羅曉明 王英淑 于 波※

偏頭痛是臨床上常見特發(fā)性頭痛,其主要表現(xiàn)為頭部一側(cè)的中重度搏動樣頭痛,且反復(fù)發(fā)作,疼痛一般持續(xù)4～72 h,青年女性患者發(fā)病率較高,精神緊張是偏頭痛發(fā)作的常見誘發(fā)因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療偏頭痛主要包括口服麥角類制劑等特異性止痛藥,或者非甾體類非特異性止痛藥。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用各種中醫(yī)手段治療偏頭痛歷史悠久,且積累了豐富的治療經(jīng)驗,靈活運(yùn)用各種中醫(yī)療法治療此病可標(biāo)本兼治,常獲良效。

于波教授系威海市中醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師,第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、國家第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師、山東省名中醫(yī)藥專家、山東省五級師承學(xué)術(shù)指導(dǎo)老師、威海市名中醫(yī)藥專家。于教授從事中醫(yī)針灸教學(xué)、臨床與科研30余年,臨床務(wù)求實效,對慢性疼痛性疾病倡導(dǎo)“從絡(luò)論治、針?biāo)幗Y(jié)合”。于教授在針灸臨床工作中頗多建樹,尤擅長運(yùn)用各種中醫(yī)外治療法結(jié)合中藥治療各種慢性疼痛性疾病。筆者有幸跟師侍診,收獲頗多,現(xiàn)將其臨床辨治偏頭痛的經(jīng)驗思路凝練如下。

1 風(fēng)陽內(nèi)動 絡(luò)脈瘀滯是偏頭痛的核心病機(jī)

1.1 概述中醫(yī)學(xué)對偏頭痛的認(rèn)識古籍中記錄較多,屬“頭痛、腦風(fēng)、頭風(fēng)”等范疇,如《素問·風(fēng)論》首次記錄了頭痛的病因如“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)”,腦為髓之海,風(fēng)府為髓海之下俞,指出頭痛的發(fā)作是風(fēng)邪從穴入腦所致;《靈樞·厥病》曰:“厥頭痛,頭痛甚,耳前后脈涌有熱,瀉出其血,后取足少陽”,記錄了偏頭痛的外治方法,為后世運(yùn)用耳尖放血療法及針刺治療偏頭痛奠定了理論基礎(chǔ);《臨證指南醫(yī)案·頭痛》曰:“頭為諸陽之會……厥陰風(fēng)火乃能上逆作痛”,諸陽經(jīng)均循行于頭部,風(fēng)為陽邪,同聲相應(yīng),同氣相求,故風(fēng)邪常易客于頭部,“在天為風(fēng)……在藏為肝”,風(fēng)邪與肝自有天然聯(lián)系,故葉氏認(rèn)為偏頭痛發(fā)作的誘因多責(zé)之足厥陰肝經(jīng)風(fēng)火上逆。于教授在經(jīng)典認(rèn)識的基礎(chǔ)上,結(jié)合多年的臨床治療經(jīng)驗,逐步形成獨(dú)特的辨治偏頭痛的理論體系。于教授認(rèn)為頭痛的病因眾多,但不離外感和內(nèi)傷兩大類。外感多與患者感受風(fēng)邪,風(fēng)邪挾寒、熱或痰、濕等邪氣阻滯腦絡(luò),引起腦絡(luò)不通有關(guān);內(nèi)傷與患者素體虛弱,精血虧虛,陰虛陽亢,虛風(fēng)內(nèi)動導(dǎo)致腦絡(luò)拙急不通有關(guān),他認(rèn)為頭痛的基本病機(jī)可概括為風(fēng)陽內(nèi)動、絡(luò)脈瘀滯,其中絡(luò)脈瘀滯是偏頭痛的病理基礎(chǔ),風(fēng)陽內(nèi)動是起病的誘因。

1.2 絡(luò)脈瘀滯是偏頭痛的基本病理改變經(jīng)絡(luò)分布于人體各個部位,其中經(jīng)脈為主干,絡(luò)脈從經(jīng)脈別出,又逐級分出浮絡(luò)、孫絡(luò)等細(xì)小的分支系統(tǒng),共同構(gòu)成了人體氣血運(yùn)行的通路。絡(luò)病之絡(luò)即為絡(luò)脈之絡(luò),絡(luò)病即絡(luò)脈病,概指因絡(luò)脈中氣血運(yùn)行失和,導(dǎo)致絡(luò)脈不通或絡(luò)脈失養(yǎng)引起的一系列疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為微小血管及其功能調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)是絡(luò)病的功能基礎(chǔ)[1],其中疼痛是絡(luò)病最常見的癥狀[2]。于教授認(rèn)為此病可從絡(luò)病論治,偏頭痛的發(fā)病特點符合絡(luò)病病勢纏綿、病情復(fù)雜、遷延難愈的發(fā)病特征。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為外邪經(jīng)皮膚侵犯經(jīng)脈,由經(jīng)及絡(luò),致血脈壅滯,或內(nèi)傷臟腑功能失調(diào),致經(jīng)絡(luò)痹阻,是頭痛發(fā)生的2種主要病理改變[3],可以認(rèn)為偏頭痛疼痛的病理基礎(chǔ)是絡(luò)脈不通,絡(luò)脈瘀滯是不通的主要原因,符合“久發(fā)、頻發(fā)之恙, 必傷及絡(luò)”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”等經(jīng)典絡(luò)病學(xué)說。臨床上,從絡(luò)論治此病也大多收到較好臨床療效,如吳中朝教授以“疏滯通絡(luò)”為治療原則,采用調(diào)整枕項功能帶、松解經(jīng)筋、刺絡(luò)放血結(jié)合火針通滯多種方法綜合治療偏頭痛,往往效驗如響[4]。絡(luò)病病程日久,正虛與邪實相互影響, 終致氣機(jī)失調(diào)、腦絡(luò)瘀滯,因而在治療偏頭痛時應(yīng)始終以化瘀通絡(luò)止痛為主要治療思路。

1.3 風(fēng)陽內(nèi)動是偏頭痛發(fā)病的誘因于教授認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作與人體內(nèi)風(fēng)陽內(nèi)動有關(guān),風(fēng)陽內(nèi)動之風(fēng)包括外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)2種類型,其誘發(fā)偏頭痛發(fā)作的病理改變?yōu)轶w內(nèi)陰陽失衡、風(fēng)陽內(nèi)動。《醫(yī)碥·頭痛》[5]曰:“頭為清陽之分,外而六淫邪氣相侵,內(nèi)而臟腑經(jīng)脈之邪氣上逆,皆能亂其清氣,相搏擊致痛”。若人體感受風(fēng)邪侵襲,同氣相求,外風(fēng)誘發(fā)內(nèi)風(fēng),致肝主疏泄功能失常,氣機(jī)郁而化火并于上誘發(fā)頭痛;或由于其他內(nèi)傷病因?qū)е麦w內(nèi)精血虧虛,肝木失于濡養(yǎng),陰不制陽,木陽亢勝,風(fēng)陽內(nèi)動,上犯頭竅而誘發(fā)偏頭痛?？傊?內(nèi)外之風(fēng)邪均可導(dǎo)致體內(nèi)風(fēng)陽內(nèi)動誘發(fā)偏頭痛。

1.3.1 風(fēng)陽內(nèi)動之外風(fēng)外感風(fēng)邪夾寒、熱或濕、瘀等邪氣若侵入人體,極易循經(jīng)上犯巔頂,導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作。六淫之邪中,清代醫(yī)家尤怡認(rèn)為風(fēng)邪、熱邪導(dǎo)致頭痛首當(dāng)其沖,其中風(fēng)邪為頭痛的首要病因[6];由于偏頭痛的疼痛部位多位于頭的偏側(cè),其中以足厥陰肝、足少陽膽經(jīng)分布最廣,風(fēng)氣通于肝,因此風(fēng)邪侵犯人體易致偏頭痛,于教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作與風(fēng)的特性相符,其疼痛的典型特點是反復(fù)發(fā)作,時發(fā)時止的搏動性或抽摯樣疼痛,符合風(fēng)邪之“善行數(shù)變”“風(fēng)性主動”等特性,取象比類思維,頭痛首責(zé)風(fēng)邪,《素問·太陰陽明論》謂:“傷于風(fēng)者,上先受之”“高巔之上,惟風(fēng)可到”等記載均支持這一觀點。因此,偏頭痛無有不挾風(fēng)者,若治療不當(dāng)或治療不徹底,風(fēng)邪留戀未凈,潛伏機(jī)體,反成宿根,一旦有外邪觸動或情志不暢,則兩相勾結(jié)、中外皆傷令清陽不達(dá),腦絡(luò)痹阻,反復(fù)發(fā)作。

1.3.2 風(fēng)陽內(nèi)動之內(nèi)風(fēng)于教授風(fēng)陽內(nèi)動理論部分受啟于葉天士的陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說,據(jù)葉天士的“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說,內(nèi)風(fēng)即“身中陽氣之變動”所致[7],“陽動化風(fēng)”所致之病,可見于臨床內(nèi)科各類病證中,如頭痛、中風(fēng)、眩暈、震顫等疾病。于教授認(rèn)為偏頭痛亦可由內(nèi)風(fēng)誘發(fā),內(nèi)風(fēng)與五臟六腑功能失調(diào)密切,其中與肝臟關(guān)系最密切,肝為風(fēng)臟,有相火內(nèi)寄,主動主升發(fā),精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,則肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時動,誘發(fā)偏頭痛。正常生理狀態(tài)下,腎水涵木,肝陽潛藏,肝風(fēng)柔潤;病理狀態(tài)下,肝失條達(dá),則橫逆之氣誘發(fā),肝陽升發(fā)太過。此類證候根據(jù)其臨床癥狀可分為虛、實兩大類[8]。虛證常見于的腎精不足,水不涵木,虛風(fēng)內(nèi)動引起,多伴眩暈、耳鳴、頭脹、腰膝酸軟、失眠等癥狀;實證多由于情志不暢,憂思惱怒,五志氣火交并于上,內(nèi)風(fēng)鼓動,上擾清竅引起,多癥見頭痛、煩躁、口干口苦、嘔逆等;臨床中,凡能影響肝失疏泄的任何因素,均可導(dǎo)致體內(nèi)陽氣變動,形成內(nèi)風(fēng),如情緒失暢等。

1.3.3 經(jīng)絡(luò)循行是風(fēng)陽內(nèi)動誘發(fā)偏頭痛的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)偏頭痛多表現(xiàn)為頭之一側(cè)疼痛,大多以太陽穴或風(fēng)池穴附近為核心,經(jīng)絡(luò)辨證為手足少陽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng),尤以足少陽經(jīng)為主。肝經(jīng)與膽經(jīng)為表里絡(luò)屬關(guān)系,五行屬木,主條達(dá)、疏散,人體陽氣的升發(fā)則從肝膽起始[9],李東垣《脾胃論》曰:“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春升,則余臟從之”,肝膽在生理狀態(tài)下,人體氣機(jī)才能正常啟動,經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行升降自如,周而復(fù)始,百病不生,若感受風(fēng)邪或體內(nèi)臟腑功能失常導(dǎo)致風(fēng)陽內(nèi)動,肝膽失于疏泄,經(jīng)絡(luò)失常,風(fēng)氣循經(jīng)上犯,侵犯腦絡(luò),致腦脈瘀滯,誘發(fā)偏頭痛。

2 祛風(fēng)通絡(luò)是治療偏頭痛的關(guān)鍵治則

于教授治療偏頭痛常以祛風(fēng)通絡(luò)為總治療綱領(lǐng),治療方法包括各種中醫(yī)外治方法和中藥口服,具體如下。

2.1 普通針刺祛風(fēng)通絡(luò)法治療偏頭痛的針刺基本處方為:百會、頭維、風(fēng)池、太陽、率谷、合谷、中渚、足臨泣、太沖、三陰交。針刺手法:頭部除百會穴外,均為患側(cè)取穴、余穴均為雙側(cè)取穴,頭部穴位針刺時多平刺,其余穴位可為直刺,平補(bǔ)平瀉手法,留針30 min,臨床可根據(jù)兼癥,靈活配穴。方中頭部穴位如百會、頭維、風(fēng)池、率谷等具有疏通頭部經(jīng)絡(luò)之氣、祛風(fēng)通絡(luò)止痛作用;中渚、足臨泣均為少陽經(jīng)腧穴,五行屬性皆為木,可疏肝理氣、活血止痛;合谷、太沖為四關(guān)穴,取之可行氣活血、平衡陰陽;三陰交具有平補(bǔ)肝腎、滋陰潛陽之功;諸穴共用,以達(dá)祛除內(nèi)風(fēng)、通絡(luò)止痛之功。

2.2 刺絡(luò)放血法于教授運(yùn)用祛風(fēng)通絡(luò)法治療此病,其通絡(luò)法最常用的是患側(cè)耳尖刺絡(luò)放血療法,常獲立竿見影之效,偏頭痛的主要致病因素為風(fēng)邪和瘀血,運(yùn)用患側(cè)耳尖刺絡(luò)放血療法符合“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”“菀陳而除之”等理論,治療目的是祛風(fēng)邪、散瘀血、通絡(luò)脈,從而達(dá)到快速疏通腦絡(luò)瘀滯的治療效果。耳尖放血療法的治療時機(jī)選擇也非常重要,通常患者偏頭痛發(fā)作時,尤其是搏動性疼痛為主時,臨床治療效果較好,且不易復(fù)發(fā)。若患者治療后仍覺隱隱作痛,可囑患者3 d后再行1次治療,以鞏固治療效果。于教授認(rèn)為放血療法可不拘泥于耳尖穴,也可根據(jù)患者具體情況選擇太陽穴、局部壓痛點或者循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴,例如手少陽經(jīng)井穴關(guān)沖穴、足少陽井穴足竅陰穴,亦可收到較好的治療效果。

2.3 中藥治療于教授運(yùn)用祛風(fēng)通絡(luò)法治療偏頭痛的基本方為散偏湯,散偏湯出自清代陳士鐸的《辨證錄》,具有疏肝理氣、祛風(fēng)散邪、通絡(luò)止痛之功,主治偏頭痛。方中重用川芎,為血中氣藥,擅治頭痛,《神農(nóng)本草經(jīng)》載川芎主:“中風(fēng)入腦頭痛,寒痹”[10];白芍可養(yǎng)肝血,酸收之性對頭側(cè)部搏動性疼痛效果尤佳;郁李仁利水消腫,《本草新編》[11]有“郁李仁,入肝、膽二經(jīng),去頭風(fēng)之痛”之說;白芷柔潤通利,與川芎均為“氣之薄”藥,可借其輕揚(yáng)之性祛除風(fēng)邪;香附疏肝活血開郁;白芥子辛溫,上達(dá)腦竅,可通竅消痰;此病多從少陽論治,用柴胡可引藥直達(dá)病所;甘草調(diào)和滯氣;縱觀全方,疏中有散,氣血并調(diào),可疏散風(fēng)邪,消除瘀滯,共同達(dá)到祛風(fēng)通絡(luò)的治療效果。于教授常在此方基礎(chǔ)上隨癥加減,例如若患者為外感風(fēng)邪誘發(fā)多加天麻、防風(fēng)以助祛除風(fēng)邪之力;若患者偏頭痛病程較久,多加蟲類或活血藥,如全蝎、水蛭、丹參等,以助通絡(luò)之功,若患者伴有氣血虧虛,則加黨參、大棗等,以滋養(yǎng)氣血。

3 驗案舉隅

于某,女,38歲。主訴反復(fù)發(fā)作性左側(cè)偏頭痛5年,加重1 d,于2021年5月30來診?；颊咦允?年前情緒受刺激后出現(xiàn)左側(cè)頭部搏動性跳痛,疼痛嚴(yán)重時伴有惡心、嘔吐,夜間疼痛明顯,疼痛持續(xù)2～3 d,口服止痛藥可緩解,患者偶有頭暈,自覺手足心熱,自述煩躁易怒,飲食正常,睡眠質(zhì)量差,小便調(diào),大便偏干,舌質(zhì)紅,舌苔薄膩,舌下絡(luò)脈瘀滯,脈弦。行顱腦MRI檢查示:腦內(nèi)多發(fā)小缺血灶。高血壓病史2年,血壓控制在正常范圍內(nèi),平素經(jīng)量偏多。于教授認(rèn)為此病病機(jī)以肝失疏泄,氣滯血瘀,久痛入絡(luò),腦絡(luò)不通為主,因此治以祛風(fēng)通絡(luò),具體方案包括散偏湯加減配合耳尖放血療法,①耳尖放血療法:醫(yī)者找準(zhǔn)患側(cè)耳尖穴,用75%酒精局部消毒,左手固定穴位,右手持一次性采血針快速刺入約1～2 mm,隨即出針放血,若第1針出血量較少,可于其旁邊1～2 mm再點刺1針,根據(jù)個體差異,每次放血量在40滴左右。一般在每次疼痛發(fā)作時進(jìn)行1次耳尖放血,隔3～4 d后再放血1次。②中藥口服:散偏湯加減,全方如下:川芎15 g,白芍10 g,白芷10 g,郁李仁10 g,香附10 g,柴胡10 g,芥子10 g,天麻10 g,防風(fēng)10 g,全蝎3 g,丹參10 g,生地黃10 g,山萸肉10 g,炙甘草10 g。3劑,水煎共取汁300 ml,早晚飯后溫服。囑患者保持情志順暢,適度運(yùn)動,保證睡眠。

2021年6月2日復(fù)診:疼痛偶爾發(fā)作1～2次/d,疼痛程度明顯緩解,已不影響正常生活和工作,納眠可,二便調(diào),舌淡,舌下絡(luò)脈瘀滯明顯消退,脈緩。處方:上方去柴胡,加黨參10 g,白術(shù)10 g,同時白芍加至20 g,再行1次耳尖放血療法治療,祛除余邪,通經(jīng)絡(luò)。7劑,服法同前。

1個月后電話隨訪,訴服藥后偏頭痛未再發(fā)作,頭暈癥狀、手足內(nèi)熱等癥狀明顯減輕,納可,睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn),二便調(diào)。

按語:于教授結(jié)合患者病史、疼痛特點及發(fā)病時間,診斷患者為偏頭痛,本案中患者為女性,女子血常不足,加之患者平素月經(jīng)量偏多,肝體陰而用陽,精血虧虛,水不涵木,導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)動;另外由于患者經(jīng)常憂思惱怒,情志不暢,導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)郁而化火并交于上,木火化風(fēng),上擾腦絡(luò),腦絡(luò)瘀阻亦可引起偏頭痛周期性發(fā)作,患者偶有頭暈?zāi)垦?、手足心熱、煩躁易怒等癥,均為陰虛陽亢之象,針對患者病機(jī)予以祛風(fēng)通絡(luò)法,標(biāo)本兼治。二診患者服藥后頭痛程度較前減輕,心情、睡眠等情況較前改善,處方在原方基礎(chǔ)上加用黨參、白術(shù)以健運(yùn)脾胃、調(diào)理氣血,同時加大白芍用量,以養(yǎng)陰扶正,緩急止痛。隨訪患者頭痛未復(fù)發(fā),諸癥緩解,暫停治療,定期隨訪。

4 討論

針對偏頭痛的治療,于教授基于葉天士所創(chuàng)陽動化風(fēng)和久病入絡(luò)等學(xué)說理論,強(qiáng)調(diào)了腦絡(luò)瘀滯及內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)在偏頭痛發(fā)病過程中的重要作用,本著病證合參的辨治思路,從絡(luò)脈瘀滯、風(fēng)陽內(nèi)動的新視角認(rèn)識偏頭痛的病機(jī),以祛風(fēng)通絡(luò)立法,靈活運(yùn)用中醫(yī)外治療法和中藥等中醫(yī)治療手段,各種方法優(yōu)勢互補(bǔ),達(dá)到祛風(fēng)平肝、疏通腦絡(luò)的治療目標(biāo),為偏頭痛的中醫(yī)臨證治療提供了新的思路與方法,體現(xiàn)了中醫(yī)藥在防治偏頭痛方面的獨(dú)特優(yōu)勢,可供臨床同行借鑒參考。