王英棟， 郭晨琪， 李浩然， 張宇

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津 300120）

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）再激活引起的感染性皮膚病[1]。研究[2]顯示，中國一般人群HZ 發(fā)病率為（1.90～5.06）/1 000 人年，隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸增高，但最近文獻(xiàn)提示，本病發(fā)病率出現(xiàn)年輕化的趨勢[3-5]。急性期帶狀皰疹（acute herpes zoster，AHZ）的主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰伴帶狀皰疹性疼痛，AHZ中有20%～50%可發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）[6]。西醫(yī)治療AHZ 主要通過系統(tǒng)藥物治療、微創(chuàng)介入治療等，但治療周期長、易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及PHN。近年來，針灸療法治療AHZ 因其安全、便捷獲得了廣泛認(rèn)可[7]。據(jù)研究，針灸可通過調(diào)節(jié)機(jī)體促炎和抗炎細(xì)胞因子及免疫細(xì)胞水平發(fā)揮對AHZ 的治療作用[8-10]。為進(jìn)一步明確針灸治療AHZ 的選穴規(guī)律，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療AHZ 的處方規(guī)律，以期為臨床針灸治療AHZ提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）等各大數(shù)據(jù)庫。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫自建庫以來至2023 年2 月。采用主題詞與自由詞檢索相結(jié)合的方式，檢索主題詞為：“急性期帶狀皰疹”“急性帶狀皰疹”“帶狀皰疹急性期”“針灸”“電針”“火針”“艾灸”“刺絡(luò)拔罐”“穴位注射”“穴位按摩”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療AHZ 的臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對照及臨床觀察類試驗；②符合AHZ 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]；③治療措施以針灸治療為主，包括針刺、電針、火針、艾灸、刺絡(luò)拔罐等，以上治療手段可單獨使用也可聯(lián)合使用，與藥物（中藥或西藥）聯(lián)合使用的文獻(xiàn)也可納入；④有明確的針灸處方，且臨床療效確切。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入患者例數(shù)＜20 例的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③綜述類、個案報道類、動物實驗研究類以及個人經(jīng)驗介紹和評論類文獻(xiàn)；④運(yùn)用非傳統(tǒng)腧穴的文獻(xiàn)，如耳穴、董氏奇穴等；⑤無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)的提取與處理

將納入文獻(xiàn)摘選題錄放置于NoteExpress 建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，按照文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選和交叉核對。進(jìn)一步閱讀全文，應(yīng)用Microsoft Excel 2019 軟件將納入的針灸處方錄入其中，包括：篇名、作者、干預(yù)措施等。按照主穴和配穴為一組針刺處方的原則提取處方。參照人民衛(wèi)生出版社出版的“十四五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)（第3 版）》[11]標(biāo)準(zhǔn)對腧穴名稱、定位和歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理。以上操作由兩名研究者獨立完成，完成后雙方交叉核對，若存在異議，則與第三人商討處理。

1.5 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用Microsoft Excel 2019 軟件，將納入的針灸處方錄入其中，建立針灸治療AHZ 的處方數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對納入的腧穴、歸經(jīng)、特定穴、主要治療方式進(jìn)行頻次分析，并繪制聚類分析樹狀圖。運(yùn)用SPSS modeler 18.0軟件中的Apriori 算法，設(shè)置最低支持度和最低置信度對高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)427 篇，按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)189篇，其中，87篇為單用1種針灸療法，包括火針、毫針針刺、電針、艾灸、刺絡(luò)拔罐、穴位注射、穴位按摩，101篇為2種或3種針灸方法聯(lián)合治療，1篇為4 種針灸方法聯(lián)合治療。針灸處方共計189 條，涉及116個腧穴，腧穴總頻次892次。

2.2 穴位頻次分析

對納入的189 條針灸處方進(jìn)行腧穴頻數(shù)統(tǒng)計，將使用頻次前20 位的腧穴按照頻率進(jìn)行排序，由高到低依次為阿是穴、夾脊穴、支溝、后溪等。結(jié)果見表1。

表1 針灸治療急性期帶狀皰疹穴位頻次分析Table 1 Frequency analysis of acupoints for acupuncture in the treatment of acute herpes zoster

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

納入的189 條針灸處方共包括經(jīng)穴110 個，共涉及十四條經(jīng)脈。足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)這3條經(jīng)脈的選用頻率最高，足太陰脾經(jīng)應(yīng)用頻次為84 次，足厥陰肝經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)應(yīng)用頻次均為80 次。足少陽膽經(jīng)用穴數(shù)量最多，為23個。結(jié)果見表2。

表2 針灸治療急性期帶狀皰疹腧穴歸經(jīng)分析Table 2 Analysis of meridian tropism of acupoints for acupuncture in the treatment of acute herpes zoster

2.4 特定穴應(yīng)用分析

納入文獻(xiàn)涉及的116 個腧穴中，特定穴65 個，占比為56%，涉及14 類特定穴，合穴的使用頻次最高，累計頻次102次、其次為輸穴和原穴。結(jié)果見表3。

表3 針灸治療急性期帶狀皰疹特定穴應(yīng)用分析Table 3 Analysis of the application of specific acupoints for acupuncture in the treatment of acute herpes zoster

2.5 關(guān)聯(lián)分析

采用SPSS Modeler 18.0 軟件對使用頻次排前15 位的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，選取置信度≥85%、支持度≥15%，得到16 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。置信度表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率，即前后項同時出現(xiàn)的處方占所有處方的比例。腧穴中置信度最高的關(guān)聯(lián)群是夾脊穴-后溪-阿是穴，支持度最高的關(guān)聯(lián)群是阿是穴-夾脊穴。結(jié)果見表4。

表4 針灸治療急性期帶狀皰疹使用經(jīng)穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 4 Analysis of the association rules for the use of meridian for acupuncture in the treatment of acute herpes zoster

2.6 聚類分析

對使用頻次前15 位的高頻腧穴進(jìn)行聚類分析。結(jié)果顯示，15個腧穴可分為4類。第一類包括支溝、后溪、阿是穴、夾脊穴；第二類包括血海、三陰交、曲池、合谷；第三類包括內(nèi)庭、俠溪；第四類包括太沖、陽陵泉、行間、陰陵泉、足三里。結(jié)果見圖1。

圖1 針灸治療急性帶狀皰疹高頻腧穴聚類分析樹狀圖Figure 1 Cluster analysis dendrogram of highfrequency acupoints for acupuncture in the treatment of acute herpes zoster

3 討論

中醫(yī)將急性帶狀皰疹（AHZ）列入“丹門”，認(rèn)為本病病因病機(jī)主要是肝火脾濕郁于內(nèi)，毒邪乘之誘于外，從而導(dǎo)致氣血瘀阻。毒火稽留于血分導(dǎo)致紅斑，濕邪困于肝脾出現(xiàn)水皰，至于帶狀皰疹性疼痛則是氣血阻于經(jīng)絡(luò)所致。

本研究結(jié)果顯示，針灸治療AHZ 的常用經(jīng)脈有脾經(jīng)、肝經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、大腸經(jīng)等。研究[12]指出，AHZ 的常見病位證素為肝經(jīng)、脾經(jīng)。生理上，肝膽同居右脅下，二者互為表里；病理上，肝失疏泄導(dǎo)致肝膽氣滯，肝膽濕熱，或郁而化火，肝膽火旺，若濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于肌膚，氣血凝滯，阻塞不通，則發(fā)為本病。中醫(yī)認(rèn)為，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水液，脾失健運(yùn)則濕邪內(nèi)生，若復(fù)感火熱時邪，浸淫肌膚脈絡(luò)，則發(fā)為本病。肺與大腸相表里，肺主皮毛，因此，大腸經(jīng)腧穴?？芍委熎つw類疾病。皮膚病是以皮損為主要表現(xiàn)的疾病，皮損分布可提示疾病的病性、病位等信息，對疾病的治療具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，針灸療法治療AHZ 常取肝經(jīng)、膽經(jīng)和脾經(jīng)等經(jīng)脈上的腧穴，而這幾條經(jīng)脈分別經(jīng)過AHZ 的好發(fā)部位，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的規(guī)律。

針灸治療AHZ 的前4 位腧穴分別為阿是穴、夾脊穴、支溝、后溪，可作為臨床治療本病的主穴。針刺阿是穴體現(xiàn)了“以痛為腧”和“腧穴所在，主治所在”的理論。阿是穴可以看作是反映疾病的體表投影點，針刺阿是穴治療相關(guān)疾病遵從中醫(yī)理論治療疾病“治病求本”的原則，從體表的反應(yīng)點直達(dá)疾患之處，使其成為直達(dá)病所的“窗口”，從而提高臨床療效[13]。督脈為陽脈之海，總督六陽經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)經(jīng)氣；膀胱經(jīng)為陽中太陽，五臟六腑均有腧穴注于足太陽經(jīng)。督脈與足太陽膀胱經(jīng)同絡(luò)于腦，并行于人體陽中之陽背部[14]。夾脊穴正好位于督脈與膀胱經(jīng)重疊覆蓋之處，借助“氣街”，五臟六腑之氣在此處輸轉(zhuǎn)。因此，針刺夾脊穴可振奮機(jī)體陽氣，也可調(diào)和五臟六腑之氣，從而防治全身多種疾病。現(xiàn)代解剖學(xué)指出，夾脊穴位于脊神經(jīng)的后支上，其深層有交感神經(jīng)干交感神經(jīng)椎旁節(jié)及其與脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰、白交通支分布。針刺夾脊穴針感可沿脊神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓后根神經(jīng)節(jié)，氣至病所，以驅(qū)邪外出，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[15-16]。支溝屬手少陽三焦經(jīng)，三焦為原氣升降出入之通道，三焦之氣可疏通人體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行。若人體氣血津液輸布障礙，在體內(nèi)某一部位停留，津液不化，水濕內(nèi)盛，久則傷脾，故發(fā)為本病。此外，支溝為五輸穴之經(jīng)穴，五行屬性為火，擅長清瀉三焦之火，可清利少陽濕熱，是治療脅肋疼痛的主要穴位。因此，針刺支溝可清肝瀉火、健脾祛濕、行氣活血，恰好符合上述病機(jī)，對本病有很好的治療效果。后溪為手太陽小腸經(jīng)的輸穴，八脈交會穴之一。《靈樞》中記載“滎輸治外經(jīng)”，可治療外經(jīng)病，而太陽經(jīng)主表，故針刺后溪可驅(qū)除在表之邪氣，發(fā)揮行氣活血通絡(luò)的作用。此外，后溪又通于督脈，針刺可振奮陽氣，也可調(diào)和五臟六腑之氣，發(fā)揮治療作用。因此，獨取后溪或后溪穴配合其他穴位治療本病具有很好的臨床療效。治療本病常選用合穴、輸穴、原穴、八脈交會穴、經(jīng)穴等特定穴，如支溝、陽陵泉、后溪、太沖等。以上特定穴均是經(jīng)氣豐盛之處，能更好地疏通經(jīng)氣。由此可見，針刺治療AHZ 基于調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能等機(jī)制，常從脾經(jīng)、肝經(jīng)入手，選用阿是穴、夾脊穴等穴位，再次驗證了本文的結(jié)果。

本研究結(jié)果還顯示，治療AHZ 常用的方法有7 類，但各有側(cè)重。臨床采用針刺治療AHZ，常見的取穴方法為皮損局部取穴、病變神經(jīng)節(jié)段夾脊穴以及根據(jù)患者所屬證型辨證取穴；針刺手法以瀉法為主，對皰疹簇集處皮膚進(jìn)行圍刺，可疏通局部氣血，迅速解除郁積肌膚之毒，起到通絡(luò)止痛的作用[17]。此外，AHZ的病因中，正氣虛也是重要因素，研究結(jié)果顯示，針灸補(bǔ)法也應(yīng)用于本病的治療。如針灸治療本病常選用血海、三陰交、陰陵泉、曲池、足三里等穴位。血海、三陰交、陰陵泉為脾經(jīng)腧穴，針刺后具有健脾除濕，理氣活絡(luò)的作用，脾氣健運(yùn)，氣血運(yùn)行通暢，則濕邪不生，進(jìn)而減少發(fā)病。曲池為強(qiáng)壯要穴。足三里為足陽明胃經(jīng)穴位之一，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺可促進(jìn)氣血流通。因此，針刺上述穴位具有扶正祛邪，促進(jìn)疾病恢復(fù)的作用。孫遠(yuǎn)征等[18]研究圍刺深淺與療效關(guān)系，結(jié)果提示，深刺組較淺刺組療效顯著。刺絡(luò)拔罐常選用阿是穴、皰疹間皮膚及淺表經(jīng)絡(luò)等具有瀉火解毒、清熱燥濕、行氣活血作用的穴位，可快速阻斷病情進(jìn)展，并有效緩解皮損部位劇烈疼痛[19]。研究[20]表明，火針對機(jī)體刺激后所引起的疼痛會影響內(nèi)臟炎性沖動的傳達(dá)，因此，火針的鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于普通針刺。火針療法以促進(jìn)皰液排出為主，具有副作用小、縮短病程、皰疹恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點，早期、正確、及時應(yīng)用可能降低PHN 發(fā)生率[21]。電針可以調(diào)節(jié)人體的功能狀態(tài)，具有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，在鎮(zhèn)痛、改善皮損愈合及降低后遺癥發(fā)生率方面優(yōu)于常規(guī)西藥[22-23]。穴位注射、穴位按摩等方法也被用來治療本病，均收到很好的療效。近年來，臨床治療AHZ 常以多種針灸療法聯(lián)合應(yīng)用，與西藥比較具有顯著療效。陳少萍等[24]在西藥治療的基礎(chǔ)上采用鋪棉灸結(jié)合挑刺拔罐治療AHZ，能夠降低患者的疼痛程度、改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)血清P物質(zhì)（substance P）水平，提高細(xì)胞免疫功能及生活質(zhì)量，臨床療效顯著。

關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果得到16 個腧穴關(guān)聯(lián)群，其中，支持度排在前3位的為阿是穴-夾脊穴、阿是穴-支溝、夾脊穴-支溝，置信度最高的關(guān)聯(lián)為夾脊穴-后溪-阿是穴。這與腧穴頻次統(tǒng)計結(jié)果相符，證明這四個穴位可作為臨床治療AHZ 的主穴且療效可靠。

從聚類分析結(jié)果看，第一類包括支溝、后溪、阿是穴、夾脊穴，這與關(guān)聯(lián)規(guī)則中置信度和支持度排第一位的腧穴關(guān)聯(lián)群相一致，可作為治療AHZ 的主穴使用。另外三類則可作為配穴加減應(yīng)用。第一組包括血海、三陰交、曲池、合谷，體現(xiàn)了本經(jīng)配穴法和上下配穴法。血海、三陰交為脾經(jīng)腧穴，血海長于活血化瘀、清熱利濕，三陰交善于健脾除濕。合谷、曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，合谷具有清熱解毒、行氣活血之功，曲池為強(qiáng)壯要穴，對機(jī)體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用[25]。上述四穴在臨床應(yīng)用廣泛，針刺后具有扶正祛邪，促進(jìn)疾病恢復(fù)的作用，是治療AHZ 脾虛濕盛證的重要配穴。第二組包括內(nèi)庭、俠溪，內(nèi)庭具有通經(jīng)理氣的作用，長于治療痛癥，俠溪為足少陽膽經(jīng)滎穴，具有清熱解毒，行氣止痛的作用，二者多用于治療熱證，是治療AHZ 肝經(jīng)郁熱證的重要配穴。第三組包括太沖、陽陵泉、行間、陰陵泉、足三里，陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴、八會穴之一，行間、太沖分別為足厥陰肝經(jīng)滎穴和輸穴，“滎主身熱，輸主體重節(jié)痛”，又肝為藏血之臟，針刺陽陵泉、行間、太沖不僅具有清肝瀉火、疏肝理氣之功，還能活血祛瘀，通絡(luò)止痛，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，具有健脾理氣、清利濕熱、通經(jīng)活絡(luò)之功，足三里為足陽明經(jīng)胃經(jīng)合穴，下合穴之一，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺可促進(jìn)氣血流通，療效頗佳，以上5穴可有效針對氣滯血瘀之證對本病進(jìn)行治療。

綜上所述，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可發(fā)現(xiàn)針灸治療AHZ 的規(guī)律：針灸治療AHZ 常選取阿是穴、病變部位對應(yīng)的夾脊穴以及脾經(jīng)、肝經(jīng)等經(jīng)脈之穴，注重局部取穴與遠(yuǎn)端取穴、本經(jīng)配穴與上下配穴相結(jié)合，在辨證選穴的基礎(chǔ)上運(yùn)用多種治療方法以發(fā)揮清肝瀉火、健脾祛濕、行氣活血的作用。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)梳理了針灸治療AHZ 的選穴規(guī)律及核心穴組，為臨床針灸治療急性期帶狀皰疹提供了參考，有助于改善患者癥狀，減少PHN 等并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高了患者的生活質(zhì)量。