周尊奎

失眠是指睡眠障礙,包括入睡困難或保持睡眠障礙,時(shí)常覺(jué)醒和(或)晨醒過(guò)早。其屬中醫(yī)學(xué)“不寐、不得眠、不得瞑”范疇。輕者入睡困難,或入睡時(shí)間短暫,醒后不能再入睡,或可以入睡,但醒后仍感倦怠乏力,精神不濟(jì); 重者通宵達(dá)旦,難以入睡,往往導(dǎo)致白天身體機(jī)能下降。常伴有頭昏,頭痛、心悸、健忘、焦慮等病癥。嚴(yán)重失眠者,還會(huì)引發(fā)神經(jīng)衰弱、高血壓病、糖尿病等疾病,甚至發(fā)生心腦血管疾病及精神分裂癥。影響患者正常工作、生活及學(xué)習(xí),從而降低生活質(zhì)量。中醫(yī)治療失眠具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),且效果顯著,尤其是經(jīng)方治療失眠更是藥專力宏,深受臨床醫(yī)者的青睞。

1 不同類型失眠的辨證思路

失眠的病因雖然復(fù)雜,但去繁就簡(jiǎn)不外乎內(nèi)傷七情、邪實(shí)擾亂、臟腑功能失調(diào)3方面。失眠的基本病機(jī)是心、脾、肝、腎臟腑功能失衡,陰血失調(diào)。病理變化則總屬陽(yáng)盛陰衰和陽(yáng)不入陰?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云:“陰陽(yáng)逆,不得從其道,故不得臥也”,指出“不得臥” 的機(jī)制是陰陽(yáng)的相逆?！安坏脧钠涞馈?陽(yáng)不入陰,心失所養(yǎng),神不守舍。一般正常人的入睡,是陰陽(yáng)相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。若因各種因素導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血不足, 陰虛不受陽(yáng)納,或邪氣上擾心神,陽(yáng)勝不得入陰,均可致陰陽(yáng)失調(diào)、神不守舍則發(fā)生失眠。辨證時(shí)首先要辨明證候虛實(shí): 新病者多實(shí),久病者多虛; 年輕者多實(shí),年老體弱者多虛; 急躁易怒者多實(shí),心悸膽怯者多虛。虛者多屬陰血不足, 責(zé)在心脾肝腎; 實(shí)者多因肝郁化火,食滯痰濁,胃腑不和。正如《景岳全書(shū)·不寐》 中將不寐病證概括為有邪屬實(shí)、無(wú)邪屬虛2種類型,指出:“不寐證雖病有不一,然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之?dāng)_,一由營(yíng)氣不足耳。有邪者多實(shí)證,無(wú)邪者皆虛證。虛者,有氣、血、陰、陽(yáng)虧虛之分,實(shí)者有痰、火、氣滯、血瘀之辨”。其次要辨別病變臟腑的不同,如: 失眠伴心悸、氣短,多夢(mèng)易醒,醒后再難入睡者,病位多屬心; 失眠伴脘腹脹悶,便溏肢困,病位多在脾胃;失眠伴頭暈耳鳴、潮熱盜汗,病位多在腎。鑒于以上病機(jī)原理,不同疾病所致失眠有不同的辨證思路。

1.1 郁證型失眠郁證屬于中醫(yī)情志疾病,起病及病情的發(fā)展均與情志有關(guān),隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們的生活和工作節(jié)奏快,壓力比較大,導(dǎo)致郁證成為目前臨床的高發(fā)疾病。而在所有病因中情志所傷最常見(jiàn)。朱廣旗教授運(yùn)用經(jīng)方治療郁證型失眠經(jīng)驗(yàn)豐富,認(rèn)為失眠的核心病機(jī)是情志不暢、心神不安,進(jìn)而波及肝、脾、心三臟。他認(rèn)為郁證型失眠可分為肝郁化火、心神失養(yǎng)、痰滯氣郁3型,并總結(jié)出相應(yīng)的3種經(jīng)方療法:疏肝瀉火安神法、養(yǎng)心和中安神法、行氣化痰安神法。情緒不寧者在經(jīng)方治療的基礎(chǔ)上重用梔子和淡豆豉;同時(shí)輔助中醫(yī)情志疏導(dǎo)法[1]。全國(guó)名老中醫(yī)栗錦遷教授辨治郁證型不寐認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵在肝,與心關(guān)系密切,涉及脾腎。治以調(diào)肝解郁、養(yǎng)血安神、調(diào)和陰陽(yáng)為主,根據(jù)不同辨證分型處以特色的經(jīng)方取得不凡的臨床療效[2]。多名學(xué)者研究結(jié)論相似[3,4]。《血證論》言:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝”。寤寐的調(diào)控是通過(guò)魂游于外和歸于肝的形式進(jìn)行,之所以入睡困難、多夢(mèng)、易醒,是臥而魂不能歸于肝所致?！端貑?wèn)》提出:“肝為將軍之官,謀慮出焉”,也就是說(shuō)思慮和謀劃都與肝密切相關(guān),而現(xiàn)代人的思想壓力比較大,如果思慮過(guò)度或者情志過(guò)極,都會(huì)導(dǎo)致肝的功能失常,致使魂不歸舍不寐自生[5]。

1.2 圍絕經(jīng)期失眠圍絕經(jīng)期是女性的一個(gè)生理過(guò)渡期,在這一過(guò)渡期失眠在臨床上較常見(jiàn),對(duì)女性的生存質(zhì)量和生活滿意度都造成了嚴(yán)重的影響。圍絕經(jīng)期失眠與女性在絕經(jīng)前后的生理特點(diǎn)有關(guān)?！端貑?wèn)·上古天真論》云:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少……故形壞而無(wú)子也”。因此,此病的病機(jī)以腎虛為本,兼見(jiàn)肝郁和脾虛,而本虛又分為腎陰虛和腎陽(yáng)虛,以腎陰虛最為常見(jiàn)。當(dāng)然可適當(dāng)配以安神之品。郭霖霖等[6]臨床善用經(jīng)方辨治圍絕經(jīng)期失眠,心煩失眠屬心腎不交者治以安神定志和滋陰益腎;虛煩失眠者治以寧心安神、柔肝養(yǎng)血;驚惕失眠心陽(yáng)不足者治以溫陽(yáng)固澀、寧心安神;恍惚失眠心肺陰虛者治以安神定魄、潤(rùn)養(yǎng)心肺。國(guó)醫(yī)大師王慶國(guó)教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠的病機(jī)是樞機(jī)不利、氣血不和,同時(shí)伴有臟腑功能的失調(diào),臨證時(shí)需綜合考慮圍絕經(jīng)期的生理特點(diǎn),抓住核心病機(jī),以經(jīng)方化裁治之。他在運(yùn)用經(jīng)方的同時(shí)喜歡配合單藥或?qū)λ幰咱评黻庩?yáng)、安神增效,同時(shí)也重視對(duì)患者情緒的疏導(dǎo)[7]。通過(guò)對(duì)李樂(lè)愚教授中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)挖掘,發(fā)現(xiàn)他認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠以虛證為主,病位在心肝,與脾腎關(guān)系密切?；静C(jī)是肝郁和心脾兩虛。臨證喜用性平味甘的中藥,同時(shí)注意對(duì)胃氣的顧護(hù)。以補(bǔ)虛瀉實(shí)法調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血和陰陽(yáng),最常用的是補(bǔ)虛藥和安神藥。李教授推崇經(jīng)方,常以經(jīng)典方為底方進(jìn)行加減,同時(shí)診療過(guò)程中結(jié)合患者的體質(zhì)、精神、心理等個(gè)體因素[8]。 尉中民教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠是因女子天癸漸枯,肝腎虧虛,虛熱內(nèi)生,致心神不寧,而夜不能寐。病機(jī)關(guān)鍵是心主神的功能紊亂。擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方酸棗仁湯加味治療圍絕經(jīng)期失眠[9]。

1.3 腫瘤相關(guān)性失眠腫瘤相關(guān)性失眠又稱為癌因性失眠或腫瘤相關(guān)性睡眠障礙等,其發(fā)生率僅次于腫瘤相關(guān)性疲乏。腫瘤相關(guān)性失眠常與精神疾病并發(fā),嚴(yán)重影響患者的身心健康。長(zhǎng)期腫瘤相關(guān)性失眠會(huì)導(dǎo)致患者焦慮抑郁或煩躁易怒,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療效果和預(yù)后。田建輝運(yùn)用調(diào)神治癌法治療腫瘤相關(guān)性失眠,傳承國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘教授“扶正治癌,形神并調(diào)”的腫瘤治療理念,創(chuàng)新“調(diào)神治癌”方法體系,臨床治療腫瘤相關(guān)性失眠頗有成效。其臨證以扶正治癌、安寐調(diào)神為核心,重視情志治療,形、氣、神并調(diào),辨病與辨證相結(jié)合,靈活運(yùn)用中西藥治療腫瘤相關(guān)性失眠,療效顯著[10]。蔣士卿教授認(rèn)為,腫瘤相關(guān)性失眠與心肝脾腎四臟有關(guān),臨床治療應(yīng)根據(jù)證型施以疏肝清熱、養(yǎng)血潛陽(yáng)、祛濕和胃、養(yǎng)血安神或補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神[11]。崔德利[12]采用黃連阿膠湯治療食管癌術(shù)后頑固性失眠也取得了滿意的療效。

2 治療失眠的常用經(jīng)方

本文所論經(jīng)方是專指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑,即醫(yī)圣張仲景之方。《金匱心典· 徐序》曰:“惟仲景則獨(dú)祖經(jīng)方,而集其大成,惟此兩書(shū),真所謂經(jīng)方之祖”。經(jīng)方雖然年代久遠(yuǎn),但卻是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的精華,只要辨證準(zhǔn)確,往往有桴鼓之效。

2.1 酸棗仁湯酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》,是治療失眠的代表方。原文第17條:“虛勞虛煩不得眠,酸棗湯主之”?？梢?jiàn)該方是治療“虛勞虛煩不得眠”之要?jiǎng)?/p>

本方所治是肝血不足、陰虛內(nèi)熱之證。宜治以養(yǎng)血安神和清熱除煩。本方由酸棗仁、知母、川芎、茯苓和甘草5味藥組成。方中重用酸棗仁,因其入心肝經(jīng),有養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神之效;茯苓有健脾寧心安神之效;知母可滋陰清熱,且可助酸棗仁以安神除煩;川芎為血中氣藥,可調(diào)暢氣機(jī);甘草和中緩急,調(diào)和諸藥。共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之功?？捎糜谥委熡袕匾闺y眠, 睡后易醒,多夢(mèng),伴心悸盜汗,神疲無(wú)力,頭目眩暈,舌紅少苔,脈弦細(xì)表現(xiàn)的肝陰不足證。劉薛萍等[13]采用阿普唑侖聯(lián)合酸棗仁湯治療肝癌術(shù)后血虛型失眠患者25例,治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后,治療組中醫(yī)血虛證候積分低于對(duì)照組;治療組AIS-8評(píng)分較對(duì)照組下降更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。酸棗仁湯治療失眠療效顯著,安全性高。多名學(xué)者的研究結(jié)果相似[14,15]?，F(xiàn)代研究表明,酸棗仁湯可能是通過(guò)作用于P2X7受體來(lái)上調(diào)CaMKⅡ、PKC mRNA和蛋白表達(dá),并下調(diào)P38MAPK mRNA和蛋白表達(dá)以調(diào)節(jié)睡眠[16]。

2.2 柴胡類方

2.2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條。原文記載:“傷寒八九日,下之,胸滿煩,驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。原方是用來(lái)治療少陽(yáng)病反被誤下、邪熱內(nèi)陷、表里俱病而出現(xiàn)煩驚譫語(yǔ)等癥,方由柴胡、龍骨、牡蠣、茯苓、半夏、黃芩、生姜、人參、大黃等組成。功效和解少陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神、通陽(yáng)瀉熱。王慶國(guó)教授精研仲景學(xué)術(shù),認(rèn)為失眠病機(jī)的根本是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、陽(yáng)不入陰,因樞機(jī)與肝的關(guān)系密切,對(duì)因肝失疏泄、氣機(jī)逆亂成“郁”者,或因肝不藏血、神失所養(yǎng)致“虛”者,均重視運(yùn)用“和”法,和陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi),最終以和心神、治郁為主,兼以治虛,臨床選用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療失眠,效果顯著[17]。張慶祥教授以少陽(yáng)和則陰陽(yáng)和為原則,對(duì)失眠患者予以和解少陽(yáng)之法,同時(shí)以健脾寧心、鎮(zhèn)靜安神、清熱化痰之法為輔。同樣以柴胡加龍骨牡蠣湯為基本方,治療該病取得良好療效[18]。袁育紅[19]以柴胡加龍骨牡蠣湯治療樞機(jī)不和型失眠患者40例。治療后,治療組患者PSQI、SRSS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組患者中醫(yī)癥狀等級(jí)分級(jí)量化積分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此,認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療樞機(jī)不和型不寐,可明顯改善睡眠質(zhì)量,提高生活質(zhì)量和臨床療效。陳思[20]用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合耳穴貼敷治療失眠的研究結(jié)果與之相似。同樣,劉靜等[21]以柴胡加龍骨牡蠣湯配合耳穴壓豆治療圍絕經(jīng)期失眠也取得顯著療效。

2.2.2 柴胡桂枝湯柴胡桂枝湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第 146 條,原文為:“傷寒六七曰,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之”,是張仲景專為太少同病而設(shè)。本方是小柴胡湯和桂枝湯的合方,其中小柴胡湯可疏泄肝膽,調(diào)暢全身氣機(jī)。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),振奮心陽(yáng)。方中柴胡疏泄氣機(jī),可與寒涼之芍藥、黃芩和辛溫之桂枝、生姜等寒熱并調(diào),柴胡、半夏陰陽(yáng)相合,桂枝可引營(yíng)入衛(wèi),芍藥斂衛(wèi)氣而行陰,二者相合調(diào)暢氣血。全方共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi),疏通全身氣機(jī),通陽(yáng)解郁之效,是營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和的基礎(chǔ)方。常用于治療伴有抑郁的失眠,因柴胡桂枝湯所體現(xiàn)的“和”法與郁證性失眠的病機(jī)相吻合。柴胡桂枝湯具有鎮(zhèn)靜作用;趙愛(ài)民[22]采用柴胡桂枝湯合耳穴壓丸治療冠心病支架術(shù)后失眠35例,對(duì)照組采用耳穴壓丸治療,試驗(yàn)組聯(lián)合柴胡桂枝湯治療。2組治療后評(píng)分均較治療前降低,且試驗(yàn)組更低。因此,柴胡桂枝湯和耳穴壓丸治療可提高患者睡眠質(zhì)量。酈麗華等[23]以柴胡桂枝湯聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁伴失眠取得滿意療效。

2.2.3 四逆散四逆散出自《傷寒論》第318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。四逆散是張仲景在《傷寒論》中獨(dú)創(chuàng)的一種調(diào)和肝脾、和解表里的經(jīng)典名方。全方由甘草(炙)、枳實(shí)(破,水漬,炙干)、柴胡、芍藥4味藥組成。方中柴胡疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī);芍藥養(yǎng)血和營(yíng);枳實(shí)行氣導(dǎo)滯;甘草調(diào)和諸藥。四藥合用透郁達(dá)邪,開(kāi)結(jié)決壅,暢達(dá)厥少樞機(jī),現(xiàn)代藥理研究顯示,其具有減少醋酸致小鼠扭體反應(yīng)及增加戊巴比妥鈉閾下劑量小鼠入睡數(shù)的作用,提示四逆散提取物具有鎮(zhèn)靜和催眠作用[24]。吳福有等[25]采用針刺聯(lián)合四逆散治療肝郁脾虛型失眠,褚雪菲等[26,27]采用四逆散合百合地黃湯治療焦慮性失眠等均取得較好療效。

2.2.4 其他柴胡類方其他治療失眠的柴胡類方柴胡溫膽湯、柴胡桂枝干姜湯、小柴胡湯等在臨床中也比較常用,但因篇幅所限,不再一一闡述。

2.3 黃連阿膠湯黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條,原文為:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。本方由黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃組成。原為治療失眠心腎不交證即少陰熱化證而設(shè)。方中黃芩、黃連外而瀉壯火,內(nèi)而堅(jiān)真陰;芍藥、阿膠二味內(nèi)護(hù)真陰,外捍亢陽(yáng);雞子黃為血肉有情之品,是安中焦之圣品。諸藥共奏滋陰清熱、交通心腎之功。秦勇等[28]以安神定志丸合黃連阿膠湯治療圍絕經(jīng)期失眠,楊德玲[29]以黃連阿膠湯加減治療陰虛火旺型絕經(jīng)綜合征失眠,黃博文[30]以黃連阿膠湯治療心腎不交型腦小血管病致失眠等均取得顯著療效。

2.4 其他常用經(jīng)方還有些比較常用經(jīng)方,如百合地黃湯、甘草瀉心湯、烏梅丸等,于此不再贅述。

3 小結(jié)

失眠的證機(jī)復(fù)雜多變,不能看到失眠就一味用安神藥,而應(yīng)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,以取得更好的療效[31,32]。而經(jīng)方是醫(yī)圣張仲景臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的寶貴總結(jié),組方嚴(yán)謹(jǐn),藥專力宏,是先輩醫(yī)者幾千年經(jīng)驗(yàn)的流傳,值得傳承和發(fā)揚(yáng)。希望以上總結(jié)闡述能為同仁的臨床診療提供一點(diǎn)參考。