李瑩瑩，李瑞玲*，李 靜，吳月紅

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 475001；2.河南省人民醫(yī)院

已有數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年，我國已完成減重代謝手術(shù)70 987 例[1-2]。重度肥胖病人在術(shù)前普遍存在代謝和營養(yǎng)紊亂[3]，術(shù)后因攝入量減少、胃腸道癥狀和吸收不良等，會出現(xiàn)維生素和微量元素缺乏的問題[4]，如維生素B12、葉酸、維生素B1、維生素D[5]以及鈣、磷、鐵、鎂、鋅[6]等。美國臨床內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會、肥胖學(xué)會、美國代謝與減肥外科學(xué)會指南建議病人終身服用多種維生素和微量元素補充劑[7-8]，盡管如此，減重代謝術(shù)后病人維生素和微量元素缺乏仍較常見[9]。已有研究表明，病人術(shù)后多種維生素和微量元素補充依從性較差[10-12]，這會增加維生素和微量元素缺乏風(fēng)險[13]，引起一系列長期并發(fā)癥，如貧血、骨丟失、夜盲癥、韋尼克腦病和糙皮病等[12,14]。現(xiàn)對減重代謝術(shù)后病人維生素和微量元素補充依從性現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床提高減重代謝術(shù)后病人維生素和微量元素補充依從性提供指導(dǎo)。

1 維生素和微量元素補充依從性現(xiàn)狀

Modi 等[15]在一項前瞻性研究中通過使用電子監(jiān)測器對41 例青少年病人維生素和微量元素補充依從性進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究期間（6 個月），青少年依從性僅為29.8%。Henfridsson 等[16]的研究顯示，85 例青少年病人在接受減重代謝手術(shù)后5 年，鈣和維生素D 補充的自我報告依從性為56%，維生素B12補充的自我報告依從性為57%，葉酸補充的自我報告依從性為55%，鐵補充的自我報告依從性為46%。Caron 等[9]對537 例減重代謝術(shù)后5 年接受標(biāo)準(zhǔn)化隨訪的病人進(jìn)行回顧性病例分析，結(jié)果顯示，89.6%的病人每日服用1次或2 次復(fù)合維生素，但鐵劑補充依從性僅為24.4%，鈣劑僅為38.5%。Faria 等[17]回顧性分析了23 例減重代謝術(shù)后婦女懷孕期間至少2 次咨詢營養(yǎng)師的記錄，結(jié)果顯示，減重代謝術(shù)后懷孕女性一種復(fù)合維生素的補充依從性為34.7%，2 種復(fù)合維生素的補充依從性為34.7%；鐵的補充依從性為43.5%，葉酸的補充依從性為39.1%，復(fù)合維生素B 的補充依從性為17.4%，鈣的補充依從性為60.8%。Mahawar 等[11]對529 例減重代謝手術(shù)病人進(jìn)行匿名調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅45.5%的病人有良好的依從性。Jenkins 等[18]對71 例青少年減重代謝術(shù)后病人進(jìn)行隨訪研究，結(jié)果顯示維生素和微量元素補充依從性隨時間推移而下降，從術(shù)后6 個月的94.4%下降為術(shù)后1 年的88.7%和術(shù)后2 年的69.0%。雖然評測維生素和微量元素補充依從性的工具和人群有差異，但各項研究均表明，維生素和微量元素補充的依從性普遍較低，尤其是青少年減重代謝術(shù)后病人，依從性差的表現(xiàn)包括不服用維生素或微量元素補充劑以及服用不完整。

2 維生素和微量元素補充依從性的影響因素

2.1 病人相關(guān)因素 ①年齡：青少年減重病人維生素和微量元素補充依從性差。Modi 等[15]研究顯示，青少年在減肥手術(shù)后早期堅持維生素和微量元素補充的比例非常低，約為30%。Henfridsson 等[16]對青少年減重代謝術(shù)后維生素和微量元素補充依從性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，5 年內(nèi)堅持服用補充劑的病人占41%，其血清維生素D、維生素B12、鐵蛋白和血紅蛋白水平顯著高于未堅持服用者。青少年維生素和微量元素補充依從性差的原因可能是在術(shù)后發(fā)生味覺變化和吞咽障礙時，青少年容易出現(xiàn)拒絕服用維生素和微量元素補充劑的情況，且很難再次接受服用補充劑，導(dǎo)致依從性下降。青春期病人營養(yǎng)需求較高，與成年減重病人相比，維生素和微量元素補充依從性差更易導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏[19]。②性別：各研究對性別對維生素和微量元素補充依從性的影響結(jié)論尚不統(tǒng)一。Mahawar 等[11]研究顯示，男性病人中自我報告依從性良好者占65.0%，女性病人中自我報告依從性良好者占44.0%。與Sunil等[10]的研究結(jié)果不同，Sunil 等[10]使用莫里斯基服藥依從性量表和視覺模擬量表測量病人多種維生素和微量元素補充依從性發(fā)現(xiàn)，男性依從性較女性差。

2.2 治療相關(guān)因素 遺忘是服藥依從性差的常見原因，葉墨等[20]對北京市糖尿病病人服藥依從性影響因素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人服藥遺忘率為47.1%。這一問題在減重代謝術(shù)后病人中尤為常見，主要是由于其對于維生素和微量元素的補充重視程度較低。Mahawar 等[11]的匿名調(diào)查結(jié)果顯示，94.0%的病人承認(rèn)他們在術(shù)后被告知終生補充維生素和微量元素，但僅45.5%的病人依從性良好。相較于減重代謝手術(shù)后嚴(yán)格規(guī)定的飲食與鍛煉，減重代謝術(shù)后病人往往認(rèn)為維生素和微量元素的補充不那么重要，這種現(xiàn)象還與減重外科醫(yī)生未針對維生素和微量元素的補充開具處方有關(guān)[11]。此外，不按時服用維生素和微量元素補充劑無直接或明顯后果，也會降低病人重視程度，導(dǎo)致依從性下降，與藥物在其他疾病(如癲癇、糖尿病、哮喘等)中所起的作用形成鮮明對比。此外，服藥遺忘的問題還與全職工作有關(guān)[10-11]，可能是由于全職工作者忙于工作，容易忘記每天服用維生素和微量元素補充劑。

2.3 疾病相關(guān)因素 ①吞咽困難：減重代謝術(shù)后病人吞咽過快或進(jìn)食量超過術(shù)后“小胃”容量時，常發(fā)生嘔吐和上腹部不適[2]，可能對病人服用多片維生素和微量元素藥片產(chǎn)生影響。Mahawar 等[11]研究顯示，約16.4%的病人將過多的片劑列為依從性差的原因之一，41.8%的病人建議減少片劑數(shù)量。Gasteyger 等[21]發(fā)現(xiàn)，青少年減重病人吞咽多種維生素補充片劑的困難更加突出。②味覺變化：維生素和微量元素補充依從性差還可能與病人味覺變化有關(guān)，超過80%的病人在減重代謝術(shù)后會發(fā)生味覺變化，這與術(shù)后激素水平變化有關(guān)[22]。③服用頻次高：減重代謝手術(shù)后病人需每日服用維生素和微量元素補充劑，服用頻次高也會降低服藥依從性[23]。對于術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難和味覺變化的減重代謝病人而言，面對過多的維生素和微量元素片劑，堅持每日服用變得困難。

2.4 心理因素 維生素和微量元素補充依從性還受心理因素影響。Sunil 等[10]在研究中使用親密關(guān)系體驗修訂量表（ECR-M1）評估了92 例減重代謝術(shù)后病人的依戀類型，結(jié)果顯示，依戀焦慮水平越高，對術(shù)后維生素和微量元素補充的依從性越差。與Aarts 等[24]的研究結(jié)果一致。Aarts 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，依戀焦慮與減重病人術(shù)后6 個月飲食控制依從性較差有關(guān)。依戀焦慮得分高者飲食控制失敗時會產(chǎn)生更多的擔(dān)憂情緒[25]。具體來看未能完成飲食控制或者鍛煉的病人在心理上會很痛苦，導(dǎo)致他們產(chǎn)生與失敗相關(guān)的負(fù)面認(rèn)知，并使他們對完成類似的任務(wù)產(chǎn)生額外擔(dān)憂，這種擔(dān)憂會導(dǎo)致他們的依戀焦慮，并進(jìn)一步影響他們堅持維生素和微量元素補充的依從性[10]。關(guān)于心理因素對減重代謝術(shù)后飲食依從性影響的研究較多，但很少有研究討論它們對維生素和微量元素補充的依從性影響。

2.5 經(jīng)濟因素 維生素和微量元素補充的費用問題也會影響病人依從性[26]。Gasteyger 等[21]的研究評估了病人減重代謝術(shù)后2 年服用維生素和微量元素補充劑的平均成本，結(jié)果顯示，平均每年費用為417.96 美元，且這些費用無法通過醫(yī)療保險報銷，會加重病人心理負(fù)擔(dān)，降低服藥依從性。

3 維生素和微量元素補充依從性干預(yù)措施

3.1 智能應(yīng)用程序 遺忘是依從性差的主要原因之一，可以通過現(xiàn)代技術(shù)解決這一問題，尤其是對青少年而言，以現(xiàn)代技術(shù)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，如手機短信提醒或智能手機服藥提醒應(yīng)用，效果可能較好，應(yīng)該進(jìn)行試點測試[15]。Bonn 等[27]針對減重人群研發(fā)了智能手機應(yīng)用程序，該程序會每日提醒病人服用維生素和微量元素補充劑，并可記錄病人補充情況，當(dāng)病人服用補充劑時，應(yīng)用程序會顯示綠色，反之顯示紅色，以提高病人維生素和微量元素補充依從性。Bonn 等[27]還預(yù)計選取125 例病人進(jìn)行隨機對照試驗以了解應(yīng)用程序的使用效果。已有研究表明，良好的減重應(yīng)用程序應(yīng)該能夠回答病人常見的問題，對減重代謝術(shù)后常見癥狀和并發(fā)癥提供建議，記錄病人減重歷程，提醒病人每天服用補充劑，并提醒病人在規(guī)定時間內(nèi)復(fù)診[28]。一項研究中采用信封法進(jìn)行隨機分組，干預(yù)組63 例，對照組61 例，對照組行常規(guī)健康教育及隨訪管理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上基于智能手機應(yīng)用程序?qū)?jīng)皮冠狀動脈介入治療病人進(jìn)行術(shù)后隨訪管理，應(yīng)用程序包括醫(yī)護(hù)端及病人端，便于醫(yī)生和病人隨時交流信息，應(yīng)用程序還可提醒病人定期鍛煉及服藥，干預(yù)3 個月、6 個月后，干預(yù)組病人服藥依從性評分顯著高于對照組[29]。

3.2 改變藥物形態(tài)與劑量 Mahawar 等[11]調(diào)查了529例病人術(shù)后維生素和微量元素補充依從性，在依從性差的原因中，不良反應(yīng)和不良口感分別占14.3% 和10.1%。吞咽情況以及味覺是青少年微量營養(yǎng)素補充依從性的主要影響因素[18]。未來研究應(yīng)盡可能將所有需要補充的維生素和微量元素合并，進(jìn)一步明確是否每例病人均需要終身同時服用多種維生素和微量元素制劑，對于不需要的病人應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減少藥量。此外，對于難以吞咽藥片的病人，應(yīng)盡量改變維生素補充劑形態(tài)，如選用液體代替片劑，與片劑相比，液體制劑可以在繞過近端腸道或減少胃酸產(chǎn)生的手術(shù)中最大化吸收[30]。通過改變藥物劑量、頻率和給藥途徑，以增強補充劑的吸收和服用依從性[16]，是未來研究的方向之一。

3.3 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作 《減重手術(shù)的營養(yǎng)與多學(xué)科管理專家共識》提出，減重代謝術(shù)前管理與術(shù)后規(guī)律隨訪對改善病人預(yù)后有重要作用[3]，這就需要多學(xué)科團(tuán)隊共同參與，通常包括減重外科醫(yī)生、肥胖專家和營養(yǎng)師[31]。已有研究顯示，初級保健醫(yī)生在管理和跟蹤病人方面也發(fā)揮著重要作用，病人在手術(shù)前后接受初級保健醫(yī)生隨訪，可以獲取重要健康支持，提高依從性[32]。但初級保健醫(yī)生在照顧減重代謝術(shù)后病人方面經(jīng)驗不足[33]，提示各地減重協(xié)會需與初級保健醫(yī)生建立聯(lián)系，形成外科醫(yī)生、肥胖專家、營養(yǎng)師、初級保健醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的治療模式。Andrade 等[34]提出，減重代謝術(shù)后應(yīng)該有訓(xùn)練有素、經(jīng)驗豐富的多學(xué)科減重團(tuán)隊對病人進(jìn)行充分評估及量身定制術(shù)后護(hù)理方案，改進(jìn)與病人的溝通策略，加強營養(yǎng)治療，提高營養(yǎng)補充依從性，減少減重代謝術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生。倪衛(wèi)燕等[35]的隨機對照研究中，對照組和干預(yù)組在首次服藥時均接受常規(guī)護(hù)理教育，干預(yù)組同時引入多學(xué)科團(tuán)隊，結(jié)果顯示，干預(yù)組依從性及服藥信念均高于對照組，運用多學(xué)科團(tuán)隊模式管理病人，可以提高病人服藥依從性，改善病人心理狀態(tài)，增強治療效果。

3.4 健康教育 在一項關(guān)于減重代謝術(shù)后維生素和微量元素補充依從性的研究中，9.4%的病人覺得沒有必要服用補充劑，25.0%的病人強調(diào)了病人教育的重要性[11]。一項研究將40 例減重代謝術(shù)后病人通過隨機方法分為試驗組和對照組，每組20 例，對照組采用傳統(tǒng)健康教育模式，試驗組采用多元化健康教育，即通過郵件、同伴教育、減重支持協(xié)會活動等對病人術(shù)后口服維生素及微量元素進(jìn)行干預(yù)管理，結(jié)果顯示，試驗組服藥依從性和復(fù)診依從性顯著高于對照組，術(shù)后6 個月的貧血、脫發(fā)及營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對照組[36]。王超等[37]使用隨機數(shù)字表法將病人分為研究組（59 例）和對照組（58 例），對照組采用常規(guī)健康教育，研究組采用知信行理論干預(yù)對病人進(jìn)行健康教育，結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月后，研究組服藥依從性顯著高于對照組。Silverman 等[32]在研究中提出了治療性病人教育，該研究在減重代謝手術(shù)后向病人提供教育和行為支持計劃，進(jìn)一步提高了減重代謝手術(shù)療效和隨訪率。減重代謝術(shù)后病人對于維生素和微量元素補充的重視程度較低，應(yīng)通過多種手段對病人進(jìn)行健康教育，強調(diào)減重代謝術(shù)后維生素和微量元素補充的重要性，提高病人依從性。

4 小結(jié)

減重代謝術(shù)后病人維生素和微量元素補充依從性較差，影響依從性的因素涉及病人相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素以及心理因素和經(jīng)濟因素。目前所采取的干預(yù)措施主要是各種形式的健康教育，未來應(yīng)提升基層醫(yī)療單位人員對減重代謝手術(shù)的認(rèn)知，建立包括減重外科醫(yī)生、肥胖專家、營養(yǎng)師和初級保健醫(yī)生的多學(xué)科團(tuán)隊，以滿足減重病人手術(shù)前后的各種需求。針對減重代謝手術(shù)病人開發(fā)智能應(yīng)用程序、優(yōu)化多種維生素和微量元素補充劑劑量、形態(tài)是未來的研究方向之一。