以降低49%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

Nomogram預(yù)測(cè)模型因其可以結(jié)合多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，可簡(jiǎn)單、方便、有效地預(yù)測(cè)腫瘤患者臨床預(yù)后，近年在多種惡性實(shí)體瘤中得到廣泛應(yīng)用，但在膽囊鱗癌、腺鱗癌中因其發(fā)病率低，尚未見相關(guān)報(bào)道。由于膽囊鱗癌、腺鱗癌與腺癌具有不同的生物學(xué)特性及預(yù)后特征，以往基于膽囊腺癌的AJCC TNM預(yù)測(cè)模型并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膽囊鱗癌、腺鱗癌的臨床預(yù)后及篩選高危人群。本研究利用單因素及多因素Cox分析發(fā)現(xiàn)，T分期、聯(lián)合肝切除這兩個(gè)指標(biāo)是影響該類型腫瘤預(yù)后的重要因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建膽囊鱗癌及腺鱗癌的預(yù)后預(yù)測(cè)模型。該模型C-指數(shù)為0.614（95%CI0.585～0.643），1年、2年、3年ROC曲線下面積分別為0.605、0.598、0.592，區(qū)分度稍低。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，放療、化療是膽囊腺鱗癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素，聯(lián)合放化療可以顯著提高膽囊腺鱗癌患者術(shù)后的生存時(shí)間[16]。因此，本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型區(qū)分度不高，可能與本研究未納入患者術(shù)后輔助治療信息有關(guān)。另外，根據(jù)該模型校準(zhǔn)曲線可見該模型實(shí)際觀測(cè)值與預(yù)測(cè)值之間具有較好的一致性，該模型仍具有一定的臨床使用價(jià)值。

本研究也存在一些不足之處。首先，本研究C-指數(shù)及ROC曲線下面積稍偏低，可能與樣本量較小、未納入腫瘤指標(biāo)及放化療等數(shù)據(jù)有關(guān)，但本研究重點(diǎn)是聚焦臨床最簡(jiǎn)單的幾個(gè)易獲取指標(biāo)嘗試構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，以提高臨床使用的便利性及實(shí)用性。未來可以考慮聯(lián)合多中心大樣本同時(shí)納入相關(guān)生化指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)及輔助治療信息，以提高模型的準(zhǔn)確性。其次，本研究為回顧性研究，未進(jìn)行外部驗(yàn)證，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，后期有必要增加外部數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究通過分析發(fā)現(xiàn)T分期、聯(lián)合肝切除是影響膽囊鱗癌和腺鱗癌預(yù)后的重要因素，并成功構(gòu)建了膽囊鱗癌和腺鱗癌預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，該模型具有一定的區(qū)分度及準(zhǔn)確性，可為臨床決策的制定提供一定的參考。