戴佳旸，孔 祥

1.揚州大學護理學院·公共衛(wèi)生學院，江蘇 225001；2.揚州大學醫(yī)學院（轉化醫(yī)學研究所）；3.江蘇省實驗與轉化非編碼 RNA 研究重點實驗室；4.揚州大學臨床醫(yī)學院

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將預產(chǎn)期時年齡≥35 歲的孕婦稱為高齡產(chǎn)婦，自2015 年10 月國家出臺“二孩”政策以來，我國高齡產(chǎn)婦，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加[1]。大量研究表明，高齡和產(chǎn)次是導致孕產(chǎn)婦不良妊娠結局的關鍵危險因素[2]，高齡產(chǎn)婦較適齡產(chǎn)婦更易患妊娠并發(fā)癥，如妊娠糖尿病和妊娠期高血壓、胎膜早破、圍生期死亡和胎兒不良臨床結局等[3]，同時也是導致剖宮產(chǎn)率上升的重要原因之一?，F(xiàn)對高齡產(chǎn)婦不良妊娠結局及圍生兒不良結局進行綜述，提出關鍵措施，以期為高齡產(chǎn)婦圍生期的個性化治療提供指導。

1 高齡產(chǎn)婦現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟發(fā)展、女性學歷提升、生育觀念改變以及職場需要，生育年齡推遲，高齡產(chǎn)婦比例增大。世界衛(wèi)生組織（WHO）對非洲、亞洲和拉丁美洲的29 個國家、308 149 例孕產(chǎn)婦和新生兒進行調查，結果顯示，高齡產(chǎn)婦比例為12.3%[4]。美國疾病預防控制中心2018 年生育報告顯示，35～44 歲女性的生育率從1980 年的1.98%增長為2018 年的5.26%，較2017 年增長1%，40歲以上的超高齡產(chǎn)婦生育率較2017 年上升2%，美國2018 年女性初產(chǎn)平均年齡為26.9 歲,較2017 年上升0.1 歲[5]。丹麥一項大型隊列研究顯示，2008 年—2014年丹麥全國高齡產(chǎn)婦比例為18.58%，其中經(jīng)產(chǎn)婦比例為51.6%，超高齡產(chǎn)婦（＞40 歲）比例為2.64%[6]。

我國“二孩”政策實施后，高齡產(chǎn)婦，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量急劇上升，2019 年國家抽樣調查顯示，高齡產(chǎn)婦比例上升至12.49%，所有高齡產(chǎn)婦中，經(jīng)產(chǎn)婦比例為84.39%，較2017 年（83.96%）有所增高，其中北京、山東高齡產(chǎn)婦比例最大[7]。重視高齡產(chǎn)婦母兒保健對我國婦幼保健工作具有重要意義。

2 高齡產(chǎn)婦特點

高齡產(chǎn)婦由于身體各項機能下降，患妊娠期并發(fā)癥的風險大于適齡產(chǎn)婦。Mikwar 等[8]研究表明，高質量卵母細胞產(chǎn)量迅速下降導致35 歲以上女性生育能力下降，其體內細胞在減數(shù)分裂過程中的染色體分離錯誤越來越普遍，并導致產(chǎn)生染色體數(shù)量不正確的卵母細胞。高齡婦女由于卵巢和子宮功能下降以及其他伴隨疾病導致患妊娠合并癥、并發(fā)癥的風險增加，產(chǎn)次較多的婦女由于瘢痕子宮或人工流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史，更易出現(xiàn)胎盤問題，如胎盤早剝、前置胎盤和胎盤植入等，可見高齡經(jīng)產(chǎn)婦女的妊娠分娩及圍生兒護理值得醫(yī)療機構重點關注。

3 高齡產(chǎn)婦妊娠合并癥與并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀

1983 年，美國婦產(chǎn)學家Naeye[9]首次研究了高齡產(chǎn)婦和潛在不良妊娠結局之間的關系,高齡作為妊娠的關鍵危險因素之一，極易增高產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥發(fā)病率，尤其是妊娠期高血壓和妊娠糖尿病。

3.1 糖尿病 王彬蘇等[10]研究發(fā)現(xiàn)，2004 年以來我國妊娠糖尿病發(fā)病率為12.85%，產(chǎn)次和高齡是妊娠糖尿病的危險因素，高齡產(chǎn)婦由于糖脂代謝異常，易患妊娠糖尿病，尤其是既往妊娠有糖尿病史的產(chǎn)婦。Casteleiro 等[11]研究顯示，高齡產(chǎn)婦患妊娠糖尿病的概率是適齡產(chǎn)婦的2.77 倍（P＜0.05）。趙艷等[12]對北京1 468 例經(jīng)產(chǎn)婦進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦患妊娠糖尿病的概率高于適齡經(jīng)產(chǎn)婦（P＜0.05）。

3.2 高血壓 妊娠期高血壓疾病（HDP）是全球孕產(chǎn)婦不良妊娠結局的重要原因之一[13]。產(chǎn)婦隨著年齡增長，易發(fā)生血管內皮性損傷加重、炎癥免疫過度激活、子宮胎盤缺血，從而出現(xiàn)血壓升高，全身小動脈痙攣，導致子宮、胎盤血流量下降，胎盤功能失衡，甚至發(fā)生胎盤早剝等并發(fā)癥。Kahveci 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓患病率為適齡產(chǎn)婦的1.55 倍（P＜0.01）,且隨著年齡增長患病率增高，超高齡產(chǎn)婦患病率為適齡產(chǎn)婦的1.68 倍（P＜0.01）。李豐悅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為適齡產(chǎn)婦的6.375 倍（P＜0.001）。林前[16]研究顯示，高齡經(jīng)產(chǎn)婦高血壓等發(fā)生率明顯高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦（P＜0.05）。

3.3 心臟病 妊娠合并心臟病是妊娠期危重并發(fā)癥之一，也是導致產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并心臟病在高齡孕婦中的發(fā)病率為1.5%，高齡孕婦因自身血管內皮損害，加之妊娠高凝狀態(tài)可發(fā)生靜脈血栓，加重心肌缺血，極易并發(fā)心力衰竭[17]。

3.4 闌尾炎 妊娠期由于子宮不斷增大，闌尾所受壓力發(fā)生轉移，炎癥因子隨之增加，極易形成急性闌尾炎，妊娠合并急性闌尾炎發(fā)生率約為1/500～1/2 000，是妊娠期外科并發(fā)癥之首。已有研究證明，高齡產(chǎn)婦患妊娠合并闌尾炎的概率比適齡產(chǎn)婦高84%[18]。

4 高齡產(chǎn)婦不良妊娠結局

4.1 產(chǎn)婦結局

4.1.1 分娩方式 Qiao 等[19]研究顯示，我國剖宮產(chǎn)率2014 年為34.9%，2018 年上升為36.7%?！岸ⅰ闭唛_放以來，既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦選擇再次妊娠，其面臨二次分娩時分娩方式大多仍選擇剖宮產(chǎn)。金意等對“二孩”政策放開前后6 年（2013 年—2018 年）南京市54 986 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)第1 位指征從2013 年的社會因素轉變?yōu)?018 年的瘢痕子宮，證明瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦再次分娩是導致剖宮產(chǎn)率增加的重要原因之一[20]。同時，高齡產(chǎn)婦自身對缺氧的耐受力下降，極易造成胎兒宮內窘迫，這也是剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因之一[21]。此外，高齡產(chǎn)婦并發(fā)癥較多，易導致胎兒發(fā)生宮內窘迫，且隨著輔助生殖技術的發(fā)展，試管嬰兒數(shù)量不斷增加，均會導致剖宮產(chǎn)率增高。Kortekaas 等[22]對荷蘭164 萬例產(chǎn)婦進行隊列研究，結果顯示，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率是適齡產(chǎn)婦的1.98 倍（P＜0.01），高齡導致胎兒窘迫成為選擇剖宮產(chǎn)的主要指征之一。

4.1.2 危重及死亡 高齡產(chǎn)婦，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦合并多種基礎疾病或有不良妊娠史時患危重癥（如妊娠子宮破裂、兇險性前置胎盤、羊水栓塞等[23]）或死亡的風險大于適齡產(chǎn)婦。高齡有剖宮史的孕產(chǎn)婦子宮破裂概率增加，羊水栓塞也成為近年來高齡產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，高齡產(chǎn)婦由于多次流產(chǎn)或不正當催產(chǎn)、引產(chǎn)，發(fā)生羊水栓塞的概率大于適齡產(chǎn)婦，羊水栓塞病情進展極為迅速，死亡率極高。Li等[24]對江蘇省2013年—2018 年孕產(chǎn)婦研究后發(fā)現(xiàn)，“二孩”政策實施以來，高齡產(chǎn)婦死亡率高于孕婦群體整體死亡率（P＜0.001）。Chen 等[25]對“二孩”政策實施以來揚州市17 000 多例產(chǎn)婦進行隊列研究，結果顯示，高齡孕產(chǎn)婦死亡率和危重癥產(chǎn)婦比例明顯增高。

4.2 圍生兒結局 母體問題必然影響圍生兒結局，由于妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、肝內膽汁淤積癥等原因，高齡產(chǎn)婦圍生兒不良結局發(fā)生率增加，通常包括早產(chǎn)、死產(chǎn)、染色體異常、低出生體重、巨大兒等。Martinelli 等[26]對巴西15 092 例產(chǎn)婦研究后發(fā)現(xiàn)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦胎兒死亡率是適齡產(chǎn)婦的1.51 倍（P＜0.05）。周鎖娣等[27]對江蘇溧陽5 005 例產(chǎn)婦研究后發(fā)現(xiàn)，＞35歲高齡產(chǎn)婦的圍生兒死亡率高達1.902%，是總圍生兒死亡率近3 倍，死亡圍生兒案例中經(jīng)產(chǎn)婦占73.53%，遠高于初產(chǎn)婦（26.47%）。

5 應對策略

5.1 國家層面 建立更加完善的醫(yī)療保障體系，增加產(chǎn)科醫(yī)務工作者數(shù)量及福利待遇，更加關注高齡產(chǎn)婦這一特殊人群的身心健康，加強婦幼保健資金投入，提高生育及嬰幼兒醫(yī)療報銷比例，建立高齡產(chǎn)婦危重癥專項基金，為高齡婦女安全生產(chǎn)保駕護航。

5.2 醫(yī)院層面 加強產(chǎn)科醫(yī)務工作者的專業(yè)培訓，提高其臨床操作技能、綜合業(yè)務水平、處理突發(fā)事件的能力等，醫(yī)療機構做好應急管理措施，完善修訂各項母兒危重癥救治預案，加強高危妊娠五色分級管理，制定高危預警上報機制，鼓勵各助產(chǎn)機構開設再生育咨詢門診[28]，及時識別并有效預防妊娠合并癥、并發(fā)癥等，加強對高齡再妊娠產(chǎn)婦的健康教育，多開設孕婦講堂，建立孕婦交流群，及時解決特殊人群的問題，保障高齡孕產(chǎn)婦母兒健康。

5.3 個人層面 高齡經(jīng)產(chǎn)婦應積極了解妊娠及生產(chǎn)知識，關注自身身體狀況，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)，認識高齡妊娠的危險性，按時完成產(chǎn)檢，遵醫(yī)囑合理搭配飲食，保持正常體重增長，有不良妊娠史的產(chǎn)婦應與產(chǎn)科醫(yī)生多溝通，預防不良妊娠結局，與丈夫、家人及其他產(chǎn)婦多交流，緩解孕期緊張、焦慮等不良情緒，保持身心愉悅。

6 小結

“二孩”政策實施以來高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦，給國家和醫(yī)療機構造成一定的壓力。已有研究表明，高齡和產(chǎn)次均為妊娠結局的重要影響因素[29]，高齡婦女由于身體機能下降、不良妊娠史等原因，在妊娠及分娩過程中會面臨較多問題，醫(yī)療機構應關注并做好高齡婦女孕期保健、宣教工作及母兒保健工作，這對“三孩”政策的有效實施同樣具有重要意義。