侯晨霞，陳彥玲，劉 瑞，王 瑩，劉瑩瑩，崔金燕，張 勇

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 010110；2.鄂爾多斯應(yīng)用技術(shù)學(xué)院；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將跌倒定義為一種非自愿和無意的位置改變，倒在地面或較低的平面上[1]。跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）指病人在進(jìn)行某種有能力參與的活動時，為避免發(fā)生跌倒而導(dǎo)致完成活動的信心缺失及自我效能的降低[2]。跌倒恐懼被認(rèn)為是跌倒造成的心理創(chuàng)傷，是老年人常見的健康問題。跌倒效能（falls-related selfefficacy，F(xiàn)Se）是指個體對某一活動領(lǐng)域的能力進(jìn)行感知，從而對感知效能產(chǎn)生一定的期望[3]，主要包括認(rèn)知、情緒（如恐懼相關(guān)）和對相關(guān)活動的信念[4]。跌倒效能與跌倒恐懼存在相關(guān)性，但其概念結(jié)構(gòu)又有所不同?，F(xiàn)就老年髖部骨折病人跌倒恐懼的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為提高我國老年髖部骨折病人的護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 老年髖部骨折病人跌倒恐懼發(fā)生現(xiàn)狀

老年人跌倒造成的損傷包括骨折和頭部損傷等，其中髖部骨折較為常見。流行病學(xué)研究顯示，發(fā)達(dá)國家髖部骨折發(fā)生率已趨于平穩(wěn)或呈下降趨勢，但髖部骨折病人總數(shù)在持續(xù)增加[5-6]。髖部骨折在北美和歐洲大部分地區(qū)發(fā)生率較高[7]。我國65 歲及以上人群的髖部骨折發(fā)生率呈下降趨勢，但55 歲及以上人群的髖部骨折發(fā)生率增加[8]。預(yù)計到2050 年，全球髖部骨折病人將達(dá)到630 萬例[9]。手術(shù)是髖部骨折的主要治療方式，可以快速減輕病人髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)病人關(guān)節(jié)功能，但病人術(shù)后康復(fù)受多種因素影響，病人可能因害怕再次跌倒而發(fā)生跌倒恐懼[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年全膝關(guān)節(jié)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人首次活動時跌倒恐懼的發(fā)生率為65.6%[11]。由此可見，跌倒恐懼已成為老年髖部骨折病人常見的心理問題之一。

2 老年髖部骨折病人跌倒恐懼引起的不良后果

Friedman 等[12]認(rèn)為，跌倒與跌倒恐懼互為預(yù)測因子，當(dāng)其中一種危險因素出現(xiàn)時，另一種風(fēng)險也相應(yīng)增加。老年髖部骨折病人住院期間由于存在跌倒恐懼，缺乏信心，99%的時間坐著或躺著，功能鍛煉重視度不夠，在一定程度上影響了病人的機(jī)體恢復(fù)[13]。有研究報道，老年髖部骨折病人1 年內(nèi)死亡率高達(dá)10.89%,是普通人群的3～4 倍[14]。Peng 等[15]研究顯示，我國老年人跌倒產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為每人每次跌倒16～3 812 美元。髖部骨折是老年人跌倒相關(guān)骨折損傷中治療費(fèi)用最高的一種骨折類型，且病人護(hù)理費(fèi)用在恢復(fù)期將繼續(xù)增加。髖部骨折具有高發(fā)病率、高殘疾率和高醫(yī)療負(fù)擔(dān)的特點，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題之一。

3 老年髖部骨折病人跌倒恐懼的影響因素

3.1 年齡 老年人由于機(jī)體獲取和整合感覺信息的能力下降，導(dǎo)致頭部穩(wěn)定運(yùn)動能力降低，常擔(dān)心活動會導(dǎo)致摔倒[16]。已有研究表明，年齡70 歲及以上是老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的影響因素之一[11]。一項橫斷面研究顯示，年齡與跌倒恐懼間呈顯著正相關(guān)[17]，與Di Laura Frattura 等[18]的研究結(jié)果相一致?？赡芘c老年人生理功能下降和面對壓力時保持平衡的能力降低等有關(guān)。

3.2 性別 Jaatinen 等[19]認(rèn)為，老年髖部骨折女性病人跌倒恐懼發(fā)生率高于男性病人。與Sotoudeh 等[20]的研究結(jié)果相似。其原因可能是由于絕經(jīng)后卵巢功能和雌激素水平下降，造成肌肉骨骼疾病的發(fā)病率急劇上升，導(dǎo)致老年女性肌肉力量和身體功能下降，跌倒的風(fēng)險增加。

3.3 跌倒史 有學(xué)者認(rèn)為，在非嚴(yán)重步態(tài)障礙情況下，1 次跌倒造成的負(fù)性體驗可以忽略，但短時間內(nèi)跌倒超過2 次會造成病人的心理負(fù)擔(dān)[21]。Tsonga 等[22]發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換病人在跌倒后發(fā)生跌倒恐懼的概率是未跌倒病人的16.5 倍。Formiga 等[23]研究了1 225 例髖部骨折病人的跌倒恐懼相關(guān)因素，結(jié)果顯示，跌倒恐懼與跌倒史有很強(qiáng)的相關(guān)性。原因可能是髖部骨折病人將跌倒作為一種痛苦經(jīng)歷，造成病人身心創(chuàng)傷，使病人更加關(guān)注跌倒，從而形成跌倒恐懼心理。

3.4 平衡障礙 身體控制是保持姿勢穩(wěn)定的生物力學(xué)基礎(chǔ)。隨著年齡增長，身體姿態(tài)擺動程度增加，已有研究顯示，約1/3的老年人由于失去平衡而跌倒，主要發(fā)生在家中，以客廳為主，其次是廚房/餐廳和臥室[20]。Nachreiner等[24]研究發(fā)現(xiàn)，老年女性在光滑或不平坦的路面行走時經(jīng)常摔倒，其中38%以上為滑倒/絆倒。平衡能力是跌倒恐懼的一個保護(hù)因素[25]。Soleimani 等[26]認(rèn)為，老年髖部骨折病人由于身體功能下降、肢體肌肉無力，平衡受損，對周圍環(huán)境的警惕性增強(qiáng)，從而增加了跌倒恐懼心理。

3.5 肌少癥 肌少癥是一種年齡相關(guān)性骨骼肌肌力喪失綜合征，與卵巢功能、運(yùn)動、營養(yǎng)因素等相關(guān)。已有研究顯示，老年人身體最大肌肉力量與年輕人相比下降49%[27]，隨著肌少癥進(jìn)展，老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險和跌倒恐懼將大幅度增加[28]。

3.6 多重用藥或服用精神藥物 多重用藥（使用≥4 種藥物）是跌倒的重要預(yù)測因素[29]。此外，使用抗精神病藥、抗癲癇藥、苯二氮?類藥物等也是病人跌倒的影響因素[30]，原因可能為老年人由于疾病因素，長期服用多種藥物或使用精神類藥物能夠引起步態(tài)、平衡等運(yùn)動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能不佳，增加病人跌倒風(fēng)險。

3.7 生活環(huán)境 跌倒與家庭環(huán)境密切相關(guān)。居住在社區(qū)的老年人可能因光線不足從樓梯上摔下，或被松散的地毯或電線纏住導(dǎo)致跌倒；居住在養(yǎng)老院的老年人可能由于地板潮濕、約束裝置、床欄或?qū)Ч芟祹Оl(fā)生跌倒[31]。老年人的跌倒恐懼與室外環(huán)境存在一定相關(guān)性，如街道上的車速與老年人跌倒恐懼呈負(fù)相關(guān)，污水井蓋和人行道破損面積與跌倒恐懼呈正相關(guān)[32]。因此，對跌倒恐懼老年病人干預(yù)時，應(yīng)充分考慮室內(nèi)環(huán)境和室外環(huán)境，逐步推進(jìn)老齡化和智能家居護(hù)理。

3.8 疼痛 疼痛是一種復(fù)雜的生理和心理活動，常伴有強(qiáng)烈的情緒色彩。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人由于手術(shù)傷口和假體刺激，可能出現(xiàn)中度至重度的疼痛。韋瑋等[11]研究表明，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴劇烈疼痛的病人跌倒恐懼發(fā)生率是輕度疼痛病人的3.4 倍。因此，需對該人群進(jìn)行相應(yīng)的疼痛管理，以減輕病人術(shù)后跌倒恐懼心理，促進(jìn)病人康復(fù)。

3.9 行走困難或步態(tài)障礙 平衡能力和步行能力減退是衰老過程中跌倒的相關(guān)危險因素[33]。起立-行走計時測試（TUGT）能夠反映老年人的行走能力，TUGT 時間越長，行走能力越差，說明病人跌倒恐懼程度越深[25]。Pfeiffer 等[34]對老年髖部骨折病人步行能力進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果表明，該干預(yù)方式對病人跌倒和跌倒恐懼具有良好的干預(yù)效果。建議老年髖部骨折病人術(shù)后進(jìn)行行走訓(xùn)練，提高平衡能力，減少負(fù)性情緒，降低跌倒恐懼。

3.10 情緒壓力 已有研究顯示，高神經(jīng)質(zhì)的老年髖部骨折病人術(shù)后12 周內(nèi)更容易發(fā)生跌倒恐懼[35]。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折老年病人的跌倒恐懼與抑郁情緒有關(guān)[36]。Visschedijk 等[37]對100 例髖部骨折的老年病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)跌倒恐懼與焦慮呈正相關(guān)。原因可能是焦慮病人在行走過程中，下肢運(yùn)動范圍受限，髖關(guān)節(jié)角速度減小，步幅縮短，步行速度降低，加劇了病人的不確定性，增加了病人的跌倒恐懼。3.11 視力障礙 隨著年齡增長，本體感覺、運(yùn)動感覺和位置感覺功能減退明顯，影響感覺運(yùn)動功能。已有研究顯示，中度至重度中心視力障礙病人跌倒風(fēng)險將增加2.4 倍[38]。視力障礙者的自我報告研究顯示，跌倒恐懼發(fā)生率為48.3%[39]。視力障礙嚴(yán)重影響老年人生活，導(dǎo)致老年人社會交往減少、自信心喪失、焦慮及抑郁等消極心理增加。而病人的跌倒恐懼又可能進(jìn)一步增加跌倒風(fēng)險，形成惡性循環(huán)。

3.12 認(rèn)知障礙 癡呆是一種以認(rèn)知功能持續(xù)受損或行為異常為特征的綜合征，認(rèn)知障礙是癡呆的核心癥狀。髖部骨折病人患有認(rèn)知障礙或癡呆者較多[40]。老年癡呆病人由于步態(tài)和平衡障礙以及頻繁使用精神類藥物，跌倒風(fēng)險增加，導(dǎo)致病人對跌倒產(chǎn)生恐懼[41]。Kasai等[42]研究發(fā)現(xiàn)，癡呆合并髖部骨折病人比一般骨折病人更害怕跌倒。因此，對于伴有跌倒恐懼的老年髖部骨折癡呆病人，應(yīng)將提高病人認(rèn)知能力納入預(yù)防跌倒的早期干預(yù)方案中，以促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。

3.13 譫妄 譫妄又稱急性意識錯亂狀態(tài)，是一種以意識、認(rèn)知功能、注意力、思維、知覺等波動為特征的臨床綜合征[43]。譫妄可表現(xiàn)為易怒、躁動、攻擊、孤僻、困倦、安靜或是這些特征的混合。已有研究顯示，髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為30.4%[44]。髖部骨折后的譫妄病人與無譫妄病人相比，跌倒、壓力性損傷發(fā)展和死亡風(fēng)險顯著增加[45]。建議醫(yī)務(wù)人員早期識別并及時處理病人譫妄癥狀。

4 老年髖部骨折病人跌倒恐懼的干預(yù)措施

4.1 平衡訓(xùn)練 平衡是指保持身體重心在支撐范圍內(nèi)的能力。平衡問題與老年人跌倒恐懼和平衡信心有關(guān)[46]。有研究者探討了將基于增強(qiáng)現(xiàn)實技術(shù)的視覺交互工具應(yīng)用于老年人平衡訓(xùn)練的可行性，結(jié)果顯示該方案能有效降低老年病人跌倒風(fēng)險[47]。Wu 等[48]研究發(fā)現(xiàn)，平衡訓(xùn)練可改善老年髖部骨折病人步態(tài)、增強(qiáng)患肢肌力、改善病人整體功能。但由于研究樣本量較小，平衡訓(xùn)練的長期效果還需要高質(zhì)量、大規(guī)模的研究予以驗證。

4.2 心理療法

4.2.1 認(rèn)知行為干預(yù)（cognitive behavioral therapy，CBT） 認(rèn)知行為療法是一種通過改變病人思維、信念和行為糾正病人不良認(rèn)知，實現(xiàn)認(rèn)知重建，從而消除不良情緒和行為的短期心理治療方法。Pfeiffer 等[34]對115 例老年髖部骨折、骨盆骨折住院病人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果表明該方法可以改善病人跌倒恐懼心理和身體機(jī)能，但未增加病人每日步行時間。未來研究需要進(jìn)一步優(yōu)化該方案，延長病人每日步行時間。Scheffers-Barnhoorn 等[49]在11 所老年康復(fù)中心進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)多成分認(rèn)知行為干預(yù)（FIT-HIP）能夠降低老年髖部骨折病人跌倒恐懼，提高病人自我效能感和自理能力。也有研究者通過將認(rèn)知要素與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合減少髖部骨折病人跌倒恐懼心理[50]。

4.2.2 動機(jī)性訪談 動機(jī)性訪談是一種行為改變技術(shù)，主要對病人的信心給予關(guān)注。Taylor 等[51]對髖部骨折伴跌倒恐懼的病人進(jìn)行為期3 個月的動機(jī)性訪談研究，結(jié)果表明，動機(jī)性訪談可以幫助病人重建自信心，改善身體活動和行走感知，減少病人的跌倒恐懼。

4.3 基于新型康復(fù)治療儀器或設(shè)備的訓(xùn)練

4.3.1 適應(yīng)性跑步機(jī)訓(xùn)練 Van Ooijen 等[52]將70 例老年髖部骨折病人隨機(jī)分為3 組，結(jié)果顯示，適應(yīng)性跑步機(jī)訓(xùn)練、傳統(tǒng)跑步機(jī)訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對提高病人行走能力、降低跌倒恐懼和跌倒發(fā)生率均有效；通過亞組分層分析發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)性跑步機(jī)訓(xùn)練和傳統(tǒng)跑步機(jī)訓(xùn)練的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。由于上述研究樣本量較小，其結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。

4.3.2 髖關(guān)節(jié)保護(hù)器的使用 已有研究發(fā)現(xiàn)，摔倒時未佩戴髖關(guān)節(jié)保護(hù)裝置的病人髖部骨折發(fā)生風(fēng)險為佩戴病人的3 倍[53]。華玲等[54]研究發(fā)現(xiàn)，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)訓(xùn)練中使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器可有效降低病人跌倒恐懼和焦慮。原因可能是病人在使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器后會感到更自信，在日?；顒又行枰膸椭鷾p少，對摔倒的恐懼感降低。

4.3.3 曲柄臂測力儀的使用 Corna 等[55]的一項隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，曲柄臂測力儀有氧運(yùn)動訓(xùn)練可增加老年髖部骨折病人小腿、膝關(guān)節(jié)肌力，提高病人鍛煉依從性，增強(qiáng)病人獨(dú)立行走能力，減少病人的跌倒恐懼。

5 小結(jié)

老年髖部骨折病人普遍存在跌倒恐懼心理，影響老年髖部骨折病人跌倒恐懼的因素較多，國外對髖部骨折病人跌倒恐懼的干預(yù)性研究較多，而我國的干預(yù)性研究較少。今后可圍繞跌倒恐懼相關(guān)危險因素及病人實際需要采取干預(yù)措施，如將病人認(rèn)知因素與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合以降低老年髖部骨折病人跌倒恐懼，使病人早日回歸家庭和社會。