王秋鈺 綜述，周家林，李偉候，蔡 暢，劉丹寧 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010)

玻璃體腔硅油填充已廣泛用于眼底手術(shù)，是治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離等復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜病變的重要方法[1]，具有手術(shù)成功率高、術(shù)后不良反應(yīng)輕、視功能恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。然而硅油會(huì)干擾晶體代謝、存在一定的視網(wǎng)膜等眼內(nèi)組織毒性，硅油乳化阻塞房角也可發(fā)生繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥，因此，需在一段時(shí)間后取出[2]。硅油填充后數(shù)個(gè)月中由于眼內(nèi)代謝環(huán)境等改變，白內(nèi)障發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，即使硅油取出時(shí)晶狀體為透明狀態(tài)，也可在術(shù)后幾年內(nèi)發(fā)展為白內(nèi)障[3]。既往研究表明，高達(dá)100%的硅油填充眼在2年內(nèi)出現(xiàn)白內(nèi)障進(jìn)展[4-5]。硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)已顯示出良好的術(shù)后屈光結(jié)果，成為確?；颊咝g(shù)后獲得最佳視力的優(yōu)選[6]。但與非硅油填充眼比較，硅油眼人工晶體(IOL)度數(shù)預(yù)測(cè)更加困難，往往造成術(shù)眼術(shù)后實(shí)際屈光度與術(shù)前IOL預(yù)測(cè)值不一致，從而呈現(xiàn)出近視或遠(yuǎn)視狀態(tài)，稱為屈光漂移。本文綜述了硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后屈光漂移的原因及相關(guān)研究進(jìn)展，分析了玻璃體切除術(shù)(PPV)及硅油填充對(duì)眼軸、前房深度(ACD)、晶體計(jì)算公式的影響，旨在為精確術(shù)前IOL預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 PPV及硅油填充對(duì)眼軸的影響

1.1PPV本身對(duì)眼軸的影響 眼軸測(cè)量有接觸式和非接觸式兩種方式。接觸式主要指應(yīng)用眼部A超測(cè)量眼軸，從角膜前表面至視網(wǎng)膜內(nèi)界膜之間的距離；非接觸式主要指應(yīng)用光學(xué)法測(cè)量眼軸，測(cè)量自淚膜前表面至視網(wǎng)膜色素上皮之間的距離，被廣泛認(rèn)為是真正的眼軸[7]。PPV可使眼軸增長(zhǎng)，此外，測(cè)量誤差、填充劑特性、眼內(nèi)壓、鞏膜切口、周圍組織松弛或牽拉均會(huì)導(dǎo)致眼軸增長(zhǎng)，進(jìn)而術(shù)后產(chǎn)生近視的屈光漂移。

1.2硅油填充對(duì)眼軸測(cè)量的影響 眼軸的準(zhǔn)確測(cè)量對(duì)硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)患者而言是十分重要的，硅油眼的超聲生物測(cè)量很難進(jìn)行，是因?yàn)楣栌蜁?huì)減慢超聲的聲速，導(dǎo)致測(cè)量的眼軸更長(zhǎng)，硅油會(huì)吸收部分聲波導(dǎo)致滲透性變差，而且多個(gè)流體界面是超聲測(cè)量眼軸的誤差來源。考慮到硅油填充眼的生物計(jì)量誤差，因此，有研究考慮到超聲波在硅油和普通玻璃體的聲速不同，通過聲速調(diào)整法(目前常用的硅油眼超聲傳導(dǎo)速度為987 m/s，而在普通玻璃體中的聲速為 1 532 m/s)可提高測(cè)量準(zhǔn)確性[8]。MURRAY等[9]研究表明，可以用轉(zhuǎn)換系數(shù)0.71計(jì)算硅油眼真正的眼軸，這可以最小化術(shù)后IOL度數(shù)計(jì)算不準(zhǔn)確導(dǎo)致的術(shù)后屈光不正。但因硅油后空間和硅油與視網(wǎng)膜的間隙存在，硅油眼的A超測(cè)量結(jié)果總是不盡人意。與非PPV眼睛比較，硅油會(huì)降低光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOL Master)信號(hào)質(zhì)量，而且輕質(zhì)硅油比重質(zhì)硅油更容易乳化，需早期去除[10]。因此，超聲測(cè)量即使采用這些校正因子，其眼軸測(cè)量準(zhǔn)確性和可重復(fù)性仍無法令人滿意。有研究表明，硅油填充術(shù)后眼軸變長(zhǎng)，這種變化可能與硅油長(zhǎng)期頂壓脫離視網(wǎng)膜的同時(shí)對(duì)眼球形成一定壓力造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維變薄、鞏膜纖維拉伸有關(guān)[11]。而且玻璃體腔中硅油不完全填充導(dǎo)致硅油流體界面在不同頭部位置的曲率和接觸面積發(fā)生變化，也可能導(dǎo)致屈光度和眼軸測(cè)量值的變化。

1.3術(shù)前與術(shù)中測(cè)量對(duì)眼軸的影響 當(dāng)使用超聲測(cè)量眼部生物學(xué)參數(shù)時(shí)，硅油去除后再進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的屈光漂移小于硅油去除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的屈光漂移[6]。為減少硅油帶來的誤差，EL-BAHA等[12]在術(shù)中取出硅油后應(yīng)用Nidek Echoscan US800裝置的無菌探針進(jìn)行術(shù)中生物測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，準(zhǔn)確性較高，特別對(duì)長(zhǎng)眼軸的測(cè)量準(zhǔn)確度高于術(shù)前硅油眼下的測(cè)量。但缺點(diǎn)在于操作煩瑣，加之生物測(cè)量?jī)x器消毒、滅菌等準(zhǔn)備，相對(duì)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

1.4眼軸測(cè)量工具新進(jìn)展 眼軸測(cè)量的準(zhǔn)確性與IOL計(jì)算的準(zhǔn)確性密切相關(guān)。近年來，出現(xiàn)多種眼內(nèi)生物參數(shù)測(cè)量?jī)x并不斷被改進(jìn)，如IOL Master、光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(Lenstar LS900)等。對(duì)硅油填充眼，IOL Master測(cè)量的眼軸比A超更準(zhǔn)確，但對(duì)重度白內(nèi)障、角膜瘢痕、硅油乳化等屈光介質(zhì)明顯混濁的眼球，IOL Maste應(yīng)用受到限制[13]。當(dāng)術(shù)眼的眼軸因致密性白內(nèi)障不能由IOL Master測(cè)量時(shí)可將A超的測(cè)量值經(jīng)Sonolink連接導(dǎo)入IOL Master 500從而計(jì)算人工晶狀體的度數(shù)。目前，也有參考對(duì)側(cè)眼的眼軸或術(shù)眼填充硅油前的眼軸，但存在一定盲目性。IOL Master 500是基于部分光學(xué)相干(PCI)技術(shù)的測(cè)量?jī)x，該儀器用于眼球生物測(cè)量時(shí)與IOL Master測(cè)量值高度一致，且所需測(cè)量時(shí)間比IOL Master更短[14]。IOL Master 700是基于掃頻源光學(xué)相干斷層成像技術(shù)，使用的掃描光波長(zhǎng)比PCI更長(zhǎng)，具有更好的穿透性及更高的分辨率，顯著提高了眼軸測(cè)量的可達(dá)到率。但目前還未見關(guān)于IOL Master 700在硅油填充眼中的生物測(cè)量精度的文獻(xiàn)報(bào)道，需進(jìn)一步研究[15-16]。Lenstar LS900是最新的眼球生物測(cè)量?jī)x，可同時(shí)完成角膜中央厚度、晶體厚度、角膜曲率、角膜白到白距離、瞳孔大小、視軸的光線偏心距離及視網(wǎng)膜厚度的測(cè)量，其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性均較好[17]。SONG等[18]發(fā)現(xiàn)，Lenstar的測(cè)量結(jié)果與IOL Master在白內(nèi)障、人工晶狀體、無晶狀體、充硅油和正常眼中的測(cè)量結(jié)果具有很好的相關(guān)性。但一項(xiàng)用Lenstar LS900光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量年輕恒河猴眼球尺寸的研究表明，與A超比較，Lenstar低估了眼球尺寸(差異幅度為0.11～0.57 mm)，存在誤差，需使用線性校準(zhǔn)函數(shù)校正這種差異[19]。目前，光學(xué)生物測(cè)量是眼軸測(cè)量的主流，硅油填充狀態(tài)不影響IOL Master 700等光學(xué)生物測(cè)量?jī)x的準(zhǔn)確性，可達(dá)到令人滿意的術(shù)后屈光效果[20]。對(duì)硅油眼的眼軸測(cè)量需調(diào)整參數(shù)抵消眼軸測(cè)量對(duì)硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)患者的術(shù)后屈光差異的影響，未來需更加個(gè)性化的眼軸測(cè)量方式。

2 PPV及硅油填充對(duì)ACD的影響

2.1術(shù)后ACD與屈光狀態(tài)的關(guān)系 ACD即中央角膜后表面到晶狀體前表面的距離。術(shù)后ACD反映了術(shù)后人工晶狀體的位置，并直接影響術(shù)后患者屈光狀態(tài)的改變，1 mm的ACD變化可導(dǎo)致1.34 D的屈光改變[21]。因此，術(shù)后ACD較術(shù)前ACD更能影響術(shù)后屈光狀態(tài)。任何光學(xué)IOL計(jì)算公式的誤差均取決于測(cè)量誤差和術(shù)后ACD預(yù)測(cè)誤差，而術(shù)后ACD預(yù)測(cè)誤差占總預(yù)測(cè)誤差的20%～40%[22]。術(shù)后ACD預(yù)測(cè)主要通過術(shù)前ACD測(cè)量值導(dǎo)入相應(yīng)的計(jì)算公式得出。因此，通過術(shù)前ACD測(cè)量避免術(shù)后ACD的誤差至關(guān)重要。

2.2術(shù)后ACD的影響因素

2.2.1ACD測(cè)量工具 目前，主流的ACD測(cè)量工具包括IOL Master、眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)(Pentacam)、Lenstar LS 900、OA-2000等。已有多項(xiàng)研究比較了不同測(cè)量工具的差異。HAMOUDI等[23]比較了IOL Master與Pentacam測(cè)量ACD的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，上述儀器的ACD測(cè)量值沒有顯著差異。LIAO等[24]發(fā)現(xiàn)，OA-2000、IOL Master 700兩種儀器測(cè)得的ACD值也無明顯差異。

2.2.2測(cè)量ACD的影響因素 GHOMI等[25]認(rèn)為，患者取俯臥位或填充的硅油可能推動(dòng)晶體虹膜隔向前移動(dòng)從而使術(shù)后ACD變淺，此外，經(jīng)睫狀體平坦部的穿刺口可能誘發(fā)睫狀體水腫使房水分泌減少，導(dǎo)致術(shù)后ACD變淺，可持續(xù)至術(shù)后1周。而更長(zhǎng)時(shí)間的觀察發(fā)現(xiàn)，PPV后ACD 顯著變淺可持續(xù)12個(gè)月[26]，這一發(fā)現(xiàn)為硅油眼術(shù)后屈光漂移提供了依據(jù)。PPV后睫狀體的松弛和損傷可導(dǎo)致晶狀體囊袋不穩(wěn)定性增加與人工晶狀體錯(cuò)位[20]。硅油取出后玻璃體等眼后節(jié)組織的缺失也可導(dǎo)致ACD異常波動(dòng)、囊袋及人工晶狀體活動(dòng)度增加。而對(duì)ACD加深的影響因素主要是年齡和眼軸，隨年齡增加，IOL平面隨之后移，引起遠(yuǎn)視漂移。長(zhǎng)眼軸患者由于ACD加深幅度更大而出現(xiàn)更加明顯的遠(yuǎn)視漂移[27]。

3 硅油填充狀態(tài)下IOL計(jì)算公式的進(jìn)展

IOL計(jì)算公式已從第1代發(fā)展至第5代，IOL預(yù)測(cè)度數(shù)的準(zhǔn)確性與IOL計(jì)算公式的選擇有關(guān)。多項(xiàng)研究對(duì)比了各種公式在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)患者眼睛中的計(jì)算準(zhǔn)確性。EL-BAHA等[12]發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)中生物測(cè)量的方法，在Holladay、SRK/T、SRKⅡ 3個(gè)公式中，Holladay、SRK/T展示出最小的預(yù)測(cè)屈光度誤差。針對(duì)長(zhǎng)眼軸，盡量避免選擇產(chǎn)生更大屈光誤差的SRKⅡ。在對(duì)第5代公式(Barrett Universal Ⅱ、EVO、Kane、Ladas Super formula等)和傳統(tǒng)線性公式(Haigis、Hoffer Q、Holladay 1、SRK/T等)分析中，對(duì)超過26 mm的長(zhǎng)眼軸硅油眼，除Haigis公式外，第5代公式和具有線性調(diào)整的傳統(tǒng)公式均顯示出良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，其中EVO公式顯示的準(zhǔn)確度最高[4]。但TAN等[20]在對(duì)比Barrett Universal Ⅱ、EVO、Kane、Haigis 4種公式對(duì)硅油眼IOL預(yù)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，Kane公式的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好，而其他3個(gè)公式均存在輕度遠(yuǎn)視漂移，需優(yōu)化透鏡A常數(shù)解決誤差。另一項(xiàng)對(duì)硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)患者長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪研究表明，術(shù)后屈光度±0.50 D內(nèi)預(yù)測(cè)精確度最高的公式為Holladay 2[28]。一項(xiàng)對(duì)硅油填充眼患者半年的前瞻性研究表明，SRK/T、Holladay 1、Holladay 2、Haigis、Hoffer Q、Barrett Universal Ⅱ等公式在眼軸正常的硅油填充眼中具有相當(dāng)?shù)念A(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，但SRK/T、Hagis、Barrett Universal Ⅱ更適合長(zhǎng)眼軸硅油填充眼患者[29]。由于硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后屈光度可能更多變，在術(shù)前IOL預(yù)測(cè)結(jié)果基礎(chǔ)上更傾向于發(fā)生遠(yuǎn)視漂移，有學(xué)者提出，將術(shù)后屈光力目標(biāo)值設(shè)定為-0.50 D，以實(shí)現(xiàn)術(shù)后正視[30]。此外，通過優(yōu)化晶狀體常數(shù)也可達(dá)到同樣的效果[6]。

綜上所述，諸多因素可影響硅油填充眼人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，主要與生物數(shù)據(jù)的測(cè)量、硅油的性質(zhì)、IOL計(jì)算公式的選擇有關(guān)。對(duì)聯(lián)合手術(shù)，建議首選光學(xué)生物測(cè)量技術(shù)。如多次測(cè)量后誤差仍然較大可考慮在取出硅油后再進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。

隨著基于掃頻源光學(xué)相干斷層成像等新技術(shù)的生物測(cè)量?jī)x的發(fā)展，生物測(cè)量精度不斷提高，IOL計(jì)算公式也將不斷迭代。需進(jìn)一步研究減少硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移的誤差源，提升預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，改善患者視功能預(yù)后。