劉旭菲 倪 青

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)是指各種原因?qū)е碌募谞钕偌に卦龆嘁l(fā)甲狀腺毒癥,造成機(jī)體各系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。本病病因復(fù)雜,主要是以毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves′ Disease,GD)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤為主,其中最常見的為GD,占全部甲亢的80%～85%。本文敘述的甲亢以GD為主,臨床癥狀除心慌、手抖、怕熱、汗出、大便次數(shù)增多、體質(zhì)量減輕等高代謝癥綜合征外,還可見突眼、甲狀腺腫大等癥狀。甲亢廣義上屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇?！度驑O一病證方論》將其分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭5種。狹義上,根據(jù)甲亢的不同臨床癥狀或體征,中醫(yī)學(xué)將甲亢歸屬于不同的病證范疇,出現(xiàn)甲狀腺腫大的歸為“癭氣”;甲狀腺腫大而堅(jiān)硬可歸為“癭瘤”;出現(xiàn)心慌心悸或合并甲亢性心臟病的歸為“心悸”;出現(xiàn)肢體顫動(dòng)的歸為“顫證”;出現(xiàn)汗出增多的歸為“自汗”;出現(xiàn)大便次數(shù)增多的歸為“泄瀉”等[2]。本病與遺傳因素、自身免疫因素及環(huán)境因素息息相關(guān),隨著我國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,生活水平與教育水平的提高,社會(huì)壓力逐漸增大,本病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢[3]。

倪青教授從事內(nèi)分泌代謝病30余年,是中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)具有突出貢獻(xiàn)的中青年專家,享受國務(wù)院政府特殊津貼,先后師從時(shí)振聲教授、林蘭教授等多位名老中醫(yī)及國醫(yī)大師,現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,在甲狀腺疾病診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),倪青教授臨床細(xì)化風(fēng)藥應(yīng)用,善用風(fēng)藥分期論治甲亢,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 擴(kuò)范疇,將風(fēng)藥按特性與肝聯(lián)系重新分類

風(fēng)藥概念于《醫(yī)學(xué)啟源》中初具雛形,“藥類法象”的理論取法天地五運(yùn)之象,認(rèn)為風(fēng)藥指具有風(fēng)木屬性、味之薄者的藥物。張?jiān)馗鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中藥物氣味厚薄、寒熱升降等理論,進(jìn)一步將藥物歸納為5類,其中“風(fēng)升生”。而“風(fēng)藥”此名最先見于李杲《脾胃論》中,升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等藥物被稱為“風(fēng)藥”,李杲善用風(fēng)藥以痊脾胃內(nèi)傷雜病,效如桴鼓。后世醫(yī)家對風(fēng)藥內(nèi)涵不斷補(bǔ)充,將治療內(nèi)外風(fēng)病的藥物統(tǒng)歸于風(fēng)藥的范疇。

倪青教授認(rèn)為結(jié)合性味與功用,可將風(fēng)藥分為以下兩大類。一類如風(fēng)之性,“風(fēng)善行而數(shù)變”,肝主疏泄,此類風(fēng)藥順應(yīng)肝的生理特性,以疏泄為主,藥物質(zhì)輕上浮,多宣散升清,輕靈走竄力強(qiáng),如祛散風(fēng)寒類的桂枝、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、荊芥;祛散風(fēng)熱類的連翹、金銀花、柴胡、葛根、牛蒡子、桑葉、菊花、薄荷、蟬蛻;祛風(fēng)通絡(luò)類的桑枝、木瓜、首烏藤等。另一類為治風(fēng)之用,“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng);諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”“風(fēng)氣通于肝”,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰虛、熱極均可生風(fēng),此類風(fēng)藥糾正肝的病理之性,以息風(fēng)、滋液、潛陽為主,藥物多沉降重潛,如息風(fēng)潛陽的牡蠣、珍珠母、代赭石、龍骨;血肉有情之品中搜風(fēng)通絡(luò)的蜈蚣、全蝎、地龍;清熱息風(fēng)的梔子、白蒺藜等。風(fēng)藥的作用現(xiàn)在逐漸擴(kuò)展至解郁行氣、活血化瘀、宣散透邪、助陽升清、發(fā)散郁火、息風(fēng)止痙、引經(jīng)報(bào)使等范疇,且五臟之病皆可應(yīng)用,但治肝最妙[4]。風(fēng)藥順應(yīng)肝之特性,風(fēng)氣通于肝,以疏調(diào)氣機(jī)為要,可疏肝、柔肝,平肝、瀉肝,亦可補(bǔ)肝[5]。而這正契合了從肝論治甲亢的理論基礎(chǔ)。

2 抓共性,甲狀腺與肝生理特性及病理特點(diǎn)相似

甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方,由左右兩葉與峽部組成。作為人體最大的內(nèi)分泌腺,主要功能是合成甲狀腺激素,調(diào)節(jié)人體生長代謝。倪青教授認(rèn)為甲狀腺與肝關(guān)系密切,體現(xiàn)在以下4個(gè)方面。其一,肝經(jīng)循行過腺體?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“東風(fēng)生于春,病在肝,俞在頸項(xiàng)。”甲狀腺為肝經(jīng)循行所過之地,經(jīng)絡(luò)所過,病之所主,因此位于頸部的甲狀腺與肝關(guān)系密切,肝對于甲狀腺疾病的發(fā)病發(fā)展具有重要意義。其二,肝失疏泄癭病生。肝屬風(fēng)木之臟,體陰而用陽,喜條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄,包括調(diào)達(dá)氣機(jī),輸布津液,運(yùn)行血液,舒暢情志等?！吨T病源候論·癭候》曰：“癭者,由憂恚氣結(jié)所生?！庇终\如《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》所言：“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度……氣凝血滯,為癭為瘤?！狈抻魫琅驊n愁思慮日久,致肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,甚則化火,火動(dòng)生風(fēng),風(fēng)火熾盛,發(fā)為癭病?；蚪蛞狠敳际С?凝聚成痰,氣滯痰阻,壅于頸前,發(fā)為癭病。且“動(dòng)氣增患”,每遇情志不暢可使病癥加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,肝主疏泄可能與甲狀腺合成的甲狀腺激素對中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)作用有關(guān)[6]。甲亢時(shí)中樞神經(jīng)興奮性升高,表現(xiàn)為急躁易怒、情緒亢奮;甲減時(shí)中樞神經(jīng)興奮性降低,表現(xiàn)為郁郁寡歡、情緒低落,這正契合甲狀腺可“助肝疏泄”的理論,疏泄失常,癭病得生[7]。其三,肝主藏血定盈虧?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中提到“肝藏血,血舍魂”,肝中貯藏水谷精微化赤而生之血液,以濡養(yǎng)各臟腑組織,維持人體所需,同時(shí)肝調(diào)暢一身血脈,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟,全賴肝主血海。甲狀腺血液供應(yīng)極其豐富,動(dòng)脈成網(wǎng),靜脈成叢,與許多重要?jiǎng)用}相連,生理情況下肝藏血行血功能正常,甲狀腺血運(yùn)無礙,病理情況下肝藏血失司,行血不暢,影響甲狀腺血運(yùn),可能會(huì)聽到甲狀腺雜音或捫及血管震顫,因此治療時(shí)以調(diào)肝為主。肝藏血還可定盈虧,肝調(diào)沖任,沖為血海,任主胞胎,肝血充足則沖任充盈,月經(jīng)應(yīng)時(shí),孕育正常,且“沖脈者,與任脈皆起于胞中……會(huì)于咽喉”,亦為循經(jīng)所過,可主咽喉疾患。肝血不足,沖任受損,則月經(jīng)紊亂,孕育失常。這與甲狀腺對性腺系統(tǒng)的作用相似。甲狀腺、性腺都在下丘腦與垂體的調(diào)節(jié)下發(fā)揮正常功能,若甲狀腺功能異常,可能影響性腺軸的信號轉(zhuǎn)導(dǎo),從而干擾激素的合成與代謝,導(dǎo)致女性卵巢等性腺的異常,影響月經(jīng)及生育能力。其四,肝主生發(fā)促生長?！胺蚋握摺ㄓ诖簹?主春升發(fā)動(dòng)之令也”。肝屬木,通于春,主升主動(dòng),有促進(jìn)人體生長發(fā)育的作用。甲狀腺合成的甲狀腺激素,與生長激素協(xié)同促進(jìn)人體物質(zhì)、能量代謝相關(guān),與“肝主生發(fā)”之意相合,這也是肝與甲狀腺的相似之處之一。

倪青教授總結(jié)甲狀腺與肝生理特性、病理特點(diǎn)有許多相似之處,二者關(guān)系密切,因此從肝論治甲亢有一定的理論基礎(chǔ)。

3 善對應(yīng),緊扣“風(fēng)氣通于肝”理論,把握肝風(fēng)致病的機(jī)制

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“在天為風(fēng),在地為木,在體為筋,在臟為肝。”又曰“風(fēng)氣通于肝”。風(fēng)邪致肝病,肝病生風(fēng)邪。風(fēng)生木,春應(yīng)肝,肝為木性,春天受風(fēng)氣影響,萬物得升發(fā)之氣,生機(jī)蓬勃,草木繁榮,人體氣血平和,精神清明[8]。風(fēng)氣養(yǎng)肝,但過與不及,皆可為病?！安恢炼?此為太過”“至而不至,此為不及”。疏泄太過,內(nèi)風(fēng)亢進(jìn),可見頭目脹痛、眩暈耳鳴、急躁易怒等癥狀;疏泄不及,風(fēng)滯于內(nèi),出現(xiàn)胸脅脹滿、善太息等癥狀。肝主藏血,血虛則滋生內(nèi)風(fēng),內(nèi)風(fēng)又易招致外風(fēng)內(nèi)舍[9]。

4 尋核心,厘清“風(fēng)”在甲亢病因病機(jī)和臨床癥狀的作用及特點(diǎn)

倪青教授認(rèn)為在病因方面,甲亢與體質(zhì)因素密切相關(guān),甲亢患者多偏于陰虛體質(zhì),肝腎不足,肝陰虛損,腎陰虛耗,水不涵木,肝陽無以為制,陽亢而化風(fēng),內(nèi)風(fēng)煎灼津液,致使陰液更損。情志不暢也會(huì)導(dǎo)致甲亢的發(fā)生,若情志不暢,肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,“風(fēng)依于木,木郁則化風(fēng)”,肝郁化風(fēng),風(fēng)火相煽,蘊(yùn)熱生痰,結(jié)于頸前而成癭病。除此之外,飲食不當(dāng),脾失健運(yùn),水濕運(yùn)化不暢,氣滯痰阻,痰聚生風(fēng),風(fēng)挾痰阻于頸前也可發(fā)為癭病。內(nèi)風(fēng)可致病,外風(fēng)亦可致病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·太陰陽明論篇》云：“傷于風(fēng)者,上先受之?！憋L(fēng)為陽邪,易襲陽位,甲狀腺位于上部因此易受風(fēng)邪,然外感風(fēng)邪進(jìn)入體內(nèi)亦會(huì)導(dǎo)致或氣滯或痰阻或血瘀結(jié)于頸前,造成氣血、陰陽失調(diào)而生“內(nèi)風(fēng)”,發(fā)為癭病[10]。

在病機(jī)方面,甲亢以陰虛陽亢為核心病機(jī),五臟失調(diào)以肝為主[11]?！峨s病源流犀燭》曰：“癭瘤者,氣血凝滯……其癥皆隸五臟,其原皆由肝火。”倪青教授認(rèn)為甲亢初期以實(shí)證為主,多因長期憂思,惱怒憂慮致使肝氣郁滯,失于調(diào)達(dá),肝郁日久,化火傷陰,導(dǎo)致陰虛陽亢。中期由實(shí)轉(zhuǎn)虛,陰虛火旺,火旺耗傷陰液,熱越盛,陰越虧,二者循環(huán)加重,日久陰損及氣,火熱耗氣,致氣陰兩虛。后期陰津虧虛,痰濁內(nèi)蘊(yùn),氣滯而血瘀,或久病入絡(luò),瘀阻絡(luò)脈,水濕、痰濁、血瘀互結(jié)于頸前?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)者,百病之長也,至其變化乃生他病也?！币准嫠爸虏?而成風(fēng)濕、風(fēng)火、風(fēng)痰、風(fēng)寒等證,且其善行而數(shù)變的特性會(huì)使疾病在不同時(shí)期展現(xiàn)不同特點(diǎn),其證候表現(xiàn)具有復(fù)雜性、多樣性,從而加大治療難度,因此可以適時(shí)適量在甲亢中使用風(fēng)藥。

在臨床癥狀方面,《醫(yī)學(xué)入門·癭瘤篇》指出：“癭氣,今之所謂癭囊是也……證見心悸、失眠、多汗、舌質(zhì)紅……證見性情急躁,眼球突出,脈弦,震顫……證為大便溏泄、消瘦疲乏?！蹦咔嘟淌谡J(rèn)為心藏神,為神明之府,心陰不足,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),心失所養(yǎng),可見心悸、失眠;汗者心之液也,心神異動(dòng),故見泌汗功能異常。肝郁日久化熱,熱極生風(fēng),可見情緒急躁;肝開竅于目,內(nèi)風(fēng)挾火熱上攻,風(fēng)火相煽,痰阻血瘀,可見眼球突出。陰虛則陽亢,陽亢生風(fēng),風(fēng)邪走竄,搖動(dòng)四肢,故見肢體顫動(dòng)。內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)大腸,欲泄火熱從大腸出,故見大便溏,次數(shù)多。

5 巧治療,從肝論治善用風(fēng)藥治療甲亢

基于從肝論治甲亢的理論,臨床治療甲亢使用疏肝理氣的藥物十分常見,但疏木之品多行氣走竄,走而不守,久用過用有耗氣散氣、陰血暗耗之虞,青皮、香附之類力專效猛,猶如大風(fēng)席卷。而風(fēng)藥輕靈質(zhì)輕,順應(yīng)氣機(jī)疏達(dá)肝木以暢肝氣,全賴風(fēng)藥斡旋權(quán)衡,且肝體陰而用陽,肝病日久陰血耗損,需要以風(fēng)藥引藥直達(dá)病所,是為引經(jīng)報(bào)使之用。風(fēng)藥治療甲亢早在明代《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中就有記載,如治療癭瘤的海藻連翹湯方中選用了牛蒡子、柴胡、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥,治療癭氣的昆布散方中用了荊芥、羌活、升麻、薄荷等風(fēng)藥[12]。

倪青教授認(rèn)為風(fēng)藥的諸多特性均是基于配伍而談,除辛散理氣、宣泄透散外的功效均需在分期辨證的基礎(chǔ)上討論,而其本質(zhì)是增效。疾病的分期不代表病程的長短,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多證并見或無標(biāo)準(zhǔn)分期證型對應(yīng)的情況,因此風(fēng)藥的選擇需要根據(jù)情況靈活變化。風(fēng)藥除辛散流動(dòng)的特性外也有自身功用,臨證時(shí)可根據(jù)病證、配伍情況綜合考慮[13]。

5.1 倪青教授運(yùn)用風(fēng)藥分期治療甲亢的經(jīng)驗(yàn)

5.1.1 早期 1)肝郁氣滯證：在甲亢的早期,各種原因?qū)е碌募谞钕偌に剡^多可以增加人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)的興奮性,患者出現(xiàn)情緒急躁、心慌心悸、手抖、食欲亢進(jìn)等高代謝的表現(xiàn)。

肝厥陰風(fēng)木,春為四季之始,恰似少陽為五行之始,萬象更新,樹木萌芽,風(fēng)和日麗,此時(shí)肝氣如微風(fēng)和煦周流循環(huán)于臟腑、經(jīng)脈間,氣機(jī)調(diào)暢。若肝氣不疏,風(fēng)力照舊,但風(fēng)行固澀,氣機(jī)升降出入失調(diào),凝滯胸脅、少腹,即可見胸脅脹痛、善太息,循經(jīng)氣阻于咽喉即可見頸前結(jié)塊腫大,肝開竅于目,遂可致目脹不舒。舌淡紅,苔白,脈弦為肝郁氣滯之征。

此期治則以疏肝理氣為主,倪青教授常以四逆散或柴胡疏肝散加減治療,通常運(yùn)用疏散外風(fēng)類藥物,以引導(dǎo)正常風(fēng)運(yùn),取其辛味發(fā)散以開通郁結(jié),取其質(zhì)輕上浮之性以升清陽,順應(yīng)肝木條達(dá)升發(fā)之性,通行肝絡(luò),主方以柴胡劑為主,兼用疏散外風(fēng)類的風(fēng)藥,如防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、荊芥、連翹、牛蒡子、桑葉、菊花、薄荷、蟬蛻等。風(fēng)藥辛散,雖無青皮、香附等疏肝藥物行氣走竄力強(qiáng),但過用仍有耗氣之弊。因此,倪青教授臨證之時(shí),注重巧取適證風(fēng)藥,少量配伍,中病即止,突其輕靈之性,彰其疏肝之功。

2)陰虛陽亢證：到此期,肝郁日久而化火,火郁于內(nèi),不得泄越,火熱熾盛,煎灼津液,陰液虧損,火熱更旺,陰液更虛。終致水不涵木,肝陽上亢,亢則生風(fēng),猶如大風(fēng)凜冽,虛風(fēng)上襲頭目則見眩暈耳鳴,肝火旺盛故見急躁易怒,火熱煎灼,筋脈不寧故見手抖,母病及子,心肝火旺,故見心慌。舌紅,苔薄黃或少苔,脈弦細(xì)數(shù)為陰虛陽亢之征。

此期治則以滋陰潛陽為主,倪青教授以自擬甲亢方加減治療為主,主要藥物有柴胡、紫蘇子、黃連、玄參、白芍、烏梅、百合、知母、木瓜、浙貝母、甘草、大棗等。對于本虛標(biāo)實(shí)的火熱病證,以“郁”為中心環(huán)節(jié),除寒涼瀉火外,尚需要給火熱以出路,即“火郁發(fā)之”,開郁通陽尤為重要,倪教授在大隊(duì)寒涼藥物瀉火制亢時(shí),少佐風(fēng)藥辛散開泄,可無冰涼內(nèi)伏之虞,使郁火得宣。他認(rèn)為火息亢止,需得滋陰,滋陰息風(fēng)之品多滋膩,若加入輕靈行走的風(fēng)藥,可無礙滯不行之虞,使補(bǔ)而不滯,化氣生精,而達(dá)虛風(fēng)得潛、膠結(jié)得散之功。此期常用清熱息風(fēng)類如鉤藤、地龍,平肝息風(fēng)類如天麻、僵蠶、白蒺藜等與滋陰潛陽藥配伍使用。若有雙目不適可用祛風(fēng)明目類如決明子、車前子?；馃嶂笆r(shí),清熱類、平肝類風(fēng)藥用量較大,滋陰類及升陽風(fēng)藥用量小,意在急則治標(biāo),亦防升陽太過火熾愈盛。待火熱稍息,滋陰類、升陽類風(fēng)藥用量加大,而清熱類及平肝類風(fēng)藥用量減少。

5.1.2 中期 氣陰兩虛證：在甲亢的中后期,由于人體長期處于興奮狀態(tài),能量持續(xù)消耗,營養(yǎng)物質(zhì)分解,肌肉孱弱無力,易出現(xiàn)乏力、口干、低熱、形體消瘦等癥狀,各種并發(fā)癥也隨之而起[14]。

此期虛火漸息,陰虛更甚,風(fēng)力減弱而癥見疲乏無力、口咽干燥、五心煩熱、形體消瘦等,舌紅少苔,脈細(xì)或虛數(shù)為氣陰兩虛之證候。

此期治則以益氣養(yǎng)陰為主,倪青教授治以參芪地黃湯加減。他認(rèn)為甲亢病久或失治誤治,遷延不愈,陰損及氣,可導(dǎo)致氣陰兩虛之候,滋陰之品或味酸內(nèi)斂或滋膩稠厚,難于運(yùn)化,又恐有內(nèi)遏浮火之弊,此時(shí)少佐風(fēng)藥,利其辛散走竄之力,做到補(bǔ)而不滯。況風(fēng)藥升浮,可升清陽,引藥上行;風(fēng)藥性燥,可勝濕健脾、振奮脾運(yùn),與健脾益氣之品相伍,能增強(qiáng)藥力,升陽助補(bǔ)。此期常配伍升麻、荊芥、防風(fēng)等藥,用量可較前稍大,如清胃散方中配伍風(fēng)藥升麻,一則引經(jīng)報(bào)使,一則取其升而能散,可宣達(dá)郁遏之伏火之意。

5.1.3 晚期 痰瘀互結(jié)證：此期風(fēng)漸息。甲亢日久,氣滯痰凝阻于脈道,血脈瘀滯,病久入絡(luò),病難速已,終成氣、痰、瘀互結(jié)之候,故“痰夾瘀血,遂成窠囊”。風(fēng)藥治痰,《丹溪心法》曰：“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液流通,決無痰飲之患?！憋L(fēng)藥辛香行散,具流動(dòng)之性,可順氣促痰易消。因痰濁隨氣而升降,氣壅則痰聚,氣順則痰消。風(fēng)藥治血,風(fēng)藥雖無活血化瘀的功效,但因其走竄流動(dòng)之性,既行無形之氣,又祛有形之瘀,氣行則血行,風(fēng)助水運(yùn),正如“治血先治風(fēng),風(fēng)行血自通”所言。陳實(shí)功在《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血,濁氣痰滯而成。”因此,風(fēng)藥活血行血的特點(diǎn),可起到消癭散結(jié)的功用。“高巔之上,惟風(fēng)可到”,風(fēng)藥之性,既能載營衛(wèi)氣血暢行于上,又能引藥上行直達(dá)病所。

此期倪青教授治以理氣活血、化痰消癭為主,方藥以桃紅四物湯合二陳湯加減,常配伍祛風(fēng)通絡(luò)類如桑枝、木瓜、夜交藤,搜風(fēng)通絡(luò)類如蜈蚣、全蝎,祛風(fēng)除濕類如蒼術(shù)、薏苡仁等藥物。其中蟲類藥運(yùn)用尤多,借其蠕動(dòng)之性滲透于經(jīng)絡(luò)曲折之處,疏通經(jīng)絡(luò)壅滯而使氣血周流不滯,此期風(fēng)藥量小力宏,臨證之際,根據(jù)病情需要稍稍佐之,常有良效。

5.2 倪青教授辨癥狀應(yīng)用風(fēng)藥的經(jīng)驗(yàn) 倪青教授臨床善于病證結(jié)合治療甲亢,見是證用是方,見是癥用是藥,對于抓主癥遣方用藥有自己獨(dú)到的見解與經(jīng)驗(yàn),與前述風(fēng)藥分期配伍應(yīng)用,有增效之用,總結(jié)相關(guān)藥物及用量如下：心慌多用桂枝,用量在12～15 g;手抖、目脹用蟬蛻6～9 g、僵蠶10 g、白蒺藜10 g左右為宜;怕熱汗出多用防風(fēng)10 g、連翹12～15 g、蟬蛻6 g、升麻10 g左右;頸前不適多用山慈菇10 g、夏枯草20～30 g、牛蒡子10 g、金銀花10～15 g、桔梗10～12 g;泄瀉多用防風(fēng)10 g;乏力多用升麻10～15 g、黃芪20～30 g;月經(jīng)不調(diào)可用川芎10～15 g。

6 驗(yàn)案

某,女,27歲。初診：2022年2月17日?；颊咭浴靶幕?、手抖2個(gè)月,加重1周”為主訴前來就診?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月前勞累后出現(xiàn)心慌、手抖,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查甲狀腺功能示：促甲狀腺激素(Thyroid Stimulating Hormone,TSH)0.003 μIU/mL↓(0.56～5.91)μIU/mL、游離三碘甲狀腺原氨酸(Free Triiodothyronine,FT3)13.68 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、游離甲狀腺素(Free Thyroxine,FT4)2.59 ng/dL↑(0.59～1.25)ng/dL、甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin Antibody,TgAb)6.07 IU/mL↑(0～4)、甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid Peroxidase Antibody,TPOAb)3.7 IU/mL(0～9)IU/mL、促甲狀腺激素受體抗體(Thyroid Stimulating Hormone Receptor Antibody,TRAb)5.4 IU/L↑(0～1.75)。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變。診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”,給予甲巰咪唑片10 mg/片、3片/d,酒石酸美托洛爾片25 mg/片、2片/d治療,服藥后出現(xiàn)周身紅疹,遂自行停藥。1周前患者情緒波動(dòng)后心慌、手抖癥狀加重,為求中醫(yī)藥診治,遂來我院就診。刻下癥：心慌,手抖,怕熱汗出,頭暈,手足心熱,急躁易怒,乏力,納食可,寐差多夢,大便稍不成形,一日一行,小便調(diào)。月經(jīng)周期、經(jīng)期正常,色量可,無血塊。舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。查體：身高170 cm,體質(zhì)量60 kg。甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)軟,無壓痛。突眼度：14 mm,心率110次/min,手抖(+)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：癭病,證屬陰虛陽亢。生活調(diào)攝：禁食海產(chǎn)品、辛辣刺激食物,避免劇烈運(yùn)動(dòng),以散步為主;生活規(guī)律,保證22：30入睡,6：30起床,午休30 min;保持情緒穩(wěn)定。治療：必要時(shí)服用酒石酸美托洛爾片25 mg,控制靜息心率<90次/min。暫不給予其他西藥治療。中藥湯劑給予自擬甲亢方加減：柴胡12 g、紫蘇子20 g、黃連6 g、玄參15 g、知母12 g、生百合15 g、白芍20 g、木瓜9 g、烏梅9 g、浙貝母15 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、貓爪草10 g、炙甘草9 g,水煎服,日二服,共7劑;囑患者復(fù)查甲狀腺功能、肝功能、血常規(guī)及心電圖。

二診：2022年2月25日?；颊咴V心慌減輕(每日服用酒石酸美托洛爾片25 mg),仍手抖,怕熱汗出明顯好轉(zhuǎn),頭暈基本消失,手足心熱,急躁易怒,乏力,納食可,寐差多夢,大便不成形,一日2～3行,小便調(diào)。舌紅少苔,脈弦細(xì)。體質(zhì)量62 kg。輔助檢查：TSH 0.02 μIU/mL↓(0.56～5.91)μIU/mL、FT39.86 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、FT43.42 ng/dL↑(0.59～1.25)ng/dL。心電圖：竇性心動(dòng)過速。血常規(guī)及肝功能未見明顯異常。上方去天麻,加茯苓15 g、防風(fēng)10 g,繼服14劑。

三診：2022年3月13日。患者心慌減輕(僅在情緒波動(dòng)或劇烈活動(dòng)后服用酒石酸美托洛爾片),手抖緩解,手足心熱,乏力,納可,寐差,入睡困難,易醒,大便一日1行,成形,小便色稍黃。舌紅苔薄白,脈弦。體質(zhì)量63 kg。上方去黃連、知母,加生牡蠣20 g、合歡皮10 g、蒲公英30 g、山慈菇10 g,繼服14劑。

四診：2022年4月20日。患者訴已無需服用酒石酸美托洛爾片控制心率,靜息心率即可達(dá)到90次/min以下,無明顯心慌,基本無手抖癥狀,納可,眠好轉(zhuǎn),大便成形,一日1行,小便色稍黃?；颊咴V漸覺情緒較前穩(wěn)定,工作效率提高。舌淡紅邊尖略紅,苔薄白,脈弦。體質(zhì)量63 kg。輔助檢查：TSH 0.83 μIU/mL(0.56～5.91)μIU/mL、FT36.71 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、FT41.04 ng/dL(0.59～1.25);TgAb 5.66 IU/mL↑(0～4)IU/mL、TPOAb 2.8 IU/mL(0～9)IU/mL。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變。甲狀腺體積較前減小。肝功能及血常規(guī)未見異常。后幾次處方皆在上方基礎(chǔ)上加減應(yīng)用,隨證治之。囑患者合理飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),注意情緒,定期復(fù)查,后甲狀腺功能維持在正常水平,病情相對穩(wěn)定。

按語：患者中青年女性,平素急躁易怒,肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,肝郁氣滯,日久化火,火郁于內(nèi),煎灼津液,陰液虧損,致水不涵木,肝陽上亢,而生內(nèi)風(fēng)。病程較短,病性典型,屬早期陰虛陽亢證。心陰不足,心火亢盛,可見心慌;肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),火熱煎灼,筋脈不寧故見手抖;陰液外泄故見汗出;肝陽上亢,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)故見頭暈;肝木乘脾,故見泄瀉。故以自擬甲亢方滋陰潛陽、調(diào)和肝脾。初治時(shí)可在辨證論治的基礎(chǔ)上聯(lián)合適當(dāng)減量的甲巰咪唑片或丙硫氧嘧啶片等治療,以達(dá)綜合治療最佳效果,但患者拒絕意愿強(qiáng)烈,因此暫不給予西藥,以中藥湯劑治療。柴胡調(diào)達(dá)肝氣、疏肝解郁;紫蘇子降氣化痰、調(diào)暢氣機(jī);肝體陰而用陽,白芍?jǐn)扛侮幗店柨?黃連、百合清心除煩、寧心安神;百合、玄參補(bǔ)肺抑木;木瓜滋水涵木、柔肝緩急;知母清熱瀉火;烏梅酸斂固護(hù)陰液,防陰傷太過;天麻息風(fēng)止痙,平抑肝陽以止眩暈,共奏滋陰潛陽之功。其中,白蒺藜、貓爪草屬風(fēng)藥,白蒺藜主入肝經(jīng),可助平肝疏肝、活血祛風(fēng),“火郁發(fā)之”,較之大隊(duì)滋陰潛陽藥,輕揚(yáng)的白蒺藜更易引經(jīng)散郁、疏導(dǎo)氣機(jī),還可疏散肝經(jīng)風(fēng)熱而明目,防“風(fēng)盛則目病”,進(jìn)展為突眼等。白蒺藜有抗心肌缺血、抗炎、抗疲勞的作用,對于心慌為主的甲亢較為適用。貓爪草亦歸肝經(jīng),有解毒、化痰、散結(jié)之功,可助肝經(jīng)疏泄,改善甲狀腺功能,有調(diào)節(jié)免疫的作用。二診時(shí)患者頭暈大好,去天麻;大便次數(shù)多加茯苓、防風(fēng),患者泄瀉,乃肝木乘脾土也,茯苓健脾燥濕以扶土虛又不壅滯,白芍養(yǎng)血柔肝兼斂脾陰,二者合用扶土抑木。防風(fēng)辛散,散肝舒脾,既助茯苓以祛濕止瀉,又合白芍防其斂而太過,疏泄復(fù)常。三診患者失眠,乃心陰不足濡養(yǎng),心陽外浮所致心神不寧,以生牡蠣重鎮(zhèn)安神,合歡皮解郁寧心,改善情緒;蒲公英清熱解毒、山慈菇消癭散結(jié)。四診患者癥狀改善明顯,甲狀腺功能也正恢復(fù)至滿意水平,后繼續(xù)定期復(fù)查,給予飲食、起居指導(dǎo)及情志調(diào)護(hù)。上述風(fēng)藥均利用藥物風(fēng)性進(jìn)行方劑配伍,或升或散或宣,且據(jù)癥選藥,充分利用藥物功用對癥治療,有增效之用。

7 討論

風(fēng)藥具有升、散、行、透、竄、動(dòng)等多種特性,雖在方中多為佐使之類,但運(yùn)用得當(dāng)可有畫龍點(diǎn)睛的作用[15]。風(fēng)藥內(nèi)涵豐富,不拘泥于一種中藥分類,而是通過特性歸納的一類藥物,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),風(fēng)藥具有調(diào)節(jié)免疫、抗心律失常、抗炎、鎮(zhèn)靜等多種作用。倪青教授面對功用類似的藥物可優(yōu)選風(fēng)藥來協(xié)同增效，在都是風(fēng)藥的情況下則注重藥物本身功效，將風(fēng)藥應(yīng)用細(xì)化至甲亢各分期中，善用風(fēng)藥精準(zhǔn)辨證，對癥治療，給臨床應(yīng)用風(fēng)藥治療甲亢提供借鑒。

利益沖突聲明：無。