王微

1. 貴州大學(xué)公共管理學(xué)院，貴州 貴陽 550025;2. 貴州大學(xué)東盟研究院，貴州 貴陽 550025

醫(yī)保體系的平穩(wěn)運(yùn)行有賴于醫(yī)?；鸬氖罩胶鈁1]。貴州省分別于2003年和2008年啟動實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度)。兩項制度實施以來，持續(xù)提升基本保障水平的基礎(chǔ)上，完善醫(yī)療救助，建立大病保險，對多層次解決城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。然而，隨著覆蓋面的擴(kuò)大、保障水平的逐年提高，醫(yī)?；鹑找娉跃o的現(xiàn)象隨即產(chǎn)生。因此，如何提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展能力成為一個重要議題。本文根據(jù)獲得的2009—2018年的貴州省7個統(tǒng)籌地市(共有9個統(tǒng)籌區(qū)域，有兩個統(tǒng)籌區(qū)域由于數(shù)據(jù)存在顯著異常，無法用作趨勢預(yù)測，所以剔除。)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)，通過灰色系統(tǒng)模型GM(1,1)，預(yù)測各統(tǒng)籌地2019—2028年基金可持續(xù)發(fā)展能力。接著，以貴州省醫(yī)療保險運(yùn)行報告的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行實際，分析影響居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展能力的因素，在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)提高基金可持續(xù)發(fā)展能力的路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從貴州省醫(yī)療保障局的信息管理系統(tǒng)與人社廳的相關(guān)統(tǒng)計報表中收集各市州居民醫(yī)保2009—2018年基金收入和支出數(shù)據(jù)。貴州省共有9個統(tǒng)籌區(qū)，根據(jù)數(shù)據(jù)可獲得性，本文分析其中7個統(tǒng)籌區(qū)基金情況。2019年貴州省進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬恼虾蠡疬\(yùn)行報告采用的數(shù)據(jù)變更為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的數(shù)據(jù)。作為重要組成部分，用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的數(shù)據(jù)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的運(yùn)行情況進(jìn)行代表性分析是適宜的?；跀?shù)據(jù)的一致性，采用2018年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運(yùn)行報告作為分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘崉?wù)的基礎(chǔ)。

1.2 研究方法

灰色預(yù)測模型以微分方程為描述形式，充分利用原始數(shù)據(jù)序列的有序性及有界性，揭示數(shù)據(jù)集合所具備的潛在規(guī)律[2]。本文采用均值GM(1,1)模型，以2009—2018年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖?包含繳費(fèi)收入與財政補(bǔ)助之和)和基金支出(指醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)支出)數(shù)據(jù)為腳本，經(jīng)過精度檢驗，建立模型預(yù)測2019—2028年的基金運(yùn)行情況。數(shù)據(jù)的處理主要借助南京航空航天大學(xué)灰色建模軟件第八版[3]。為得到更加可信的預(yù)測結(jié)果，需要對預(yù)測的原始數(shù)據(jù)模型進(jìn)行精確度檢驗，本文運(yùn)用觀測殘差、相對誤差診斷方法對灰色模型進(jìn)行檢驗[4]。

2 貴州省居民醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況分析與預(yù)測

2.1 貴州省居民醫(yī)?；疬\(yùn)行現(xiàn)狀分析

首先，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各市州2009—2018年間的基金收入和支出數(shù)據(jù)來看，絕大部分地區(qū)基金收入和支出總體均呈逐年增加的趨勢。這一趨勢也是2009年新醫(yī)改推行以來，擴(kuò)面征繳、分級診療、健康扶貧、三重保障制度的完善等的結(jié)果。其次，歷年基金支出均大于基金收入，出現(xiàn)當(dāng)期赤字，而且基金支出增加的幅度明顯高于收入?；鹗杖肽昶骄鲩L率最高是A地區(qū)為33.59%，最低是F地區(qū)為13.32%。 基金支出年平均增長率最高是F地區(qū)為50.29%，最低是A地區(qū)為19.38%。 大部分統(tǒng)籌地區(qū)基金支出的年平均增長率高于收入的增長率。大多數(shù)地區(qū)從2010—2014年基金支出增長率大幅度增加，明顯超過同期基金收入增長速度。2009、2018年5個統(tǒng)籌地區(qū)，2010、2012、2013、2016、2017年6個統(tǒng)籌地區(qū)，2011年、2014年和2015年7個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期基金收不抵支。見表1、表2。

表1 2009—2018年貴州省各地區(qū)居民醫(yī)保基金收支情況(單位：萬元)

表2 2009—2018年貴州省各地區(qū)居民醫(yī)?；鹗罩昶骄鲩L率(%)

2.2 GM(1,1)模型預(yù)測精度檢驗

GM(1,1)模型的精度檢驗標(biāo)準(zhǔn)是：平均相對誤差在0～0.01之間為一級(好)；在0.01～0.06之間為二級(合格)；在0.05～0.1之間為三級(勉強(qiáng))；在0.1～0.2之間為四級(不合格)[5]。我們利用A地區(qū)2009—2018年居民醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)進(jìn)行灰色系統(tǒng)均值GM(1,1)建模，結(jié)果殘差值在(-4 046,3 121)區(qū)間內(nèi)波動，波動幅度非常大，且平均相對誤差為0.15，精度檢驗結(jié)果為四級(不合格)，說明原始模型的建立并非數(shù)據(jù)越多越好。見表3。

表3 A地區(qū)居民醫(yī)?；鹗杖隚M(1,1)預(yù)測模型

所以，根據(jù)以上方法，我們篩選出了最優(yōu)模型(因篇幅限制，此步驟省略，各地模型取值范圍均標(biāo)注于預(yù)測結(jié)果表格底部)，A地區(qū)最終選取了2015—2018年的基金收入數(shù)據(jù)進(jìn)行建模預(yù)測，相對誤差為0，模型精度等級最優(yōu)。見表4。

表4 A地區(qū)基金收入GM(1,1)建模結(jié)果

2.3 貴州省居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況預(yù)測

當(dāng)期結(jié)余方面，根據(jù)上述GM(1,1)模型精度檢驗方法，分別建立模型對A-G地區(qū)的居民醫(yī)?；鹗杖牒椭С鲞M(jìn)行預(yù)測。如表5所示，2019—2028年貴州省居民醫(yī)保基金支出增長率普遍高于收入增長率，大部分地區(qū)當(dāng)期結(jié)余將越來越少。各地區(qū)當(dāng)期結(jié)余不平衡。

表5 2019—2028年貴州省居民醫(yī)?；鹗罩Т骖A(yù)測情況(單位：萬元)

累計結(jié)余方面，由《2018年貴州省醫(yī)療保險運(yùn)行情況分析報告》可知，2018年七地區(qū)累計結(jié)余分別為133 036萬元、47 576萬元、5 980萬元、8 456萬元、21 995萬元、13 758萬元、3 139萬元。在2018年各統(tǒng)籌地區(qū)基金累計滾存結(jié)余的基礎(chǔ)上，推算各年度基金累計滾存結(jié)余情況。結(jié)果顯示，A、E、G三地基金收支余情況較好，近年不會出險。2019年C地區(qū)基金已經(jīng)出險，不夠支付。 2020—2024年有B、C、D三地區(qū)基金出險，2025—2028年有B、C、D、F四地區(qū)基金會出險。

2.4 居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性預(yù)測結(jié)論

根據(jù)對各統(tǒng)籌地滾存結(jié)余的預(yù)測，C地區(qū)2019年滾存結(jié)余便為負(fù)，基金開始出險，2020—2024年出險地區(qū)增加到3個，B、C、D地區(qū)一直出險，2025—2028年出險地區(qū)增加到4個，B、C、D、F地區(qū)一直出險，制度面臨日益增大的不可持續(xù)性。再結(jié)合實際情況，缺損數(shù)據(jù)的兩個統(tǒng)籌區(qū)域是因為基金問題異常嚴(yán)重，既有本身為了高水平完成脫貧攻堅任務(wù)造成的基金使用超支，又有被地方政府部門挪用造成的空賬，所以實際的出險地區(qū)應(yīng)在預(yù)測區(qū)域的基礎(chǔ)上再加上這兩個區(qū)域，共有6個統(tǒng)籌區(qū)域基金赤字，占三分之二。

但另一方面，A、E、G 3個統(tǒng)籌地區(qū)基金一直穩(wěn)健運(yùn)行，甚至滾存結(jié)余越來越多。巨額結(jié)余和巨額虧損并存的局面是由各地基金封閉運(yùn)行，不進(jìn)行余缺調(diào)劑造成的，客觀上提示了提高基金統(tǒng)籌層次的緊迫性。

3 影響貴州省居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性原因分析

3.1 各地的待遇攀比做法

十三五期間，貴州省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)入了防范因病致貧、因病返貧的攻堅期。為貫徹落實中央發(fā)起的健康扶貧工程，貴州省落實了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療扶助等“四重醫(yī)療保障”政策。通過降低起付線、提高報銷比例、提高大病保險封頂線、加強(qiáng)醫(yī)療救助、附加醫(yī)療扶助等多層次的醫(yī)保扶貧政策，極大地緩解了貧困人口看病的壓力[6]。另一方面，對大量貧困人口的大幅度福利提升，也使醫(yī)保基金短時期內(nèi)承受了巨大壓力，很多市(州)怕在健康扶貧第三方評估中被評為不合格，在待遇保障上層層加碼，出臺了一些有悖于醫(yī)療保險基本原理及基金承受能力的政策，比如大幅度降低起付線、提高報銷比例、大病保險取消封頂線等等[7]。以上種種泛福利化做法，加劇了醫(yī)?；鸬氖罩Р黄胶?。

3.2 居民健康管理意識差

由于制度的便利性和福利性的提升，參保居民就醫(yī)意愿釋放。近年來各項目就診人次顯著提高，既說明參保居民醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)保發(fā)揮了良好的福利擴(kuò)散效應(yīng)，同時也說明基金面臨巨大的支付壓力。另一方面，從2018年的分項支出占比數(shù)據(jù)來看，居民醫(yī)?；鹌胀ㄩT(急)診(7.3%)和門診大病(5.1%)支出占比均遠(yuǎn)低于職工醫(yī)保(普通門診支出15.5%；門診大病支出13.7%)，但住院支出占比(87.6%)卻高于同期職工醫(yī)保住院支出占比(72.4%)。說明和職工相比，很多居民參保人由于文化程度較低，健康管理意識差[8]，平時對健康關(guān)注不夠，往往小病拖成大病后才就醫(yī)，進(jìn)一步加大了基金的補(bǔ)償壓力。

2018年居民醫(yī)保和職工醫(yī)保不同醫(yī)療項目醫(yī)保費(fèi)用占比概況如圖1所示。

圖1 2018年居民醫(yī)保和職工醫(yī)保費(fèi)用占比概況

3.3 不規(guī)范的診療行為

2018年普通門急診、門診大病和住院的醫(yī)療費(fèi)用分別為3.3億元、2.3億元和39.7億元，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用45.3億元，比2017年的37.9億元增長19.4%。2018年次均住院費(fèi)用4 570元，比2016年的3 786元上升了784元。另外住院率為14.3%，較2017年(11.5%)提高了2.8%；較十二五開局之年2012年(6.2%)提高了8.1%。次均住院床日為11.7天，較2017年的10.2天增加1.5天，2016年以來次均住院床日連續(xù)兩年增加。醫(yī)療費(fèi)用及就醫(yī)人次的快速增長是由種種原因造成的，既是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢，反映參保人獲得了更高質(zhì)量的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)；同時也和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了盈利誘導(dǎo)需求，開大處方和昂貴醫(yī)療設(shè)備、使用重復(fù)住院和分解住院等方式套取醫(yī)?；鸬炔灰?guī)范診療行為密切相關(guān)[9]。

3.4 分級診療未有效實現(xiàn)

醫(yī)療費(fèi)用快速增長也和參保居民就醫(yī)流向不盡合理有關(guān)。目前貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤床煌墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)拉開了比較明顯的檔次，但患者 住院仍日趨集中到三級醫(yī)院。比如2018年的基金運(yùn)行報告顯示，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用占總費(fèi)用比例仍然繼續(xù)提高。三級、二級和一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用分別為22.4億元、11.4億元和5.9億元，費(fèi)用占比分別為56.6%、28.7%和14.7%(2017年分別為46.8%、31.5%和21.7%)，可見一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用占比均下降，而三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則上升了近10個百分點，說明趨向三級醫(yī)院住院的情況更加明顯。

圖2 2011—2018年居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用和住院率

2017年和2018年不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用概況見表6。

表6 貴州省不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用概況(單位：億元；%)

3.5 異地就醫(yī)監(jiān)管放松

2018年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)人數(shù)30 225人，異地就醫(yī)46 944人次，其中住院45 087 人次，占比96.0%；異地次均住院費(fèi)用 13 733 元，是居民醫(yī)保全省平均住院次均費(fèi)用(4 570元)的3.0倍；政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例60.0%,低于全省平均70.3%的報銷比例。目前異地就醫(yī)病種目錄執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，待遇保障執(zhí)行參保地規(guī)定，由于參保地政策規(guī)定紛繁復(fù)雜，給醫(yī)務(wù)人員履行監(jiān)管職能帶來了一定難度，而且參保人看病是動用的參保地基金，因而也一定程度導(dǎo)致異地就醫(yī)監(jiān)管放松[10-11]。

4 提高基金可持續(xù)發(fā)展能力的建議

4.1 提升醫(yī)保慢病管理效能

貴州省作為欠發(fā)達(dá)的人口輸出省份，人口老齡化嚴(yán)重，居民健康素養(yǎng)低，慢性病呈多發(fā)高發(fā)態(tài)勢，給醫(yī)?；鹪斐闪司薮蟮闹Ц秹毫Α榱吮Ｕ下夭⒈Ｈ说臋?quán)益，提高制度公平性和便攜性，2021年6月，貴州省醫(yī)療保障局出臺了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號)，并于9月1日起正式實施。貴州在全國范圍內(nèi)率先從省級層面規(guī)范統(tǒng)一了全省慢特病門診保障制度。從近半年的實踐看，全省統(tǒng)一的慢特病門診保障制度以“六統(tǒng)一”的政策設(shè)計為核心，在堅持適度保障原則的基礎(chǔ)上，切實減輕了參保人門診大額負(fù)擔(dān)。但為了基金的可持續(xù)發(fā)展，還需推動醫(yī)保慢病管理從當(dāng)前單方費(fèi)用管控模式向醫(yī)療醫(yī)保患者一體化健康管理模式轉(zhuǎn)變[12-13]。

4.2 持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

針對不規(guī)范的診療行為，迫切需要推進(jìn)支付方式改革。探索與貴州省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療保障管理模式相適應(yīng)的支付方式改革，形成多元復(fù)合付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價值醫(yī)療。DRG和DIP付費(fèi)可在保證患者獲得優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的前提下，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利傾向[14]。為逐步建立更能體現(xiàn)臨床技術(shù)價值、提升醫(yī)保基金使用效率的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，應(yīng)堅持推進(jìn)以按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程，在未來三年內(nèi)在全省鋪開。并根據(jù)前一階段的試點，繼續(xù)優(yōu)化制度設(shè)計和激勵引導(dǎo)機(jī)制，提升改革成效[15]。

4.3 實行醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，異地就醫(yī)的規(guī)模將會日益增大，基金不平衡和監(jiān)管風(fēng)險也會隨之增大。解決基金不平衡和異地監(jiān)管風(fēng)險的辦法之一是增大基金盤子[16]和提高統(tǒng)籌層次。2020年1月，貴州省各統(tǒng)籌市(州)的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正式整合，極大地增大了基金的抗風(fēng)險能力。但貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度目前實行的是市(州)級統(tǒng)籌，仍有9個統(tǒng)籌區(qū)，異地監(jiān)管風(fēng)險仍然較大。2020年3月5日發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，鼓勵有條件的省(自治區(qū)、直轄市)推進(jìn)省級統(tǒng)籌[17]。貴州省醫(yī)療保障局基于本省實際，開展了關(guān)于省級統(tǒng)籌的相關(guān)課題研究[18]，并計劃于“十四五”期間正式開展省級統(tǒng)籌工作。統(tǒng)籌層次的提升，尤其是實行統(tǒng)收統(tǒng)支形式的省級統(tǒng)籌，必將大幅度地增大基金盤子，提升基金抗風(fēng)險能力[19]。

4.4 落實分級診療制度

由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多集中于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民基層就診滿意度較低[20]，往往小病、常見病也選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。不合理的就醫(yī)流向加劇了醫(yī)療資源的緊張狀況，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。要解決這一問題，函需全面落實分級診療制度，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源得到充分利用。為了落實分級診療，需要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，尤其是縣域內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)一步提升基層整體醫(yī)療質(zhì)量[21]；優(yōu)化醫(yī)保報銷制度，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線與報銷比例和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)拉開差距；探索建立互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”開展網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療服務(wù)，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，緩解大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力。

4.5 進(jìn)一步強(qiáng)化基金監(jiān)管

基金監(jiān)管不到位是造成各地基金運(yùn)行風(fēng)險的重要原因之一。經(jīng)過課題組到各統(tǒng)籌地的實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)存在欺詐騙保、違規(guī)出借醫(yī)?；?、擴(kuò)大范圍使用醫(yī)?；?、財政補(bǔ)助資金未足額安排或撥付的問題，對地方醫(yī)保基金的平穩(wěn)持續(xù)運(yùn)行產(chǎn)生了巨大威脅。對此，要積極推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，對全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革作出規(guī)劃部署；建立購買第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)制，將基金監(jiān)管部分事務(wù)性事項委托給獨(dú)立第三方；借助智能化技術(shù)手段和專業(yè)稽核力量提升監(jiān)管質(zhì)量和效率[22]；創(chuàng)新基金監(jiān)管約束機(jī)制，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)師、藥師、參保人員等納入信用評價體系管理，強(qiáng)化評價結(jié)果的運(yùn)用，彰顯懲戒效應(yīng)[23]。

利益沖突無