董興魯 齊寶云 高 穎

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京,100700; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腦病研究院,北京,100700)

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥(Vertebrobasilar Dolichoectasia,VBD)是由Smoker于1986年首次提出的一種以椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈顯著擴(kuò)張、異常扭曲和延長(zhǎng)為特征的后循環(huán)血管變異性疾病[1]。受不同種族、檢測(cè)手段及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的影響,VBD患病率在0.2%～4.4%之間[2],但對(duì)腦卒中患者,特別是后循環(huán)卒中患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)VBD的患病率明顯升高,可達(dá)19%[3]。長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn),VBD是腦梗死、腦出血和腦干/腦神經(jīng)受壓等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,VBD的檢出率顯著提高,但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺少有效的干預(yù)措施[6]。中醫(yī)典籍中雖無(wú)VBD的病名記載,但根據(jù)其脈道受損、氣血滲灌功能失調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)和后期導(dǎo)致腦卒中等神經(jīng)功能缺損疾病的臨床特點(diǎn),可歸于從“病絡(luò)”到“絡(luò)病”演變的范疇[7-8]。探索VBD“病絡(luò)”生和“絡(luò)病”成的機(jī)制,明晰其絡(luò)脈虛或絡(luò)脈瘀的因果,是實(shí)現(xiàn)VBD中醫(yī)藥防治,提高腦卒中防治水平的關(guān)鍵。“虛氣留滯”理論是王永炎院士援引宋代《仁齋直指方》,結(jié)合臨床實(shí)踐形成的中醫(yī)腦病病機(jī)理論[9]。即元?dú)馓澦?、氣血津液等物質(zhì)郁滯,因虛而留滯、因滯而虛甚的病理過(guò)程,已應(yīng)用于頸動(dòng)脈斑塊、腦缺血再灌注損傷等多種顱腦血管疾病的診治[10-12]。在高穎教授指導(dǎo)下,我們基于前期臨床觀察及診療,提出VBD的發(fā)病、進(jìn)展及腦血管事件轉(zhuǎn)化過(guò)程暗合“虛氣留滯、腦絡(luò)損傷”的病機(jī)規(guī)律。現(xiàn)基于VBD發(fā)病與臨床表現(xiàn),探討VBD的中醫(yī)“虛氣留滯”病機(jī)假說(shuō)特點(diǎn),以期為VBD的中醫(yī)藥防治提供理論依據(jù)。

1 VBD的疾病認(rèn)識(shí)

VBD的病因及發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論,目前認(rèn)為與血管重塑異常、動(dòng)脈壁內(nèi)結(jié)締組織異常、血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)和椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血等多種先后天因素相關(guān)[13]。先天因素包括先天血管發(fā)育異常和血管相關(guān)遺傳疾病,其中最常見(jiàn)的為椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)或差異供血導(dǎo)致的血管適應(yīng)性重構(gòu)和(或)血流動(dòng)力學(xué)改變誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化,促使基底動(dòng)脈發(fā)生形態(tài)改變[14];其他遺傳疾病,如法布里病、馬方綜合征、金屬蛋白酶家族相關(guān)基因表達(dá)異常等,則是通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致動(dòng)脈壁易損或內(nèi)膜損傷,誘導(dǎo)VBD的發(fā)病[15-17]。后天因素則包括高血壓等因素誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期慢性低灌注、病毒感染及自身免疫性疾病[18]。近期研究發(fā)現(xiàn),除高血壓外,高脂血癥、高尿酸血癥、吸煙史等動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在VBD的發(fā)病中均有影響,與動(dòng)脈硬化形成后動(dòng)脈管壁彈性減弱或喪失、長(zhǎng)期血流沖擊相關(guān)[19]。受上述VBD病因的影響,血管壁功能損傷與血流動(dòng)力學(xué)異常相互作用,導(dǎo)致血栓形成、附壁及脫落等繼發(fā)性管壁損傷,進(jìn)一步破壞血管壁的結(jié)構(gòu),使椎基底動(dòng)脈出現(xiàn)迂曲、擴(kuò)張和延長(zhǎng)。

早期VBD程度較輕,可能沒(méi)有臨床癥狀。隨著血管迂曲、擴(kuò)張和延長(zhǎng)的進(jìn)展,對(duì)解剖結(jié)構(gòu)鄰近的腦干和腦神經(jīng)產(chǎn)生壓迫和刺激,出現(xiàn)前庭功能障礙、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、眼球活動(dòng)障礙等;而血管內(nèi)血流速度緩慢,導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管灌注不足和栓子清除作用下降,結(jié)合扭曲變形的椎基底動(dòng)脈所引起的分支血管開口變化,致使血流減少,引起腦干及小腦的缺血,導(dǎo)致偏癱、眩暈、共濟(jì)失調(diào)及各種腦干綜合征等臨床表現(xiàn);擴(kuò)張延長(zhǎng)的基底動(dòng)脈若壓迫到第三腦室底部或中腦導(dǎo)水管,則會(huì)分別引起正常顱壓腦積水和梗阻性腦積水[20]。VBD病理變化和疾病轉(zhuǎn)歸與“病絡(luò)”理論中絡(luò)脈在功能改變的基礎(chǔ)上所發(fā)生的3種絡(luò)脈結(jié)構(gòu)改變(絡(luò)弛、絡(luò)破和絡(luò)結(jié))相似[21]。因此,我們將椎基底動(dòng)脈形態(tài)改變的狀態(tài)歸于“病絡(luò)”的病機(jī)環(huán)節(jié),將VBD的臨床結(jié)局轉(zhuǎn)化歸于從“病絡(luò)”到“絡(luò)病”的病理過(guò)程,從而以絡(luò)脈為切入點(diǎn)剖析VBD的病機(jī)特點(diǎn)。

2 虛氣留滯是VBD的基本病機(jī)

從中醫(yī)角度而言,VBD發(fā)病中的血管異構(gòu)、功能失常與基因表達(dá)異常屬于先天元?dú)獠蛔惴懂?慢性低灌注狀態(tài)可歸于后天氣血相失、脈絡(luò)失養(yǎng)范疇,均為“虛氣”的臨床表現(xiàn);免疫炎癥反應(yīng)、病毒感染及年老或慢病所致的血管損傷,則屬于“留滯”表現(xiàn)?！靶爸鶞?其氣必虛”,氣血不足、絡(luò)脈失養(yǎng)是氣絡(luò)滯、血絡(luò)瘀、痰濁凝、邪毒損等“留滯”產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)。在VBD的發(fā)病與演變過(guò)程中,血管功能的損傷、血流動(dòng)力學(xué)的異常、炎癥反應(yīng)的影響與椎基底動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)改變相互影響,惡性進(jìn)展的特點(diǎn)也與“虛氣留滯”理論中以“虛氣”為發(fā)病之本,以“留滯”為發(fā)病之標(biāo),本虛而生標(biāo)實(shí),標(biāo)實(shí)則更損本虛互為因果、相互促進(jìn)的螺旋進(jìn)展模式相符合。

2.1 虛氣為VBD發(fā)病之本

虛氣之“虛”字,有“虛之狀”和“使之虛”2個(gè)維度的意義,包括先天元?dú)馓澨撆c后天元?dú)馐юB(yǎng)兩方面,貫穿于VBD這類血管形態(tài)變異疾病的整個(gè)病理過(guò)程,并對(duì)其發(fā)病產(chǎn)生不同形式、不同程度的影響。虛氣致病,一方面指先天不足(基因與發(fā)育異常等先天性因素),導(dǎo)致腦府脈絡(luò)生成與發(fā)育異常;另一方面指后天失養(yǎng),虛損逐漸加重,氣血運(yùn)化失司,脈絡(luò)失榮、弛張不利(動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常等后天因素),導(dǎo)致腦府脈絡(luò)功能異常與形態(tài)變異。

2.1.1 先天不足,絡(luò)脈生成異常 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·天年》云：“血?dú)庖押?榮衛(wèi)已通……乃成為人?！毕忍鞝I(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和,絡(luò)脈維系通暢,方有神機(jī)化生,生命乃成。若先天不足,元?dú)饩澨?或胚胎發(fā)育過(guò)程中受藥物、感染等外因影響,損傷元?dú)饩?導(dǎo)致腦之氣絡(luò)、血脈生成異常,于其形態(tài)則出現(xiàn)纖細(xì)、迂曲,于其功用則有流通、滲灌不足,在解剖上主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的發(fā)育不良,從而產(chǎn)生椎基底動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變異,從而誘發(fā)先天發(fā)育異常類型的VBD。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·天年》指出“人始生,先成精,精成而腦髓生”,先天之精不足,腦髓血脈不能化生成形;或先天元?dú)馓撍?脈絡(luò)營(yíng)衛(wèi)功能薄弱,從而導(dǎo)致腦脈結(jié)構(gòu)異常及其功能不全,使脈道失約而易損,從而進(jìn)一步加重腦脈結(jié)構(gòu)異常。這與PICO等[22]提出的先天性VBD發(fā)生機(jī)制中,因各種基因表達(dá)異常,導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈的細(xì)胞外基質(zhì)損傷,致使椎基底動(dòng)脈血管壁破壞,喪失彈性,最終在血流作用下發(fā)生彎曲的發(fā)病路徑一致。如法布里病和糖原貯積病這類代謝溶酶體儲(chǔ)存障礙遺傳病,會(huì)導(dǎo)致鞘糖脂或糖原代謝異常,血管中層平滑肌細(xì)胞空泡化大量形成,引起血管的損傷、破壞與變形[23-24]。

2.1.2 元?dú)馓澨?絡(luò)脈功能失常 元?dú)馐峭苿?dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育、維系臟腑經(jīng)脈功能的根本,若后天失養(yǎng),或年老久病,均可導(dǎo)致元?dú)馓澨摗Ｔ獨(dú)馓澨搶?duì)絡(luò)脈功能的影響是多方面的：一則不能起到固攝脈絡(luò)的功能,使得脈中之血行失于調(diào)攝,異常流向、流速與流動(dòng)性的血行會(huì)對(duì)脈道產(chǎn)生一定的沖擊與影響,導(dǎo)致其產(chǎn)生形態(tài)與結(jié)構(gòu)的變異,這與椎動(dòng)脈血流不對(duì)稱引起血管適應(yīng)性重構(gòu)促進(jìn)的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張和移位相關(guān);二則不能起到推動(dòng)血行的功能,使得氣血精微不能濡養(yǎng)腦府腦絡(luò),絡(luò)脈受損則影響其灌流功能,出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈灌注區(qū)的慢性缺血,甚至發(fā)生低灌注梗死等轉(zhuǎn)化;三則不能榮養(yǎng)脈道,使得脈絡(luò)失養(yǎng),弛張失調(diào),不能很好地適應(yīng)、調(diào)整脈絡(luò)中血流動(dòng)力學(xué)的變化,導(dǎo)致氣血失調(diào),壅滯則血瘀脈中,張裂而血逸脈外,轉(zhuǎn)化為腦梗死或腦出血。

2.2 留滯為VBD發(fā)病之標(biāo)

因虛而生滯,“留滯”為“虛氣”化生之果?！傲魷背鯙椤傲鳒?為氣、血、津、液等具有流動(dòng)性的物質(zhì)發(fā)生停滯之意,氣血津液的停滯產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物,這些物質(zhì)超過(guò)了生命機(jī)體的需求而對(duì)機(jī)體形成危害,即為“毒”[25]。正氣已虛,而邪實(shí)聚結(jié),膠結(jié)壅塞于腦絡(luò),必致腦絡(luò)受損,氣血滲灌失常,出現(xiàn)諸多變證與壞證,是VBD發(fā)病到引起梗死等多種神經(jīng)功能缺損疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

2.2.1 氣痰瘀,阻滯絡(luò)脈 “虛氣”停則氣滯即生,氣滯為最先停滯之處。氣為血之帥,氣能行津,氣機(jī)運(yùn)行不暢則血液不能運(yùn)行、水液不能氣化,津血停滯,聚而生痰成瘀;痰瘀阻滯,又能進(jìn)一步阻遏氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),并耗傷陽(yáng)氣,導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀程度不斷惡化。而留滯的氣痰瘀邪氣阻于腦絡(luò),導(dǎo)致腦絡(luò)的損傷進(jìn)一步加重。

VBD常見(jiàn)于患有高血壓的老年患者,有學(xué)者提出高血壓誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化是VBD發(fā)生的一個(gè)重要因素。研究顯示動(dòng)脈粥樣硬化與氣滯、痰阻、血瘀3者密切相關(guān),氣痰瘀邪氣對(duì)腦絡(luò)的損傷機(jī)制與椎基底動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的過(guò)程相似[26]。而內(nèi)皮受損的動(dòng)脈管壁,會(huì)在長(zhǎng)期血流沖擊作用下逐漸發(fā)生擴(kuò)張、延長(zhǎng)和彎曲的變化,從而導(dǎo)致VBD的發(fā)生。動(dòng)脈粥樣硬化容易發(fā)生在動(dòng)脈的彎曲、分岔或狹窄等區(qū)域。VBD發(fā)生后,因動(dòng)脈彎曲變形導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,動(dòng)脈粥樣硬化程度也會(huì)進(jìn)一步加重。這個(gè)過(guò)程與氣痰瘀邪氣的螺旋式加深相似。

2.2.2 內(nèi)毒生,損傷絡(luò)脈 因虛氣導(dǎo)致氣痰瘀邪氣留滯,壅滯腦絡(luò),聚生內(nèi)毒。王永炎院士提出毒邪具有“邪氣亢盛,敗壞形體”的特性,以至于損傷腦絡(luò),影響絡(luò)脈功能[27]。毒邪同時(shí)也易與痰瘀邪氣裹挾為患,綿延難去,使得腦絡(luò)的損傷進(jìn)一步加重。對(duì)毒損腦絡(luò)臨床特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的研究提示基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)水平能在一定程度上反映毒邪程度,而MMP的表達(dá)異常是VBD的一項(xiàng)病因[28-29]。這也符合高穎教授提出的“虛氣留滯,水津失布,痰瘀內(nèi)生互結(jié),郁蒸腐化,濁毒化生,損壞形體,絡(luò)脈結(jié)滯,腦絡(luò)痹阻,神機(jī)失統(tǒng)”的腦病“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)[30]。

2.3 虛氣與留滯互為因果,影響VBD進(jìn)展 如陰陽(yáng)二者,在VBD發(fā)病與發(fā)展的過(guò)程中,虛氣與留滯2個(gè)方面是相互影響、相互糾纏、互為因果、密不可分的。虛氣是留滯產(chǎn)生的前期,只有元?dú)馓澨摬庞袣庋蛞狠敳纪?才有氣滯、血瘀、痰阻的產(chǎn)生,從而積聚生毒,損傷腦絡(luò);也只有存在留滯阻遏,才會(huì)影響臟腑經(jīng)絡(luò),使得生化無(wú)源,運(yùn)化無(wú)功,導(dǎo)致虛氣更甚。就如同椎基底動(dòng)脈的變形會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈廣泛內(nèi)彈力層板破壞及周圍組織擠壓等,這些病變會(huì)通過(guò)血流沖擊破壞、動(dòng)脈硬化進(jìn)展、組織低灌注和空間占位效應(yīng)等進(jìn)一步使椎基底動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張和延長(zhǎng)。這種損傷與破壞缺乏固定的時(shí)間次第,因而形成了虛氣與留滯相互交織、互為因果的螺旋式進(jìn)展模式。

3 扶正護(hù)腦以補(bǔ)虛,解毒通絡(luò)而通滯

雖然VBD的發(fā)病發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程,但其中仍以虛氣為本,留滯為標(biāo),二者相互作用,可謂是本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)合病機(jī),單純的扶正或是祛邪難以起到阻斷疾病進(jìn)展、減少不良轉(zhuǎn)歸的作用。因此,補(bǔ)虛應(yīng)與通滯并舉,應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn),進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

先天元?dú)馓澨撆c后天元?dú)馐юB(yǎng)均可導(dǎo)致腦府脈絡(luò)受損、氣血滲灌異常,同為VBD發(fā)病之本,故治療以扶助正氣、養(yǎng)護(hù)腦脈為法。團(tuán)隊(duì)既往提出的“扶正護(hù)腦”治法為VBD的補(bǔ)虛提供策略,以益氣養(yǎng)陰為法,選用人參、麥冬等藥味,不但能起到充盈正氣、固護(hù)脈道,益氣行血、改善灌注的作用,也能增強(qiáng)祛邪藥味之功效,更好地行氣活血、化痰解毒[31]。

而氣滯、痰濕、瘀血邪氣留滯,三者互因互化,久而內(nèi)毒蘊(yùn)生,損傷絡(luò)脈,甚至引起腦府神機(jī)失用,為VBD疾病演變之標(biāo),故治療以解毒通絡(luò)為核心,結(jié)合其臨床表現(xiàn)中氣滯、痰濕、瘀血等邪氣偏重的特點(diǎn),佐以行氣化痰活血之品。需注意的是,VBD患者的中醫(yī)干預(yù)非一時(shí)之功,祛邪不可過(guò)于峻猛,攻補(bǔ)兼施,方能起到“扶正護(hù)腦補(bǔ)其虛、解毒通絡(luò)通其滯”的作用。

4 討論

VBD作為一種后循環(huán)血管變異性疾病,隨著血管影像學(xué)檢查的發(fā)展與普及,其檢出率逐年升高的同時(shí),與其導(dǎo)致的腦梗死、腦出血和腦干/腦神經(jīng)受壓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系逐漸為臨床所重視,特別是VBD患者往往具有更高的死亡率與致殘率。而VBD作為一類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效診療手段的疾病,探索其中醫(yī)證治規(guī)律與干預(yù)思路,或可為進(jìn)一步降低VBD相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)提供幫助。

基于團(tuán)隊(duì)所提出的“虛氣留滯”病機(jī)假說(shuō),我們較為全面地概括了VBD的病機(jī)特點(diǎn),以虛氣為發(fā)病之本,以留滯為發(fā)病之標(biāo),二者互為因果、相互影響、相互促進(jìn),貫穿VBD的整個(gè)病理過(guò)程與疾病演變階段,導(dǎo)致VBD的發(fā)生、發(fā)展乃至后續(xù)的諸種不良轉(zhuǎn)歸。但由于VBD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,“虛氣”與“留滯”也只能初步體現(xiàn)各種發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)的特點(diǎn),是否能對(duì)應(yīng)解讀及是否存在其他尚未明晰的發(fā)病機(jī)制還需未來(lái)大量的研究來(lái)探討。

通過(guò)對(duì)VBD“虛氣留滯”病機(jī)假說(shuō)的概括提煉,可以為后續(xù)的證治規(guī)律研究提供條理化、規(guī)律化的理論依據(jù)?；诒炯僬f(shuō),在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步開展以“扶正護(hù)腦、解毒通絡(luò)”為核心的治法探索,為更有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨證實(shí)踐、開展相應(yīng)研究提供思路。

利益沖突聲明：無(wú)。