魏晨曦 王妍煒 白青云 趙凱璐

中醫(yī)外治法是中醫(yī)特色療法之一,也是祖國傳統(tǒng)文化的繼承與發(fā)展。中醫(yī)外治法是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),運(yùn)用中藥、中醫(yī)手法或物理方法施用于皮膚、孔竅、經(jīng)絡(luò)、腧穴等部位,發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治療方法[1,2]。《理瀹駢文》指出:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥……雖治在外,無殊治在內(nèi)也;與內(nèi)治并行,補(bǔ)內(nèi)治之不及”。中醫(yī)外治法雖為外部治療的方法,但和中藥等內(nèi)治效用相一致,甚至能彌補(bǔ)內(nèi)在治療的不足,發(fā)揮獨(dú)特作用。

抽動(dòng)障礙是一種復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其特征是突然的、不自主的、重復(fù)的、持續(xù)的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)[3,4]。近年來,抽動(dòng)障礙的發(fā)生率逐漸攀升,且隨著時(shí)間的增長,部分患兒癥狀可能持續(xù)到成年,導(dǎo)致患兒社交障礙,影響其就業(yè)、生活等[5]。西醫(yī)多以藥物治療為主,雖然在控制患兒抽動(dòng)癥狀上療效較好,但其鎮(zhèn)靜、嗜睡等不良反應(yīng),使患兒服藥依從性低,致疾病遷延不愈,反復(fù)發(fā)作[6]。中醫(yī)在治療此病上具有較好的療效,且不良反應(yīng)較少[7]。近年來,在臨床治療此病上,中醫(yī)外治法應(yīng)用廣泛、方式諸多,為患者提供了較多的治療選擇,尤其針灸、推拿、耳穴等外治療法在治療患兒抽動(dòng)癥狀方面療效顯著,不良反應(yīng)少,可接受度較高,逐漸被患兒及家長所認(rèn)可[8,9]。本文歸納總結(jié)了中醫(yī)治療抽動(dòng)障礙的優(yōu)勢及外治法在抽動(dòng)障礙中的應(yīng)用,現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)對抽動(dòng)障礙的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中沒有與抽動(dòng)障礙相對應(yīng)的具體病名,根據(jù)其癥狀及抽動(dòng)特點(diǎn)將其歸屬于中醫(yī)“肝風(fēng)證、筋惕、慢驚風(fēng)、抽搐、虛煩、瘈瘲”等范疇。錢乙《小兒藥證直訣》中記載:“凡病或新或久,皆引肝風(fēng)”?！队卓谱C治準(zhǔn)繩》中又有“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風(fēng),瘛疭漸生”。由此可見,此病病位主要在肝,與其他四臟也有關(guān)聯(lián)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為其主要病因病機(jī),治療上以平肝熄風(fēng)為主要治療原則,兼顧心、脾、肺、腎論治,共奏五臟調(diào)治[10]。除了整體論治抽動(dòng)障礙,中醫(yī)還根據(jù)辨證分型進(jìn)行施治,為此《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動(dòng)障礙(修訂)》[11],將抽動(dòng)障礙辨證分型為:肝亢風(fēng)動(dòng)證、外風(fēng)引動(dòng)證、痰火擾神證、氣郁化火證、脾虛痰聚證及陰虛風(fēng)動(dòng)證6種證型。此外,現(xiàn)代各醫(yī)家還提出了五臟辨證、分期辨證、主癥辨治、體質(zhì)辨證論治思路方法,而如:針刺、推拿及耳穴等中醫(yī)外治法,因其獨(dú)特的治療效用,也被作為中醫(yī)特色應(yīng)用于治療抽動(dòng)障礙[12-14]。

2 中醫(yī)治療抽動(dòng)障礙的優(yōu)勢

2.1 中醫(yī)理論指導(dǎo) 論治有力基于中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下的兒童抽動(dòng)障礙治療[15],根據(jù)形神合一、天人合一等思想注重多臟調(diào)理、情志調(diào)節(jié)、體質(zhì)改善、因時(shí)制宜等多種方法的綜合應(yīng)用,不僅充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢,還提高了此病的療效。周揚(yáng)等[16]從小兒體質(zhì)學(xué)說角度總結(jié)各家之言,發(fā)現(xiàn)體質(zhì)學(xué)說能全面指導(dǎo)抽動(dòng)障礙的治療與預(yù)防,再以小兒特殊體質(zhì)為基礎(chǔ)辨證論治,療效好且無不良作用。沙寰等[17]基于中醫(yī)臟腑理論,以肝為主要病機(jī)關(guān)鍵,統(tǒng)籌五臟的辨證論治方法,主要從肝腎、肝脾、肝膽、肝心、肝肺全面指導(dǎo)兒童抽動(dòng)障礙治療,充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證治療的優(yōu)勢。馬丙祥教授以兒科宗師錢乙五臟辨證理論為思想指導(dǎo),不僅對抽動(dòng)障礙的病理因素、病機(jī)演變、癥狀特征、證候特點(diǎn)進(jìn)行全面分析,還結(jié)合小兒體質(zhì)因素進(jìn)行五臟辨證,在抽動(dòng)障礙的預(yù)防和療效的提高方面有著重大意義[18]。此外,基于五行病機(jī)理論[19]、五臟伏風(fēng)理論[20]及中醫(yī)五行[21]指導(dǎo)抽動(dòng)障礙的證治與健康管理,也全面有力地指導(dǎo)了此病論治方案及健康管理方案的施行,豐富了此病的理論淵源。

2.2 施治經(jīng)驗(yàn)豐碩 療效顯著在兒童抽動(dòng)障礙治療中,現(xiàn)代各醫(yī)家臨床施治經(jīng)驗(yàn)豐碩。王雪峰教授博采各醫(yī)家所長并與多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,將短暫性抽動(dòng)障礙辨證為肺肝不調(diào)證,并給予短暫性抽動(dòng)障礙新的臨床辨證思路及用藥方法,治療有效率高達(dá)96%[22]。馬融教授打破常規(guī)從肝、肺論治抽動(dòng)障礙的治療思路,以錢乙五臟為綱的臟腑辨證思想辨證分析此病,根據(jù)五臟致病的主次、病性的虛實(shí),辨證選用方藥,患兒僅治療8周,抽動(dòng)癥狀消失,充分發(fā)揮了中醫(yī)辨證施治的特色[23]。安效先教授基于中醫(yī)五行理論,根據(jù)小兒“三有余四不足”的生理特點(diǎn)及“百病皆由痰作祟”的特點(diǎn),提出從“肝風(fēng)夾痰”論治小兒抽動(dòng)障礙,依據(jù)病性與病位針對性遣方用藥,達(dá)到了諸藥合用共奏平肝潛陽、熄風(fēng)化痰止抽的功效[24]。

2.3 治療方法多樣 安全性高宋麗琪[25]將雷火灸應(yīng)用于治療兒童抽動(dòng)障礙,根據(jù)肌群抽動(dòng)部位選取穴位與灸法,與對照組中藥祛風(fēng)止動(dòng)方進(jìn)行對比,治療12周后,雷火灸組總有效率93.11%顯著優(yōu)于中藥組79.31%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且雷火灸組患兒不良反應(yīng)少,依從性高。楊宗勝等[26]采用整脊療法對多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒進(jìn)行治療,治療手法為理筋、整脊骨法、調(diào)曲及功能鍛煉四部手法進(jìn)行整脊治療,研究結(jié)果顯示:有效率高達(dá)95.2%,不僅緩解患兒抽動(dòng)癥狀,也進(jìn)一步豐富了抽動(dòng)障礙的中醫(yī)外治方式。此外,速刺[27]、頭皮針[28]、點(diǎn)刺四縫穴[29]等治療抽動(dòng)障礙的療效確切,不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期療效也更優(yōu)。因此,通過對多樣治療抽動(dòng)障礙的中醫(yī)方法進(jìn)行跟蹤,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法不僅不良反應(yīng)較少,其遠(yuǎn)期療效也表明了中醫(yī)治療方法的安全有效。

3 中醫(yī)外治法在抽動(dòng)障礙中的應(yīng)用

3.1 針刺療法針刺療法是傳統(tǒng)中醫(yī)的主要外治法之一,具有平衡陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。針刺治療抽動(dòng)障礙主要是通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴,調(diào)暢氣機(jī),疏通經(jīng)絡(luò),使機(jī)體陰平陽秘進(jìn)而改善抽動(dòng)癥狀[30,31]。馮秋菊等[32]探討撳針對風(fēng)痰阻絡(luò)型多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的治療效果,治療組采用撳針治療,對照組1選用傳統(tǒng)針刺,對照組2口服鹽酸硫必利片,治療8周后,結(jié)果顯示,治療組患兒的抽動(dòng)癥狀顯著改善,患兒血清多巴胺、去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)水平均降低,表明撳針能影響迷走神經(jīng)的興奮性,影響患兒抽動(dòng)發(fā)生。胡茶英等[33]采用毫針開四關(guān)法,與口服氟哌啶醇對照,8個(gè)療程后,試驗(yàn)組有效率為95.83%,明顯優(yōu)于對照組的58.33%,患兒的抽動(dòng)癥狀積分也明顯低于對照組,提示毫針開四關(guān)法能明顯改善患兒的抽動(dòng)癥狀。此外,還有學(xué)者根據(jù)抽動(dòng)障礙具體病因病機(jī),采用調(diào)肝熄風(fēng)法[34],辨體施針法[35]、培元調(diào)神法[36]以及調(diào)神暢情法[37]針法治療抽動(dòng)障礙,豐富了針刺法的具體應(yīng)用,發(fā)揮了中醫(yī)特色。

3.2 推拿治療推拿療法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的指導(dǎo)下,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,運(yùn)用推、拿、捏、按、摩等手法作用于人體特定的穴位或部位,起調(diào)整臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能,從而達(dá)到防病治病的一種外治方法[38-40]。杜春雁等[41]采用臟腑點(diǎn)穴手法治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥,與西藥氟哌啶醇對比,經(jīng)過30 d治療后,臟腑點(diǎn)穴有效率為88.10%,與氟哌啶醇有效率為83.72%,安全性和依從性均較高。米蘊(yùn)慧等[42]結(jié)合抽動(dòng)障礙病因病機(jī)及督脈通于腦的經(jīng)脈絡(luò)屬特點(diǎn),采用通督調(diào)神推拿法,結(jié)果顯示,12周后,治療組臨床痊愈17例,顯效38例,療效顯著。此外,廖氏推拿以疾病病機(jī)確立推拿基本方,圍繞主訴,設(shè)立治法,謹(jǐn)守病機(jī)[43];海派兒科推拿采用獨(dú)特的審證歸經(jīng),以經(jīng)治證思路施治,雖然推拿手法不盡相同,但其疏通經(jīng)絡(luò),運(yùn)行氣血,調(diào)和臟腑,條達(dá)全身氣血的效用一致,均有效改善了患兒的抽動(dòng)癥狀[44]。

3.3 耳穴治療耳穴療法是極具中醫(yī)特色的外治法,耳穴具有雙向調(diào)節(jié)作用,加之耳與五臟六腑、十二經(jīng)脈關(guān)系密切,四肢百骸在耳廓上也有相應(yīng)穴位與區(qū)域,基于此,可通過刺激耳穴內(nèi)促使經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),推動(dòng)氣血運(yùn)行,從而達(dá)到疏通氣血,調(diào)節(jié)臟腑,提高機(jī)體免疫功能等作用[45,46]。

李君[47]選取患兒耳部肝、脾、腦、交感及皮質(zhì)下等為主穴,并隨癥加減穴位,留針3～4 d,配合中藥進(jìn)行治療,與鹽酸硫必利片對照比較,結(jié)果顯示,治療組的安全性高,無不良反應(yīng),且復(fù)發(fā)率低于對照組,遠(yuǎn)期療效較好。張新瑤[48]應(yīng)用耳穴貼敷對肝亢風(fēng)動(dòng)證患兒治療,將王不留行籽耳貼貼敷于患兒皮質(zhì)下、神門、腦干、交感、心、肝、腎等穴位,治療結(jié)果表明應(yīng)用耳穴貼敷治療患兒的有效率優(yōu)于僅使用中藥治療的效果。王潔等[49]研究對照組服用疏肝理脾湯,治療組加用耳穴刺絡(luò)放血配合耳穴磁療對脾虛肝亢型多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒進(jìn)行干預(yù)治療,結(jié)果顯示,治療組YGTSS積分較對照組明顯下降,且治療組總有效率為92.9%,顯著高于對照組75.9%,表明耳穴刺絡(luò)放血和耳穴磁療能有效改善患兒臨床療效較好。

3.4 聯(lián)合治療沈麗萍[50]采用刺灸法治療兒童抽動(dòng)障礙,將針灸與艾灸聯(lián)合,取針刺能補(bǔ)能瀉,艾灸能補(bǔ)虛培土,補(bǔ)益后天之本的特性,兩法合用,標(biāo)本兼顧,共奏協(xié)調(diào)五臟,改善患兒抽動(dòng)癥狀,提高患兒免疫力,增強(qiáng)患兒體質(zhì)之效。趙文霞[51]采用耳針聯(lián)合推拿治療脾虛痰聚型抽動(dòng)障礙,對照組給予鹽酸硫必利片,結(jié)果顯示,治療8周后,觀察組的抽動(dòng)類型、抽動(dòng)頻率、抽動(dòng)強(qiáng)度、復(fù)雜程度、干擾程度評分均低于對照組,提示耳針聯(lián)合推拿治療兒童抽動(dòng)障礙能提升療效,促進(jìn)抽動(dòng)癥狀的改善,且不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組(5.56%)遠(yuǎn)低于對照組(22.22%)。滕倩倩[52]用強(qiáng)志方中藥顆粒聯(lián)合穴位輔助治療多發(fā)性抽動(dòng)癥,對照組口服鹽酸硫必利片,并給予恐懼系統(tǒng)脫敏法,3個(gè)療程后,抽動(dòng)癥狀療效中醫(yī)組有效率為93.3%,西醫(yī)組為80.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;恐懼療效分析,中醫(yī)組為83.3%,西醫(yī)組為66.7%,中醫(yī)組在改善恐懼方面優(yōu)勢明顯。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)外治法是中醫(yī)的特色療法。在兒童抽動(dòng)障礙的治療中,中醫(yī)外治法療效顯著、有效率高、不良反應(yīng)少、治療方法多樣且各具特色、綜合治療療效更好,不僅方法綠色安全患兒及家長接受度高,也體現(xiàn)了中醫(yī)整體論治,辨證施治等中醫(yī)思想的特色應(yīng)用,值得臨床應(yīng)用推廣。但目前中醫(yī)治療抽動(dòng)障礙中仍存在以下問題:①大部分研究樣本量較小,缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)研究,缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);②部分文獻(xiàn)未對治療的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤,無法確定治療方式的遠(yuǎn)期療效;③兒童抽動(dòng)障礙尚缺乏統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),不能客觀地指導(dǎo)臨床研究的實(shí)施,臨床病名及證型的使用也缺乏規(guī)范化與統(tǒng)一性;④中醫(yī)外治法雖然療效較好,但是關(guān)于相關(guān)機(jī)制的研究較少,缺少具體療效機(jī)制試驗(yàn)研究的驗(yàn)證。因此,在中醫(yī)治療抽動(dòng)障礙百家爭鳴的時(shí)期,為了更好地發(fā)揮中醫(yī)特色,需要規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范化的中醫(yī)臨床研究,更好地發(fā)揮中醫(yī)特色,深入指導(dǎo)抽動(dòng)障礙的中醫(yī)治療。