何思雅， 王亞楠， 郭龍藝， 梁雪芳

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）在臨床多以疼痛、包塊、不孕等為表現(xiàn)[1]。EMs 為育齡期婦女的多發(fā)病，發(fā)病率約為10%～15%，且近年來呈上升趨勢[2]。50% 的EMs 婦女合并不孕[3]，80%的EMs婦女合并明顯的痛經[3]，且EMs的疾病狀態(tài)可從青春期持續(xù)至絕經期。EMs不僅影響患者的生活質量[4]，還成為社會衛(wèi)生資源的重大負擔[5]。盡管當前關于EMs 的現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究和基礎研究不斷深入，但EMs 的治療效果仍不夠理想，患者生育力下降仍然是困擾臨床的棘手問題。而中西醫(yī)結合治療可以取長補短，改善臨床療效，提高EMs患者的生育力[6]。

“癥病同治”是由廣東省名中醫(yī)、廣東省中醫(yī)院外科學術帶頭人陳志強教授首先提出[7]。陳志強教授認為，“癥”指中醫(yī)“?。òY）”的概念，也是患者感覺的痛苦或不適，或者是看得見的異常病癥，可通過“對癥下藥”和“辨證論治”來改善及消除癥狀；中醫(yī)的“證”是對“?。òY）”發(fā)展過程某一階段的病機概括，“證”可以是病機，也可以是體質，但“證”不等同于病（癥），也難以成為療效標準?！安　敝肝麽t(yī)的以檢驗檢查為主要依據(jù)而診斷的“病”，涉及“查驗定病、以病為治、以病為效”，即在臨床診療過程中通過患者病史、癥狀、體征及相關輔助檢查而診斷“病”，以“病”為出發(fā)點治療，以改善“病”的狀態(tài)為治療效果。在中醫(yī)臨床診療中，“癥”與“病”是同時存在、不能割離的，中醫(yī)臨床醫(yī)生既需確定西醫(yī)的“病”也需辨識中醫(yī)的“癥”。針對“癥病同存”，需要“癥病同治”，以達到“癥病同除”的最佳療效?！鞍Y病”皆治以療效優(yōu)先為核心理念，可實現(xiàn)中西醫(yī)療法的優(yōu)勢互補。

以下基于“癥病”皆治的思路和中西醫(yī)優(yōu)勢互補的原則，以臨床問題為導向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療EMs，以期改善患者的臨床癥狀及生活質量，提高臨床療效。

1 子宮內膜異位癥中西醫(yī)診療概況及“癥病”皆治思路

1.1 EMs 中西醫(yī)診療現(xiàn)狀近年來，EMs 相關研究發(fā)展較快，國內外EMs 指南、共識陸續(xù)發(fā)布，EMs診療水平不斷提升，EMs的中醫(yī)藥應用也積累了一定的經驗與研究成果，但中西醫(yī)領域已取得的研究成果和經驗對于癥狀繁多、病情復雜、容易復發(fā)的EMs 的臨床診治仍存在一定的不足。在當前中西醫(yī)診療技術聯(lián)合運用下，EMs的診治仍存在臨床癥狀難以根治、術后病灶復發(fā)及生育力受損等困境。EMs 的病變部位廣泛，臨床表現(xiàn)多樣，患者可表現(xiàn)為痛經、慢性盆腔痛、性交困難、包塊、不孕等癥狀。加之EMs 多為育齡期女性，除了對患者個人健康帶來的傷害，還有因為生育問題對其家庭及社會帶來的負面影響及經濟負擔。中西醫(yī)診療指南[1，6]對于EMs 的診治均強調個體化治療的重要性，治療方案與患者臨床癥狀、年齡及生育需求有密切關系，期待通過中西醫(yī)結合的個體化治療改善患者癥狀，保護其生育力，減輕疾病帶來的經濟負擔。

1. 2 “癥病同治”應用于EMs 的優(yōu)勢由廣東省名中醫(yī)陳志強教授提出的“癥病同治”[7]，可分別針對中醫(yī)的“癥”和西醫(yī)的“病”?！鞍Y病”皆治在臨床診療中能最大程度地發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，實現(xiàn)1+1＞2的效果。

EMs在中醫(yī)學中可歸屬于“痛經”“癥瘕”“不孕”等范疇[8]，在不同個體、不同年齡及疾病發(fā)展過程中，其臨床表現(xiàn)不同。以痛經、發(fā)現(xiàn)包塊、不孕為主要求診目的，中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)可診斷為“痛經”“癥瘕”“不孕”，而從西醫(yī)的診斷來看都能診斷為EMs，即同“病”異“癥”。以“癥病”皆治思路指導EMs 的治療，在“癥”明顯時以“癥”為先，以“整體觀念”和“辨證論治”對“癥”辨“證”治療；在“病”突出時以“病”為先，守正西醫(yī)，“查驗定病”，以“病”為治，規(guī)范診療；“病”“癥”同時困擾患者時則“癥病同治”，達到“癥病同除”的目的；以療效優(yōu)先，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，動態(tài)調整診療方案。

2 基于“癥病”皆治思路治療EMs

2.1 針對臨床癥狀較輕而未達到手術指征的EMs

患者：以癥為先未達到手術指征或癥狀較輕的EMs患者，以“癥”為先，采用中醫(yī)藥治療更具有優(yōu)勢。中醫(yī)藥既可緩解癥狀，又可控制卵巢內膜異位囊腫增長。中醫(yī)藥辨證治療EMs 可根據(jù)患者月經情況、兼癥及舌脈，四診合參，治宜活血化瘀、軟堅散結為主。同時需根據(jù)患者體質強弱，病之緩急，酌用攻補，或先攻后補，或先補后攻，或攻補兼施，隨證施治。尤需注意的是，用藥應區(qū)分經期與非經期之不同：經期用藥不宜攻伐，以益氣固沖、化瘀止血為主；非經期以活血化瘀、軟堅散結為主。

對圍手術期的EMs 患者，中醫(yī)藥可發(fā)揮其優(yōu)勢。針對圍手術期EMs 合并貧血患者，其術前的中醫(yī)藥治療可通過補益氣血，增強機體耐受手術創(chuàng)傷的能力，從而有利于機體快速康復。此外，EMs術前患者多存在焦慮、失眠，術后則常出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐、腰痛、疲勞等癥狀，此時采用中藥內服及中醫(yī)外治療法可有效改善患者的癥狀，促進圍手術期的快速康復。

2. 2 針對具有手術指征的EMs 患者：以病為先EMs 患者具有明確手術指征者，需首選手術治療，此時以“病”為先，祛除病灶。EMs患者的手術指征如下：藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者；或卵巢內膜異位囊腫直徑≥5 cm，迫切希望生育者[8]。手術方式可根據(jù)患者年齡、有無生育要求等進行選擇，可根據(jù)具體情況選擇采用保留生育功能、保留卵巢功能或根治性的手術方式。手術途徑可采用腹式手術或腹腔鏡手術。針對藥物治療無效且有生育要求的年輕患者，建議行保留生育功能手術；針對年齡在45 歲以下且無生育要求的患者，建議行保留卵巢功能手術；針對45 歲以上近絕經期的重癥患者，建議行根治性手術。

2.3 針對術后預防復發(fā)及需促孕的EMs 患者：癥病同治EMs術后復發(fā)是臨床面臨的棘手問題。預防術后復發(fā)可予西藥處理，但存在一定的不良反應，導致一系列“癥”的出現(xiàn)，需“癥病同治”，采用中西醫(yī)結合療法可取得更理想的療效。術后使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可降低復發(fā)率[9]，但可帶來低雌激素癥狀[10]，此時需兼以調理腎陰腎陽為法；對于有生育要求者，選擇復方口服避孕藥（COC）治療可降低囊腫復發(fā)風險[9]，但存在并發(fā)血栓的風險[11]，此時需兼以中藥活血化瘀；術后放置曼月樂環(huán)或使用GnRH-a后再序貫放置曼月樂環(huán)可有效預防EMs 疼痛的復發(fā)，曼月樂環(huán)置入后可引起異常子宮出血情況[12]，此時需以化瘀止血為法辨治；術后口服地諾孕素，可減少EMs疼痛復發(fā)，但易出現(xiàn)陰道點滴出血的不良反應[13]，此時需兼以中藥化瘀止血。

針對生育期的EMs 患者，鼓勵其術后半年內或術后使用GnRH-a 治療且停藥半年內積極妊娠，并給予妊娠指導，從而降低復發(fā)率，改善預后。半數(shù)EMs 患者可合并不孕[3]，對于不孕的患者首先應按照不孕癥的診療規(guī)范進行全面的不孕癥檢查和生育力評估，借助EMs 生育指數(shù)（EFI）進行生育指導。EFI ≥5 分可積極試孕，若患者生育意愿強烈也可直接進入輔助生育；EFI ≤4 分建議患者進入輔助生育[1]。在患者試孕或輔助生育的過程中，可兼以中醫(yī)藥輔助促孕，以補腎化瘀助孕為主。

3 病案舉隅

患者張某，女，27 歲，2017 年12 月18 日初診。主訴：經行腹痛10 余年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 年余?；颊?016 年12 月發(fā)現(xiàn)盆腔包塊且進行性增大?；颊?2 歲時月經初潮，平素月經周期規(guī)律，經色及經量可，經行腹痛，偶需服止痛藥，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分為5～6 分，伴血塊，腰酸痛，肛門墜脹感。平素易感疲倦，手足涼，胃納可，睡眠欠佳，二便調。舌淡暗，苔白，脈細?；颊呶椿橛?，肛檢結果提示：左附件觸及囊腫，觸痛（+），邊界欠清晰。婦科彩超結果提示：左側卵巢巧克力囊腫53 mm×42 mm。

西醫(yī)診斷：卵巢的子宮內膜異位囊腫；中醫(yī)診斷：癥瘕（氣虛血瘀證）?？滔禄颊邽榉墙浧?，故治以活血化瘀、軟堅散結之法。處方用藥如下：白術15 g，黨參20 g，丹參15 g，三棱10 g，白芍20 g，雞內金10 g，桑寄生15 g，郁金15 g，夏枯草15 g，莪術10 g，茯苓20 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，每劑煎煮兩次，每次水煎取汁約200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

2018 年1 月3 日二診?；颊咔》杲浧?，經行腹痛，能忍受，經色暗。治療以益氣活血、化瘀止痛為法，處方用藥如下：白術15 g，丹參20 g，白芍20 g，郁金15 g，益母草20 g，小茴香10 g，木香10 g（后下），桑寄生15 g，女貞子20 g，甘草5 g，香附15 g，枳殼15 g。7 劑，每日1 劑，煎服法同前。并配合中醫(yī)外治法改善患者痛經。

2018 年1 月10 日三診?；颊咴V痛經改善，遂囑其每半個月復診一次。非經期以活血化瘀、軟堅散結消癥為主，經期以益氣活血、化瘀止痛為主，并配合灌腸、艾灸等外治法改善痛經，抑制病灶增長。規(guī)律隨診治療中，患者痛經較前明顯改善，動態(tài)復查婦科彩超，結果提示囊腫大小同前。

2019年7月患者結婚，有生育要求，需積極備孕，治療以補腎活血、化瘀助孕為主，備孕方的用藥如下：白術15 g，山藥15 g，甘草5 g，黨參15 g，石榴皮15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，當歸10 g，熟地黃15 g，白芍15 g。7 劑，每日1 劑，煎服法同前。至2020 年8 月5日患者未避孕未孕1年。

2020 年8 月13 日行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術治療，術后病理符合EMs，美國生殖醫(yī)學協(xié)會（ASRM）評分為26 分，子宮內膜異位癥最低功能（least function，LF）評分為8 分，EMs 生育指數(shù)（EFI）為8 分。予3 個周期的諾雷德治療。

2020 年12 月26 日月經復潮，監(jiān)測基礎體溫，兩個月經周期未見明顯雙相體溫，予來曲唑促排卵及中藥助孕，中藥治療以補腎活血、化瘀助孕為主，處方同術前的備孕方。

2021 年4 月24 日，患者已停經39 d，妊娠試驗陽性，訴易疲勞，無腹痛及陰道出血，予中藥補腎安胎治療至孕12 周，安胎方用藥如下：桑寄生15 g，菟絲子20 g，續(xù)斷15 g，白術15 g，砂仁10 g（后下），山藥20 g，白芍20 g，甘草10 g，杜仲15 g，黨參15 g。10 劑，每日1 劑，煎服法同前。孕12周后定期產檢，孕40周順產一女嬰。

按：第一階段（2017 年12 月18 日至2020 年8 月5 日），該病案患者婚前無生育要求且拒絕手術，婚后有生育要求但無手術意愿，故均以“癥”為先，予藥物保守治療改善癥狀及促進生育?；榍啊耙园Y為先”的治療重點在于改善癥狀，解除疼痛，控制病情進展。中醫(yī)在改善痛經方面具有較好的優(yōu)勢。本病案患者的主要病機為血瘀，故經期用藥以益氣活血、化瘀止痛為主，非經期以活血化瘀、軟堅散結為主，并配合中醫(yī)外治法。通過中藥口服及艾灸、灌腸等中醫(yī)外治法治療后，患者的痛經癥狀基本解除，且盆腔包塊無明顯增大。婚后“以癥為先”以促進生育為要，中醫(yī)藥治療以補腎活血、化瘀助孕為主。

第 二 階 段（2020 年8 月5 日 至2020 年12 月26 日），此階段患者已婚，未避孕未孕1 年。前期通過“以癥為先”理念治療疾病與指導生育，積極備孕1年后，仍未成功受孕。此時以患者訴求為本，以“病”為先，及時采取手術來了解患者的宮腔及盆腔環(huán)境，并祛除病灶，直達病所。術后對患者進行EFI 評分及ASRM 評分，然后根據(jù)EMs的診療指南[1]，予3 個周期的諾雷德治療以預防復發(fā)，并建議患者嘗試自然受孕。

第 三 階 段（2020 年12 月26 日 至2021 年4 月24 日）為施行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術治療后。此時根據(jù)生育指數(shù)評分以解決患者生育問題為要。通過手術及GnRH-a 治療后，建議患者嘗試自然懷孕，指導其監(jiān)測基礎體溫，積極備孕。基礎體溫監(jiān)測提示，患者無排卵，遂“癥病同治”，中西醫(yī)結合治療，西醫(yī)以來曲唑促排卵，中醫(yī)以補腎活血、化瘀助孕為法，中西醫(yī)結合優(yōu)勢互補以促排卵、助孕，最終成功受孕。

第四階段（2021 年4 月24 日至生產）為患者受孕后。此時以積極安胎治療為要，以“癥”為先，中藥治療以補腎安胎為法，孕前期改善不適癥狀，積極安胎，后期定期產檢，患者最終順產一女嬰。

此病案主要診療難點在于患者為育齡期女性，經行腹痛合并盆腔包塊，此時如何改善患者癥狀并抑制包塊長大為治療要點；婚后面臨生育問題，如何幫助患者順利懷孕為治療重點。梁雪芳教授根據(jù)患者疾病狀態(tài)及個人訴求改變，基于“癥病”皆治思路，處理各階段發(fā)生的“癥”與“病”，在著重改善癥狀時“以癥為先”，改善癥狀不能達到滿意效果時“以病為先”，“癥”與“病”同存時“癥病同治”，最終獲得滿意療效。

綜上，子宮內膜異位癥為病，痛經、盆腔包塊、不孕為癥，在診療過程中，以“癥病同治”為指導，抓住主要矛盾，分階段論治，采用中藥內服、中醫(yī)外治、手術、西藥等相結合，癥病同治，療效益彰。