吳興艷 綜述 王 釗 張 益 審校

(遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,遵義 563000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一種常見的血液回流障礙性疾病,指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使深靜脈腔完全或不完全阻塞,具有起病急、進(jìn)展快、不易發(fā)現(xiàn)等特點。深靜脈血栓亦可隨著血運移位到肺部導(dǎo)致致命性的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。它是僅次于急性冠狀動脈疾病和卒中的第三大心血管疾病死亡原因[1],每年全球約1千萬例靜脈血栓栓塞發(fā)生,每4個人中就有1人死于血栓相關(guān)的疾病[2]。

手術(shù)可使靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險提高22倍(OR=21.7,95%CI:9.4～49.9)[3]。Nazareth等[4]分析64 892例腰椎手術(shù)3個月隨訪資料,1667例(2.6%)發(fā)生靜脈血栓栓塞事件,其中36.5%(608/1667)發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi),而這其中43.3%(263/608)在手術(shù)當(dāng)天發(fā)生,這表明圍手術(shù)期是脊柱手術(shù)靜脈血栓栓塞的高發(fā)時間段。脊柱手術(shù)圍手術(shù)期抗凝治療因為可能導(dǎo)致硬膜外血腫而多存在爭議,目前對抗凝預(yù)防DVT在脊柱手術(shù)中的療效和安全性尚未達(dá)成共識,防治方案多僅取決于臨床醫(yī)生的個人用藥經(jīng)驗[5],加之脊柱手術(shù)的特點,導(dǎo)致術(shù)后DVT發(fā)生率高及難以處理。因此,圍手術(shù)期多學(xué)科聯(lián)合對脊柱手術(shù)后DVT的高危因素進(jìn)行個體化評估,并針對性地采取防治措施十分必要。本文對脊柱手術(shù)后DVT形成的圍手術(shù)期麻醉相關(guān)因素進(jìn)行綜述,以期對高危患者制定個性化圍術(shù)期管理方案,減少脊柱手術(shù)后DVT的發(fā)生。

1 術(shù)前因素

1.1 年齡與性別

DVT的發(fā)生與年齡關(guān)系密切。高齡患者由于常合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病,加之血管彈性減弱、血液黏稠淤滯等因素,DVT患病風(fēng)險增加[6]。Senders等[7]回顧450萬例脊柱融合手術(shù),術(shù)后肺栓塞發(fā)生率0.2%(9530/4 505 556),年齡每增加1歲,術(shù)后肺栓塞發(fā)生率增加1.03倍(OR=1.03,95%CI:1.03～1.04)。女性20～40歲由于雌激素暴露的影響較男性更容易發(fā)生DVT,而在其他年齡段男性則有更高的發(fā)生風(fēng)險[8]。

1.2 體重指數(shù)(BMI)

肥胖一直被認(rèn)為是發(fā)生DVT的高危因素,且DVT發(fā)生率與體重指數(shù)呈正相關(guān)[9]。Yuan等[10]的孟德爾隨機化分析顯示,腹型肥胖相較于全身型肥胖與DVT有著更強的相關(guān)性,比起B(yǎng)MI(估計人群歸因危險度12.4%,95%CI:8.4%～16.5%),腰圍(估計人群歸因危險度23.7%,95%CI:18.1%～29.4%)與DVT存在更強的因果關(guān)系。另外,肥胖與DVT之間的相互影響還存在基因?qū)用娴睦奂有?yīng)[11]。DVT與身高也有密切關(guān)系,身高越高,發(fā)生DVT的風(fēng)險也就越高。Horvei等[12]的研究顯示,身高≥178 cm的受試者VTE患病風(fēng)險較身高≤165 cm的受試者高出2倍(HR=2.08,95%CI:1.24～3.52),這可能與擁有更大的靜脈表面積、更多的靜脈瓣有關(guān)。在對這類患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理時,應(yīng)更加警惕圍手術(shù)期DVT的發(fā)生,術(shù)前訪視提前評估顯得尤為重要。

1.3 合并惡性腫瘤

惡性腫瘤與DVT一直被認(rèn)為是相伴而行密不可分的。惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險是非惡性腫瘤患者的8.5倍(HR=8.5,95%CI:8.2～8.8)[13]。靜脈血栓栓塞也被認(rèn)為是惡性腫瘤患者的第二大死亡原因[14]。在進(jìn)行腫瘤患者手術(shù)管理時,圍術(shù)期DVT并發(fā)癥應(yīng)被格外關(guān)注。

1.4 炎癥反應(yīng)

越來越多的證據(jù)表明血栓和炎癥反應(yīng)之間存在著復(fù)雜的相互作用,炎癥反應(yīng)能通過激活凝血級聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)免疫系統(tǒng)介導(dǎo)免疫血栓形成,導(dǎo)致微血管和大血管血栓形成[15]。其中嗜中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板、蛋白激酶C、組織因子(tissue factor,TF)和血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)等均參與其中,它們促進(jìn)了血栓的形成,增加DVT發(fā)生率[16,17]。幾項抗凝藥物試驗[18,19]結(jié)果顯示,抗凝藥物的潛在抗炎作用可能影響斑塊的形成進(jìn)展。這些結(jié)果從另一方面也間接證明血栓形成與炎癥反應(yīng)之間有著密切的關(guān)聯(lián)。因此,在行擇期脊柱手術(shù)時,可在術(shù)前降低炎癥反應(yīng),術(shù)中針對高危人群進(jìn)行抗炎處理,術(shù)后預(yù)防性使用抗生素,最大程度減少炎癥反應(yīng)所帶來的促血栓風(fēng)險。

2 術(shù)中因素

2.1 手術(shù)方式

手術(shù)可增加患者發(fā)生DVT的風(fēng)險,高達(dá)50%的病人骨科大手術(shù)后可并發(fā)DVT[20],這可能與骨科手術(shù)術(shù)前常伴有創(chuàng)傷、手術(shù)時間長、切口大、術(shù)后長時間制動等因素有關(guān)。脊柱手術(shù)大多數(shù)采用后入路法,少部分為前入路法。后入路的體位多為俯臥位,俯臥位會引起腹內(nèi)壓增加,壓迫髂骨表面血管、腹腔及盆腔靜脈、下肢血管,使下肢靜脈回流不暢、血液淤滯,從而導(dǎo)致DVT的發(fā)生率增高[21]。部分脊柱手術(shù)需采取分期手術(shù)及非擇期手術(shù),而Sebastian等[22]分析5405例頸椎間盤切除、椎板切除、椎體切除、椎板成形或融合術(shù),85例(1.57%)術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)DVT(55例)、肺栓塞(51例),多變量分析表明,分期手術(shù)(OR=35.7,95%CI:2.7～472,P=0.007)和非擇期手術(shù)(OR=6.29,95%CI:2.51～15.8,P<0.001)均可大大增加頸椎手術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率。故在面對此類高危手術(shù)時更應(yīng)提高對圍手術(shù)期DVT的關(guān)注。

2.2 麻醉方法

絕大多數(shù)脊柱手術(shù)采用氣管插管全身麻醉。不同麻醉方法對術(shù)后DVT發(fā)生的影響程度不同,先前的研究一致認(rèn)為氣管插管全身麻醉術(shù)后DVT的發(fā)生率明顯高于其他麻醉方法,如Reinisch等[23]對9937例不同麻醉方法面部提升手術(shù)的研究中,43.5%采用全身麻醉,發(fā)生35例(0.35%)DVT,14例(0.14%)肺栓塞,其中83.7%的DVT/肺栓塞事件發(fā)生在全身麻醉中。這可能與以下因素有關(guān):①全身麻醉對循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制,加之肌松藥物的使用造成肌肉松弛,引起全身血管擴張,造成靜脈回流減少、靜脈相對血容量增加、靜脈淤滯,從而導(dǎo)致DVT的發(fā)生[24];②椎管內(nèi)麻醉相較于全身麻醉對凝血功能和認(rèn)知功能影響較小,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,鎮(zhèn)痛時間持久[25];③椎管內(nèi)麻醉下的下肢靜脈和動脈血流量均高于全身麻醉,這種血流量增加的情況會持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天,導(dǎo)致靜脈排空速率增加,血液淤滯減少,從而減少圍手術(shù)期DVT的發(fā)生[26]。因此,越來越多的學(xué)者推薦在脊柱手術(shù)中使用區(qū)域阻滯及椎管內(nèi)麻醉[27,28],以獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,提高患者滿意度,減少DVT的發(fā)生。

2.3 麻醉藥物

目前已經(jīng)有多種麻醉藥物被證實能影響DVT的產(chǎn)生。

大量實驗研究表明羅哌卡因、普魯卡因等局麻藥物可減輕高凝狀態(tài)。如Porter等[29]的研究顯示,與全血、50%血液/鹽水混合物、0.01 mg/ml和0.001 mg/ml羅哌卡因相比,較高濃度羅哌卡因(3.75 mg/ml和1.88 mg/ml)可對血小板聚集產(chǎn)生顯著的抑制作用(P=0.007)。Kodali等[30]的研究顯示,普魯卡因抑制凝血功能呈劑量依賴性,與生理鹽水對照組相比,當(dāng)普魯卡因劑量達(dá)到7.8 mM時差異有顯著性(P<0.05)。局麻藥物抑制血小板聚集,促進(jìn)纖維蛋白溶解,抑制凝血,改變血流動力學(xué),減輕術(shù)后高凝狀態(tài),從而發(fā)揮降低血栓事件的作用。

全麻藥物丙泊酚對血栓的影響目前仍存在爭議,有研究認(rèn)為其能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮等炎性介質(zhì)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[31],刺激靜脈內(nèi)膜導(dǎo)致激肽級聯(lián)反應(yīng)釋放激肽原等介質(zhì)[32],從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致血栓形成。Wojewodzka-Zelezniakowicz等[33]的動物實驗顯示丙泊酚的抗纖溶和促氧化作用并不影響血栓形成過程。丙泊酚對血栓形成的作用及其機制可能還需要更多的研究探討。

阿片類藥物在圍手術(shù)期扮演著重要的鎮(zhèn)痛角色。Chung等[34]的研究表明,術(shù)中阿片類藥物使用劑量與術(shù)后DVT發(fā)生率呈劑量依賴性,與<54嗎啡毫克當(dāng)量(morphine milligram equivalent,MME)相比,>172 MME與DVT增加有關(guān)(調(diào)整比值比aOR=1.34,95%CI:1.30～1.38)。Cozowicz等[35]觀察到,與術(shù)中小劑量阿片類藥物使用相比,大劑量阿片類藥物的使用可造成術(shù)后DVT發(fā)生率增加高達(dá)50%(OR=1.53,95%CI:1.39～1.69),且在脊柱手術(shù)中阿片類藥物的使用量普遍大于其他骨科手術(shù)。

越來越多的臨床前研究表明,吸入麻醉藥對血栓形成有強大的預(yù)防作用,動物實驗[36,37]顯示七氟烷、地氟烷能參與調(diào)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血誘導(dǎo)的微血管血栓形成,對微血栓形成起保護作用。

麻醉醫(yī)生在面臨DVT高風(fēng)險患者的圍手術(shù)期管理時,應(yīng)根據(jù)手術(shù)及患者自身情況權(quán)衡利弊,綜合考慮,選擇最佳的麻醉用藥方案。

2.4 術(shù)中輸血與補液

圍手術(shù)期出血及輸血過多一直被認(rèn)為與術(shù)后DVT的發(fā)生有關(guān)。Goel等[38]對北美75萬例手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,其中6.3%(47 410/750 937)的病例至少進(jìn)行了一次圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生靜脈血栓栓塞6309例(0.8%)[DVT 4336例(0.6%),肺栓塞2514例(0.3%),其中541例(0.1%)同時發(fā)生DVT和肺栓塞],圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注與靜脈血栓栓塞(aOR=2.1,95%CI:2.0～2.3)、DVT(aOR=2.2,95%CI:2.1～2.4)和肺栓塞(aOR=1.9,95%CI:1.7～2.1)發(fā)生率較高有關(guān),且隨著紅細(xì)胞輸注量的增加,靜脈血栓栓塞發(fā)生率增加,有顯著的劑量反應(yīng)關(guān)系。這可能與紅細(xì)胞參與生理性止血和病理性血栓形成有關(guān)[39,40],另外,輸血過程還可引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)[41]。脊柱手術(shù)患者術(shù)前均禁飲禁食,加之手術(shù)時間長、接臺等因素,導(dǎo)致體液大量丟失,血液濃縮,圍手術(shù)期DVT發(fā)生風(fēng)險增加。嚴(yán)格把控圍手術(shù)期輸血管理原則,把握最佳輸血指征,科學(xué)掌控禁飲禁食時間及合理補液,在圍手術(shù)期預(yù)防DVT管理中至關(guān)重要?？勺们榭紤]使用晶體及代血漿替代輸血,避免過多輸入庫存血。

2.5 麻醉、手術(shù)時間長

麻醉、手術(shù)時間長是導(dǎo)致術(shù)后DVT發(fā)生率增高的獨立因素[42]。這可能與以下原因有關(guān):①長時間的外科操作與創(chuàng)面暴露導(dǎo)致機體產(chǎn)生大量炎癥反應(yīng)因子;②長時間全身麻醉下機體處于深度鎮(zhèn)靜低代謝低體溫狀態(tài)[43],循環(huán)系統(tǒng)受到抑制,血流速度減慢,血液淤滯,微循環(huán)障礙,凝血功能紊亂;③長時間傷口暴露及手術(shù)導(dǎo)致體液丟失增加,血液濃縮。盡可能縮短手術(shù)麻醉時間,盡早麻醉蘇醒,是高危DVT患者圍手術(shù)期管理重點。

3 術(shù)后因素——術(shù)后鎮(zhèn)痛

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是完善的圍手術(shù)期管理中必不可少的環(huán)節(jié),多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)今優(yōu)化鎮(zhèn)痛的重要組成。曲馬多是經(jīng)典的中等強度中樞性鎮(zhèn)痛藥,已在臨床廣泛應(yīng)用,最近觀察到其具有顯著的抗炎抗凝作用[44],這可能與曲馬多能同時抑制血清素5-羥色胺以及去甲腎上腺素再攝取,從而破壞血小板的聚集功能有關(guān)[45]。故在DVT高危人群術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇時,可酌情考慮使用曲馬多進(jìn)行疼痛管理。

非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)可抑制環(huán)氧合酶介導(dǎo)的前列腺素生成,從而發(fā)揮抗炎和止痛的效果,包括雙氯芬酸、塞來昔布、布洛芬、美洛昔康等已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,但大量報道顯示其會增加血栓發(fā)生的風(fēng)險[46,47]。Ungprasert等[48]的meta分析包含6項研究21 401例靜脈血栓栓塞病例,與未使用NSAID的對照組相比,使用NSAID組靜脈血栓栓塞風(fēng)險明顯升高(RR=1.80,95%CI:1.28～2.52)。在DVT高危人群術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的選擇上應(yīng)謹(jǐn)慎評估風(fēng)險與獲益。

4 小結(jié)

DVT是影響患者術(shù)后康復(fù)、延長住院時間、加重醫(yī)療資源和患者自身負(fù)擔(dān)及導(dǎo)致術(shù)后死亡率、致殘率上升的重要原因。脊柱手術(shù)圍手術(shù)期麻醉管理與術(shù)后DVT的發(fā)生有著密切的聯(lián)系,麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期DVT的預(yù)防中扮演著重要角色。對于高齡、肥胖尤其是腹型肥胖、身高過高、合并惡性腫瘤、術(shù)前合并感染、預(yù)計手術(shù)時間長、預(yù)計術(shù)中出血量大、分期手術(shù)、非擇期手術(shù)等高危DVT患者的圍手術(shù)期管理,應(yīng)盡可能減少阿片類藥物使用量,控制圍手術(shù)期感染,選擇局部/靜脈麻醉,合理把控圍手術(shù)期輸血原則,酌情使用代血漿,縮短手術(shù)麻醉時間,優(yōu)化圍術(shù)期液體管理,制定良好的術(shù)后疼痛管理方案,多項措施共同干預(yù),以最大程度地減少圍手術(shù)期DVT的發(fā)生。建立完善的圍手術(shù)期DVT預(yù)警系統(tǒng)以及多學(xué)科聯(lián)合個體化預(yù)測診療方案,對高危人群進(jìn)行提前識別并制定個體化圍手術(shù)期管理方案,是防治脊柱手術(shù)圍手術(shù)期相關(guān)DVT的關(guān)鍵。