朱珠，夏迎秋，邢春國，朱亞

1.江蘇經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院健康學(xué)院，江蘇 南京 211168；2.江蘇省基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)，江蘇 南京 210029；3.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 211800；4.南京醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，江蘇 南京 211166

我國是人口大國，已經(jīng)邁入老齡化時(shí)代。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，我國60歲以上人口2.64億，占總?cè)丝?8.7.%；65歲及以上人口為1.9億，占總?cè)丝?3.50%，已高于國際標(biāo)準(zhǔn)平均水平(65歲及以上人口占比7%)[1]。老年人是慢性病的高發(fā)人群。隨著人口老齡化的不斷加速，慢性病患病率以及共病率快速上升[2]，慢性病醫(yī)療費(fèi)用居高不下，已成為影響我國城鄉(xiāng)居民健康、影響基本醫(yī)療保障健康運(yùn)行、影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[3]。2018年，國家衛(wèi)健委、財(cái)政部等部門下發(fā)《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，首次提到推進(jìn)高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)和開展基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作。2020年國家發(fā)改委等4部門“十四五”規(guī)劃提出：要全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，把人民健康放在首要位置，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制等。最近，習(xí)近平總書記多次提出“以人民健康為中心”“堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，以預(yù)防為主”“預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)最有效的健康策略，要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制”“提高基層防病治病和健康管理能力”等重要指示，將人民健康、基層衛(wèi)生、醫(yī)防協(xié)同放在同等地位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著常見病和多發(fā)病的診斷治療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施、居民健康管理、急危重患者現(xiàn)場初步急救，以及轉(zhuǎn)診等功能任務(wù)，是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)[4]。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好醫(yī)防融合，有著十分重要的意義。

1 醫(yī)防融合概念與意義

1.1 醫(yī)防融合概念

醫(yī)防融合就是將“治病”和“防病”結(jié)合起來，即醫(yī)療、預(yù)防相互滲透，融為一體，通過醫(yī)療服務(wù)體系與預(yù)防服務(wù)體系有效銜接，最大限度地減少健康問題的發(fā)生，有針對性地控制健康問題的惡化，達(dá)到服務(wù)能力提升，服務(wù)質(zhì)量提高，實(shí)現(xiàn)“兩不誤”“兩促進(jìn)”[5,6]。醫(yī)防融合是醫(yī)療衛(wèi)生供給體系的一項(xiàng)改革，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的一種方法，是慢性病防控的新模式，是醫(yī)療衛(wèi)生本色的回歸，是新醫(yī)改的重要目標(biāo)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)既不是單純醫(yī)療，也不是單純預(yù)防，是為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、慢性病管理，以及康復(fù)等綜合衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)踐也證明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走醫(yī)防融合之路，許多疾病的防和治能得到有機(jī)結(jié)合，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益也十分顯著。

1.2 醫(yī)防融合意義

做好醫(yī)防融合，可以降低慢性病發(fā)病率、減少并發(fā)癥和死亡率，可以提高慢性病病人生活質(zhì)量，合理利用有限的衛(wèi)生資源，是慢性病管理的根本措施。一是符合基層定位。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，老年病人多，慢性病人多，高血壓、糖尿病和呼吸及消化系統(tǒng)疾病病人是主要服務(wù)對象。為居民提供防、治、管一體的醫(yī)防融合服務(wù)，既是衛(wèi)生服務(wù)模式的創(chuàng)新，又可滿足居民防病治病需求，還能提升基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，增加居民的獲得感和滿意度。二是符合疾病特點(diǎn)。近年來新冠肺炎的防控和慢性病防治的實(shí)踐證明，無論是傳染病還是慢性病，人類從來沒有單純依靠治療解決疾病發(fā)生和疾病控制問題。只有采取健康宣傳、疾病預(yù)防、早期干預(yù)、臨床診斷和康復(fù)等綜合措施，才能形成疾病防控和診斷治療的閉環(huán)。三是符合醫(yī)改方向。做好醫(yī)防融合，不僅有利于將常見病、多發(fā)病和慢性病病人分流在基層，緩解居民到大醫(yī)院看病難與看病貴問題，促進(jìn)分級(jí)診療制度的早日建立。同時(shí)，還有利于減少疾病的發(fā)生，提高居民健康素養(yǎng)和健康水平，從真正意義上實(shí)現(xiàn)從治病為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變。

2 問題與分析

在國家政策正確引導(dǎo)下，各級(jí)政府和衛(wèi)生健康部門對醫(yī)防融合的模式進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，并取得了一些經(jīng)驗(yàn)和成果。如福建省三明市“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、推進(jìn)醫(yī)防融合”模式，上海市“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)、防、康、護(hù)、養(yǎng)一體化”和“1+1+1”模式，江蘇省南京市“網(wǎng)格化醫(yī)防融合健康管理”和江蘇省寶應(yīng)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)防融合”模式，安徽省天長和界首“醫(yī)共體醫(yī)防融合”模式，重慶市的“五融合”模式，山東省縣域醫(yī)共體等[7-10]。各種模式的探索在一定程度上推進(jìn)了當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，取得了一定的成效。但是，全國范圍內(nèi)仍然存在醫(yī)防融合的體系不健全、隊(duì)伍不穩(wěn)定、服務(wù)能力不足、服務(wù)碎片化、信息系統(tǒng)不完善等問題。

2.1 服務(wù)體系相互分隔，醫(yī)防業(yè)務(wù)各自為政

2009年，新醫(yī)改實(shí)施以來，國家和地方各級(jí)政府對衛(wèi)生投入不斷增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取得了長足發(fā)展。但是，長期以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公衛(wèi)機(jī)構(gòu)職責(zé)不同、功能任務(wù)分開，基本是各自為政開展工作，存在著重醫(yī)輕防、防治脫節(jié)，醫(yī)不管防、防不管醫(yī)現(xiàn)象。二三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)功能任務(wù)不同，補(bǔ)償機(jī)制不一樣，醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)基本上都是獨(dú)立工作。雖然積極提倡防治結(jié)合與醫(yī)防融合，但如何建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)施艱難。加上各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)保政策對醫(yī)防融合服務(wù)的支持和引導(dǎo)尚未顯現(xiàn)。此外，基層機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生對慢性病患者仍采用分段管理形式，這極大增加了慢性病患者的預(yù)防保健和診療負(fù)擔(dān)，不利于慢性病人群的健康管理[11]。

2.2 基層隊(duì)伍不夠穩(wěn)定，醫(yī)防復(fù)合人才短缺

長期以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件差、待遇低，各地普遍存在基層衛(wèi)生人才緊缺現(xiàn)象[12-13]。目前，全科醫(yī)生大多數(shù)都是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，無論是數(shù)量還是質(zhì)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[14]。根據(jù)2020年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比重為12.9%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比重為35.5%。由于引進(jìn)人員無編制，從事公共衛(wèi)生工作技術(shù)價(jià)值難體現(xiàn)，發(fā)展前景不樂觀，導(dǎo)致隊(duì)伍不穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)不合理。尤其是臨床和公共衛(wèi)生隊(duì)伍培養(yǎng)渠道和培養(yǎng)方式單一，缺乏高學(xué)歷、高層次的醫(yī)療預(yù)防融合的復(fù)合型人才。多數(shù)公衛(wèi)崗位由老鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來，專業(yè)的公共衛(wèi)生工作由非公衛(wèi)專業(yè)人員兼職，導(dǎo)致公共衛(wèi)生人員素質(zhì)參差不齊，影響基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量和效果。加上醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層機(jī)構(gòu)從事公共衛(wèi)生工作意愿不足，存在人才流失現(xiàn)象。從事常見病多發(fā)病一般診治和預(yù)防保健的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍呈現(xiàn)整體老齡化，據(jù)國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展公報(bào)顯示，2019年全國53.3萬個(gè)行政村共設(shè)61.6萬個(gè)村衛(wèi)生室，人員144.6萬人，與上年比較，村衛(wèi)生室數(shù)減少0.6萬個(gè)，人員總數(shù)也大幅度減少。據(jù)江蘇省統(tǒng)計(jì)，鄉(xiāng)村醫(yī)生2015年34 615人，到2019年只有24 823人，平均每年減少2～3千人。此外，高等醫(yī)院院校課程設(shè)置不夠合理，沒有統(tǒng)一教材，醫(yī)療預(yù)防有機(jī)融合的理念基本沒有形成，有些學(xué)生畢業(yè)后實(shí)踐能力、應(yīng)急能力顯得不足[15-16]。

2.3 醫(yī)防融合能力不足，居民需求較難滿足

長期以來，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合的功能定位不夠清晰，防治結(jié)合的復(fù)合型人才沒有補(bǔ)充渠道，“以基層為重點(diǎn)”“防治結(jié)合”的新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針沒有很好落實(shí)，基層機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件比較差，預(yù)防保健和康復(fù)需要的設(shè)備比較少，防治結(jié)合開展工作的能力明顯不足。在慢性病管理方面，診前、診中、診后的環(huán)節(jié)診治沒有連續(xù)性，慢病健康管理服務(wù)不系統(tǒng)、不規(guī)范、不到位，全周期全過程的連續(xù)健康管理服務(wù)難以實(shí)施。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施后，項(xiàng)目任務(wù)重、時(shí)間緊、要求高、壓力大，不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的現(xiàn)象[13,17]。隨著國家基本醫(yī)療保障制度不斷完善，廣大城鄉(xiāng)居民生活水平逐步提高，對醫(yī)療衛(wèi)生的需求也越來越高。據(jù)國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)(2019)顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和人員數(shù)占比很小，床位數(shù)只占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)的18.5 %，人員數(shù)只占35.7%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量占52%，很難適應(yīng)當(dāng)前大量的疫情防控工作和醫(yī)療、預(yù)防、婦女兒童和老年人保健，以及慢性病管理和康復(fù)需要，難以滿足居民的醫(yī)療預(yù)防保健需求[18]。

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)碎片化，居民獲得感不強(qiáng)

看病難、看病貴一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。一方面，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)、住院偏好縣以上醫(yī)院，以致大醫(yī)院人滿為患。另一方面，居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信任度不高，導(dǎo)致基層機(jī)構(gòu)門可羅雀?！盎鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級(jí)診療模式尚未完全形成，因而如何提高基層就診率，減輕大醫(yī)院診療壓力，就顯得十分重要和必要?；鶎訖C(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人容易，上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人十分困難，出現(xiàn)病人縱向不流動(dòng)。醫(yī)、防、康、護(hù)、養(yǎng)碎片化，橫向不協(xié)作問題比較突出。在基層，慢性病人比較多，防治結(jié)合服務(wù)模式如果沒有載體，服務(wù)人性化就顯得不夠，老百姓就醫(yī)體驗(yàn)也不佳。此外，基層醫(yī)生上門服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制不夠完善，難以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性。因此，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和服務(wù)模式，改革服務(wù)方式和服務(wù)方法，盡快以治病為中心，向健康為中心轉(zhuǎn)變，從單純提供醫(yī)療服務(wù)，過渡到全人群連續(xù)的健康管理服務(wù)已迫在眉睫。

2.5 醫(yī)防融合平臺(tái)滯后，信息不能互聯(lián)互通

目前基層衛(wèi)生信息化依然是制約基層醫(yī)防工作融合的主要問題[19]。本課題組調(diào)查顯示，江蘇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化已普及，如HIS系統(tǒng)建設(shè)、電子健康檔案(EHR)建設(shè)等情況良好，但仍然存在著院外醫(yī)療信息電子病歷(EMR)共享較差，EHR存在數(shù)據(jù)采集困難、利用率低等問題[20]。四川省基層公共衛(wèi)生信息化調(diào)查顯示，調(diào)查機(jī)構(gòu)存在基礎(chǔ)保障薄弱、系統(tǒng)建設(shè)效率低、不同地區(qū)和不同類型機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡、系統(tǒng)軟件功能不完善等問題[21]。信息系統(tǒng)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等各功能模塊不能有效整合，醫(yī)防服務(wù)工作分離，EHR、EMR等信息不能互聯(lián)互通，醫(yī)護(hù)人員以及患者無法實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療和健康數(shù)據(jù)，重復(fù)勞動(dòng)，影響工作效率。此外，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同而導(dǎo)致某些地區(qū)的信息孤島現(xiàn)象更為嚴(yán)重，影響醫(yī)防融合服務(wù)的連續(xù)性[13,19,20]。

3 對策建議

3.1 以醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設(shè)為契機(jī)，加快體系融合

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是醫(yī)療衛(wèi)生的載體，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特定功能的有機(jī)整體。建立優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，圍繞人民群眾全生命周期的健康需要提供服務(wù)，將健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷等生命全鏈條的服務(wù)整合起來，形成系統(tǒng)完備、布局合理、功能互補(bǔ)、運(yùn)行高效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。財(cái)政、人社、物價(jià)、醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門要密切協(xié)作，改革管理體制，積極探索自上而下的醫(yī)療與預(yù)防管理職能上的融合，進(jìn)一步鞏固和完善公益一類財(cái)政保障，公益二類績效管理運(yùn)行和保障新機(jī)制。在城市，要加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院和疾控中心技術(shù)牽頭作用，多方式提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療防治結(jié)合業(yè)務(wù)能力；在農(nóng)村，要加快緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，縣級(jí)公立醫(yī)院和婦幼保健院(所)以及縣疾控中心要加強(qiáng)對基層機(jī)構(gòu)管理幫扶和技術(shù)幫扶，通過遠(yuǎn)程會(huì)診、?？坡?lián)盟、技術(shù)培訓(xùn)等提升基層機(jī)構(gòu)防治結(jié)合的服務(wù)能力；要加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系，大力提倡疾控機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)院公共衛(wèi)生管理科，二級(jí)以上醫(yī)院配備公共衛(wèi)生人員。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體框架下的醫(yī)保資金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)總額預(yù)算、包干使用、結(jié)余留用的政策。加大對健康教育和防病的財(cái)政投入，形成政府牽頭、部門配合、醫(yī)保支持、衛(wèi)生協(xié)同的醫(yī)防融合的長效管理及運(yùn)行新機(jī)制。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，是分級(jí)診療的主要抓手，是有效控費(fèi)的有效路徑。要明確基層衛(wèi)生在醫(yī)療體系中的定位，真正形成“未病早預(yù)防、小病就近醫(yī)、大病有會(huì)診、慢病有管理、轉(zhuǎn)診幫對接”，構(gòu)建“縣鄉(xiāng)一體，鄉(xiāng)村一體”的新型防治結(jié)合型體系。

3.2 以培養(yǎng)防治結(jié)合人才為重點(diǎn)，加快隊(duì)伍融合

加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)防治結(jié)合的復(fù)合型骨干隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新復(fù)合型人才培養(yǎng)和使用機(jī)制，采取人才強(qiáng)基工程，通過“培養(yǎng)一批、招聘一批、下沉一批、共享一批、穩(wěn)定一批、遴選一批”等改革措施，系統(tǒng)解決基層復(fù)合型人才引不進(jìn)、留不住和用不上難題。需要大力推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才一體化管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整基層編制，實(shí)行“縣聘鄉(xiāng)鎮(zhèn)用”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)聘村用”的人才保障。改革基層機(jī)構(gòu)薪酬制度，實(shí)行崗位管理，人員聘任、績效考核、福利待遇等方面向防治結(jié)合工作有成效的人員傾斜。要通過多途徑、多元化方法，如：江蘇、浙江等省推行的每個(gè)縣(市、區(qū))都建立“基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)訓(xùn)基地”等辦法，加強(qiáng)基層人員醫(yī)防融合實(shí)用技能訓(xùn)練，提高醫(yī)防技能。此外，要研究解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和退休養(yǎng)老等問題，推行江蘇、上海、浙江、廣東、河南等地采取的參照靈活就業(yè)人員養(yǎng)老待遇，參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)做法，采取有力措施推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化。充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療預(yù)防有機(jī)融合的積極性，組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)士等組成，明確責(zé)任職責(zé)，在上級(jí)醫(yī)院支持和配合下，提供全科加?？品?wù)，加快隊(duì)伍融合。

3.3 以慢性病規(guī)范管理為突破口，加快管理融合

慢性病要進(jìn)行綜合防治和管理，推行慢病診前、診中、診后的環(huán)節(jié)診治和健康管理，慢病實(shí)行項(xiàng)目管理。試行醫(yī)療、健教、飲食、運(yùn)動(dòng)和心理處方，實(shí)現(xiàn)全周期全過程的連續(xù)和規(guī)范的健康管理服務(wù)。糖尿病、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重點(diǎn)人群，都要納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍。規(guī)范體檢、精準(zhǔn)篩查、及時(shí)反饋，同時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，后期跟蹤連續(xù)管理，提高體檢質(zhì)量。加強(qiáng)衛(wèi)生健康知識(shí)宣傳，充分發(fā)揮居民健康守門人作用，以慢性病規(guī)范管理為突破口，抓好“一升二早三降”(提升居民健康行為，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降發(fā)病、降病殘、降死亡)。遏制危險(xiǎn)因素(控?zé)?、戒酒、合理膳食、加?qiáng)運(yùn)動(dòng))，指導(dǎo)老年人和慢性病患者對高血壓、糖尿病等要早預(yù)防、早篩查、早確診、早治療。加強(qiáng)老年人和慢性病患者疫情防控知識(shí)宣傳，提高自我防范意識(shí)。強(qiáng)化慢病管理，應(yīng)用微信、APP等將老年人和慢性病患者或家屬建立互動(dòng)溝通渠道。進(jìn)行慢病篩查，做好規(guī)范化診斷治療，開展隨訪服務(wù)，做好自我監(jiān)測，進(jìn)行針對性的指導(dǎo)。在衛(wèi)生技術(shù)層面，做到：小病善治、大病善識(shí)、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管。做到：防者能治、治者能防，解決防治斷裂問題。做好藥品保障，基層機(jī)構(gòu)允許配備二級(jí)以上醫(yī)院慢性病治療藥品。在責(zé)任分擔(dān)層面，建立醫(yī)療、預(yù)防共同承擔(dān)的健康促進(jìn)責(zé)任機(jī)制，建立相應(yīng)的管理和績效評(píng)價(jià)機(jī)制，加快管理融合。

3.4 以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，加快服務(wù)融合

轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和服務(wù)模式，從治病為中心，向健康為中心轉(zhuǎn)變。由過去單純提供醫(yī)療服務(wù)，過渡到全人群連續(xù)的健康管理服務(wù)。認(rèn)真貫徹國家六部委下發(fā)的《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展指導(dǎo)意見》一系列要求，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，推進(jìn)慢病醫(yī)防融合。組建包括上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生、基層醫(yī)生、護(hù)士、防保人員等在內(nèi)的基層醫(yī)防融合管理基本單元，以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，明確全員職責(zé)，推動(dòng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基層提供技術(shù)支撐[22]。推行首診簽約，優(yōu)先做好老年人、高血壓、糖尿病、等患者的個(gè)性化簽約服務(wù)，增強(qiáng)居民對衛(wèi)生健康獲得感和信任度。積極推進(jìn)家庭醫(yī)生全優(yōu)服務(wù)，建立家庭醫(yī)生工作室，允許簽約服務(wù)收費(fèi)，擴(kuò)大豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目，提高居民滿意度。完善績效評(píng)價(jià)機(jī)制，調(diào)動(dòng)人員積極性。整合服務(wù)行為、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量對績效考核結(jié)果的影響，試行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為考核單位以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)工作方法融合。

3.5 以區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)為方向，加快信息融合

要加快信息融合和有效利用，重視不同信息系統(tǒng)之間的互通和整合，著力建立以EMR和EHR為中心的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，避免信息孤島數(shù)據(jù)和煙囪數(shù)據(jù)的產(chǎn)生。全面建成以區(qū)域?yàn)橹行?、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、互聯(lián)互通的人口健康信息平臺(tái)，規(guī)范和推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)，創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式，建立居民健康平臺(tái)，持續(xù)推進(jìn)覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理一體化的國民健康信息服務(wù)。醫(yī)療系統(tǒng)和公衛(wèi)系統(tǒng)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)更新、信息共享，一次性數(shù)據(jù)收集，多層面利用，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)智慧醫(yī)療進(jìn)程，在基層推行預(yù)約門診、遠(yuǎn)程會(huì)診，用信息系統(tǒng)進(jìn)行慢病管理，從而加快信息融合。

利益沖突無